KEPUTUSAN DIREKTUR

NOMOR :

TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT JIWA KALAWA ATEI
PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

DIREKTUR RUMAH SAKIT JIWA KALAWA ATEI

PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan di

Rumah Sakit Jiwa Kalawa Atei, maka diperlukan
penyelenggaraan pelayanan yang bermutu tinggi.
b. bahwa agar pelayanan Rumah Sakit Jiwa Kalawa Atei
dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya Peraturan
Direktur tentang Kebijakan Pelayanan Pasien Rumah
Sakit Jiwa Kalawa Atei sebagai landasan bagi
penyelenggaraan seluruh pelayanan di Rumah Sakit Jiwa
Kalawa Atei
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur
Rumah Sakit Jiwa Kalawa Atei Provinsi Kalimantan
Tengah.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun
2004 tentang Praktek kedokteran
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun
2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun
2009 tentang Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438 tahun 2010

1
 tentang Standar Pelayanan kedokteran
5. Peraturan menteri Kesehatan Nomor 290 tahun 2010
tentang persetujuan Tindakan Kedokteran
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 tahun 2010
tentang Rekam Medis
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 169 tahun 2011
tentang Keselamatan pasien Rumah sakit
8. Peraturan Pemerintah nomor 7 tahun 2011 tentang
pelayanan darah.
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 812/MENKES/PER/VII/2010 tentang
Penyelengaraan Pelayanan Dialisis Pada Fasilitas
Pelayanan Kesehatan.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT JIWA
KALAWA ATEI TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN
PASIEN DI SAKIT JIWA KALAWA ATEI.
KEDUA : Kebijakan pelayanan Rumah Sakit Jiwa Kalawa Atei
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan ini.
KETIGA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan
Rumah Sakit Jiwa Kalawa Atei dilaksanakan
oleh……………
KEEMPAT : Isi dari diktum kesatu sampai dengan keempat terlampir
dalam lampiran keputusan ini

2
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Bukit Rawi

Pada Tanggal : 2018

Direktur Rumah Sakit

Jiwa Kalawa Atei

Dr. Suyuti Syamsul, MPPM

NIP. 19680807 200003 1 006

3
 Lampiran Keputusan Direktur Nomor :…………..Tentang Kebijakan Pelayanan Yang
Seragam di Rumah Sakit Jiwa Kalawa Atei

KEBIJAKAN PELAYANAN YANG SERAGAM

DI RUMAH SAKIT JIWA KALAWA ATEI

1. Pemberian Pelayanan untuk Semua Pasien

 Rumah Sakit Jiwa kalawa Atei menetapkan regulasi bagi pimpinan unit
pelayanan untuk bekerja sama memberikan proses asuhan seragam dan
mengacu pada peraturan perundang-undangan yang berlaku. (PAP 1)
 Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan yang terefleksi sebagai berikut:
- Akses untuk asuhan dan pengobatan yang memadai dan diberikan oleh
PPA yang kompeten tidak bergantung pada hari setiap minggu atau
waktunya setiap hari;
- Penggunaan alokasi sumber daya yang sama, antara lain staf klinis dan
pemeriksaan diagnostik untuk memenuhi kebutuhan pasien pada populasi
yang sama;
- Pemberian asuhan medis dan asuhan keperawatan yang diberikan kepada
pasien yang sama menerima asuhan medis dan asuhan keperawatan yang
setara di seluruh rumah sakit;
- Penerapan serta penggunaan regulasi dan form dalam bidang klinis antara
lain metode asesmen IAR (Informasi, Analisis, Rencana), form asesmen
awal- asesmen ulang, panduan praktik klinis (PPK), alur klinis terintegrasi/
Integrated clinical pathway, pedoman manajemen nyeri, dan regulasi untuk
berbagai tindakan antara lain water sealed drainage,pemberian transfusi
darah, biopsi ginjal, fungsi lumbal, dsb. (PAP 1)
 Ada regulasi yang mengatur pelayanan dan asuhan terintegrasi di dan
antarberbagai unit pelayanan. (PAP 2)

4
 Rencana asuhan dan pemberian asuhan di integrasikan dan dikoordinasikan di
dan antarberbagai unit pelayanan. (PAP 2)
 Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau diskusi lain tentang kerjasama
didokumentasikan dalam CPPT. (PAP 2)
 Ada regulasi asuhan setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA lainnya dalam waktu 24 jam
sesudah pasien masuk rawat inap. (PAP 2.1)
 Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan dicatat oleh PPA yang
memberikan asuhan di rekam medis pasien. (PAP 2.1)
 Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat dengan sasaran berdasar atas data
asesmen awal dan kebutuhan pasien. (PAP 2.1)
 Rencana asuhan dievaluasi secara berkala sesuai dengan kondisi pasien,
dimutakhirkan, atau direvisi oleh tim PPA berdasar atas asesmen ulang. (PAP
2.1)
 Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada CPPT
oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP. (PAP
2.1)
 Rumah sakit menyiapakan regulasi tatacara pemberian instruksi. (PAP 2.2)
 Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang kompeten dan berwenang. (PAP
2.2)
 Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium dan diagnostic imajing harus
disertai indikasi klinis apabila meminta hasilnya berupa interpretasi. (PAP
2.2)
 Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di dalam berkas rekam medik
pasien. (PAP 2.2)
 Ada regulasi tentang tindakan klinis dan diagnostic serta pencatatannya di
rekam medis. (PAP 2.3)

