Anda di halaman 1dari 1

Lampiran 4.

Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI MEDAN


Jalan Willem Iskandar Psr. V – Kotak Pos No. 1589 – Medan 20221
Telepon (061) 6625971, Fax. (061) 6614002
www. Unimed.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Muhammad Agung Kurniadi
NIM : 5162121001
Program Studi : Pendidikan Teknik Mesin
Fakultas : Teknik

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-KC saya dengan judul Tong Sampah Pemisah
Otomatis diusulkan untuk tahun anggaran 2017 bersifat orisional dan belum pernah dibiayai
oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan
seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar–benarnya.

Medan, 24 Mei 2017


Mengetahui, Yang menyatakan,
Wakil Dekan III Bidang Kemahasiswaan

Materai 6000

Dr. Ir. Nathanael Sitanggang, M.Pd. IPM Muhammad Agung Kurniadi


NIP. 1958 0816 198403 1 001 NIM. 5163121010