KASUS 3 : PJK-DM

A. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Tn. S

Ruang : Pav. jantung

Umur : 68 tahun

Tanggal MRS : 6 Mei 2013

Tanggal KRS : -

Diagnosa : PJK, DM

B. SUBYEKTIF (Saat MRS)

1. Keluhan Utama : Sesak nafas mulai kemarin, dada terasa tidak enak tembus punggung
2. Keluhan Tambahan : -
3. Riwayat penyakit dahulu : PJK, DM, HT
4. Riwayat Pengobatan
- maintate
- aspilet
- simvastatin
- nitrokaf
- lodem
- eclid
- neurodex

5. Riwayat Keluarga/ Sosial : -

6. Alergi Obat : -

OBYEKTIF
1. Tanda Vital

TANGGAL
TANDA VITAL
6-May-13 7-May-13 8-May-13
Tekanan darah 147/90 120/80 140/90
(mmHg)
Suhu tubuh Co 36,4 36,5 36
Denyut nadi 92 81 84
(/menit)
Respiratori rate 30 20 24
(/menit)

2. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

TANGGAL
NILAI
PARAMETER
NORMAL 6-May-13 7-May-13 8-May-13
 TG 50-200 118

LDL 65-175 144

GDP 76-110 43

Gula darah 2 85-125 36

jam pp
SGOT 0-37 98

SGPT 0-40 161

Na 132

K 4,13

Cl 105,3

WBC 14,1

MCHC 29,2

C. TERAPI PASIEN
NAMA OBAT TANGGAL
6-May-13 7-May-13 8-May-13
Inj Lasix 1-0-0 1-0-0 1-0-0
Cedocard 0,5 mg/jam v v PO 3x1
Spironolacton 25 mg 1-0-0 1-0-0 1-0-0
Aspilet 0-1-0 0-1-0 0-1-0
Inj Ranitidine 1-0-1 1-0-1 1-0-1
Lodem 1-0-0 1-0-0 1-0-0
Eclid 3x1 3x1 3x1
Ceftriaxon inj 2x1 gr 2x1 gr 2x1 gr
Tyarid 3x1 3x1 3x1

DAFTAR PERTANYAAN :
1. Analisa kasus di atas berdasarkan metode SOAP, PAM atau FARM
2. Terangkan alogaritma terapi PJK beserta komplikasinya dan dosis terapi!
3. Keluarga pasien bertanya kepada anda mengenai penyakit yang dialami dan obat-obatan yang
digunakan. Berikan Pelayanan Informasi Obat kepada pasien tersebut
4. Terangkan patofisiologi PJK dengan riwayat penyakit terdahulu diabetes dan hipertensi!
5. Terangkan penggunaan Lasix dan Spironolacton secara bersamaan pada kasus tersebut!
 FORM DATA BASE PASIEN
UNTUK ANALISIS PENGGUNAAN OBAT

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S No Rek Medik : -
Tempat/tgl.lahir :- Dokter yang merawat :-
Umur : 68 tahun
Alamat :-
Ras :-
Pekerjaan :-
Sosial :-

RIWAYAT MASUK RS
Tanggal MRS : 6 Mei 2013
RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU
PJK, DM, HT

RIWAYAT SOSIAL : -
RIWAYAT ALERGI : -
KELUHAN/TANDA UMUM

Tanggal Subyektif Obyektif

Sesak nafas mulai - TD: 147/90 mmHg
kemarin, dada terasa - Suhu Tubuh: 36,40C
tidak enak tembus - Denyut nadi: 92/menit
punggung - Respiration Rate: 30/menit
- Na: 132 mEq/L
- K: 4,13 mEq/L
6 Mei 2013 - Cl : 105,3 mEq/L
- WBC: 14,1 (103/L)
- MCHC: 29,2 gr/dL

- TD: 120/80 mmHg

- Suhu Tubuh: 36,50C
7 Mei 2013
- Denyut nadi: 81/menit
- Respiration Rate: 20/menit
8 Mei 2013
- TD: 140/90 mmHg
- Suhu Tubuh: 360C
- Denyut nadi: 84/menit
- Respiration Rate: 24/menit
- Trigliserida: 118 mg/dL
- LDL: 144 mg/dL
- GDP: 43 mg/dL
- Glukosa 2 jam PP: 36
- SGOT: 98 u/L
- SGPT: 161 u/L
 DATA LABORATORIUM