5
  Staf yang meminta beserta apa alas an dilakukan tindakan dicatat di rekam
medis pasien. (PAP 2.3)
 Hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien. (PAP 2.3)
 Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan diagnostik invasif/ beresiko
harus dilakukan asesmen serta pencatatannya dalam rekam medis. (PAP 2.3)
 Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan.
(PAP 2.4)
 Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang hasil dan pengobatan yang
tidak diharapkan. (PAP 2.4)

2. Pelayanan Pasien Resiko Tinggi dan Penyediaan Pelayanan Resiko Tinggi

 Ada regulasi proses identifikasi pasien resiko tinggi dan pelayanan resiko
tinggi sesuai dengan populasi pasiennya serta penetapan resiko tambahan
yang mungkin berpengaruh pada pasien resiko tinggi dan pelayanan resiko
tinggi. (PAP 3)
 Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada pasien resiko tinggi dan
pelayanan resiko tinggi. (PAP 3)
 Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien resiko tinggi dan
pelayanan resiko tinggi. (PAP 3)
 Ada bukti pengembangan pelayanan resiko tinggi dimasukan ke dalam
program peningkatan mutu rumah sakit. (PAP 3)

3. Deteksi (Mengenali) Perubahan Kondisi Pasien

 Adanya regulasi pelaksanaan Early warning system (EWS). (PAP 3.1)
 Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan Early warning system (EWS). (PAP
3.1)
 Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan Early warning system (EWS).
(PAP 3.1)

6
  Tersedia pencatatan hasil Early warning system (EWS). (PAP 3.1)

4. Pelayanan Resusitasi
 Adanya regulasi pelayanan resusitasi yang tersedia dan diberikan selama 24
jam setiap hari di seluruh area rumah sakit, serta peralatan medis untuk
resusitasi dan obat untuk bantuan hidup dasar terstandar sesuai dengan
kebutuhan populasi pasien. (PAP 3.2)
 Di seluruh area rumah sakit bantuan hidup dasar diberikan segera saat dikenali
henti jantung dan paru dan tindak lanjut diberikan kurang dari 5 menit. (PAP
3.2)
 Staf diberikan pelatihan pelayanan resusitasi. (PAP 3.2)

5. Pelayanan Pasien Restrain

 Ada regulasi pelayanan penggunaan alat penghalang. (PAP 3.7)
 Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint)
sesuai dengan regulasi. (PAP 3.7)
 Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara berkala. (PAP 3.7)

6. Pelayanan Pasien Populasi Khusus

 Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien yang lemah, lanjut usia, anak,
dan yang dengan ketergantungan bantuan, serta populasi yang beresiko disiksa
dan resiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan resiko bunuh diri. (PAP 3.8)
 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang lemah dan lanjut usia yang tidak
mandiri menerima asuhan sesuai dengan regulasi. (PAP 3.8)
 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan
sesuai dengan regulasi. (PAP 3.8)

7
  Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap populasi pasien dengan resiko
kekerasan dan resiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan resiko bunuh diri
sesuai dengan regulasi. (PAP 3.8)

7. Penyediaan Makanan
 Rumah sakit menetapkan regulasi yang berkaitan dengan pelayanan gizi.
(PAP 4)
 Rumah sakit menyediakan makanan sesuai dengan kebutuhan pasien. (PAP 4)
 Ada bukti proses pemesanan makanan pasien sesuai dengan status gizi dan
kebutuhan pasien serta dicatat di dalam rekam medis. (PAP 4)
 Makanan disiapkan dan disimpan dengan mengurangi resiko kontaminasi dan
pembusukan. (PAP 4)
 Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan kebutuhan. (PAP
4)
 Jika keluarga membawa makanan bagi pasien, maka diberi edukasi tentang
pembatasan diet pasien dan resiko kontaminasi serta pembusukan sesuai
dengan regulasi. (PAP 4)
 Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain disimpan secara benar untuk
mencegah kontaminasi. (PAP 4)

8. Terapi Gizi Terintegrasi

 Rumah sakit menerapkan regulasi untuk terapi gizi terintegrasi. (PAP 5)
 Ada bukti pemberian terapi terintegrasi pada pasien resiko nutrisi. (PAP 5)
 Asuhan gizi terintegrasi mencangkup rencana, pemberian, dan monitor terapi
gizi. (PAP 5)
 Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di rekam medis pasien. (PAP 5)

8
9. Pengelolaan Nyeri
 Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri.
(PAP 6)
 Pasien nyeri menerima pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan
kebutuhan. (PAP 6)
 Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang pelayanan untuk mengatasi
nyeri sesuai dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien, dan
keluarga. (PAP 6)
 Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang kemungkinan timbulnya nyeri
akibat tindakan yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan pilihan yang
tersedia untuk mengatasi nyeri. (PAP 6)
 Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan mengatasi nyeri untuk staf.
(PAP 6)