Hasil laboratorium
Parameter Nilai normal Keterangan
6/5/13 7/5/13 8/5/13
Tekanan darah <120/<80 147/90 120/80 140/90 Tidak normal
Suhu Tubuh 36,5 ° C 36,4 36,5 36 Normal
Denyut nadi 60-100 bpm 92 81 84 Normal
Respiratori Rate (/menit) 12-20 kali / menit 30 20 24
TG 50 – 200 mg/dL - - 118 Normal
LDL 65 – 175 mg/dL - - 144 Normal
GDP 76 – 110 mg/dL - - 43 Tidak normal
Gula darah 2 jam pp 85 – 125 mg/dL - - 36 Tidak normal
SGOT 0 – 37 U/L - - 98 Tidak normal
SGPT 0 – 40 U/L - - 161 Tidak normal
Na 135 - 145 mEq/L 132 Tidak normal
K 3,6 – 4,8 mEq/L 4,13 Normal
Cl 97 - 106 mEq/L 105,3 Normal
WBC 3,2 – 10,0 x 10 /L
9
14,1 Tidak normal
MCHC 32 – 36 g/dL 29,2 Tidak normal
RIWAYAT PENYAKIT DAN PENGOBATAN
1. PJK
a. Maintate
b. Aspilet
c. Simvastatin
2. Diabtes melitus
a. Nitrokaf
b. Lodem
3. Hipertensi
a. Eclid
b. Neurodex
 OBAT YANG DIGUNAKAN SAAT INI
Nama Rute
No Indikasi Dosis Interaksi ESO Outcome
Obat pemberian obat
1. Inj lasix Edema, hipertensi 1 x sehari pada Injeksi peningkatan ototoksisitas. Gangguan sal. Cerna, reaksi Menurunkan
(Furosemid ringan hingga pagi hari Aminoglikosida, sefaloridin : hipersensitifitas, reaksi tekanan darah
) sedang peningkatan nefrotoksisitas. saluran saraf pusat, reaksi
Edema, 20-40 mg Penghambat ACE: penurunan TD hematologi, reaksi
IV/IM dosis secara tajam. dermatologi, dan
tunggal. Potensiasi efek dg salisilat, hiperurisemia
teofilin,litium, relaksan otot.
2.. Spironolact Hipertensi 1 x 1 pagi hari PO Resiko hiperkalemia meningkat Diare, mual, ginekomastia, Menurunkan
on 25 mg esensial & dg ACE inhibitor, sakit kepala, pusing tekanan darah
keadaan edema Edema 25-100 Meningkatkan efek obat
mg/hari; antihipertensi lain.
hipertensi primer: Dapat pula berinteraksi dengan
50-100 mg/hari AINS, alkohol, kortikosteroid.
3. Cedocard Angina pectoris, 3 x sehari PO Meningkatkan efek hipotensi dg Sakit kepala Nyeri dada dan
(ISDN) ggn angina stlh antihipertensi, sildenafril, sesak nafas hilang
infark jantung, Angina pectoris: 1 tadalafil, vardenafil
pencegahan tab 5 mg
angina pektoris sublingual,
pada Mencegah
peny.koroner kambuh sehari 3-
menahun 4x 1-2 tab 5 mg.
4. Aspilet anti platelet 1 x sehari 1 tab 80 PO Alkohol, antikoagulan, Ulkus peptikum, gangguan Pengobatan &
mg probenesid, sulfonylurea . GI, peningkatan waktu pencegahan
Furosemide, meningkatkan kadar perdarahan, pusing. angina pectoris
aspirin dalam darah Nyeri dada, dan
sesak nafas
5. Inj. Tukak lambung 2x1 amp Injeksi Dengan warfarin dapat Perubahan reversible pada Gangguan saluran
Ranitidin dan duodenum memperpendek atau fungsi hati, reaksi cerna berkurang
akut, refluks 50 mg setiap 6-8 memperpanjang waktu hipersensitifitas, sakit
esofagitis, jam intermitten protrombin. kepala.
keadaan IM atau IV Diazepam, lignokain, fenitoin,
hipersekresi propanolol, teofilin
6. Lodem DM tipe 2 15 mg sehari, PO Efek hipoglikemik ditingkatkan Gangguan saluran cerna, Menurunkan
(Glikuidon sebelum makan oleh alkohol, salisilat, sakit kepala, reaksi kadar gula darah
) pagi sulfonamide, fenilbutazon, hipoglikemik, reaksi alergi
Dosis lazim : 45- tuberkulostatik, kloramfenikol, pada kulit, perubahan pada
60 mg diberikan tetrasiklin, derivate kumarin, system hemopoeietik.
2-3 dosis terbagi siklofospalit, MAOI, β-bloker.

7. Eclid Terapi tambahan 3 x sehari 1 tab PO Cholestyramine, adsorben usus & Gangguan pencernaan Menurunkan
(Acarbose) utk diet penderita enzim-enzim perncernaan seperti kembung, diare, kadar gula darah
DM Awal : 50 mg, nyeri saluran cerna
kemudian
ditingkatkan 100-
200 mg sehari 3x
8. Ceftriaxon Antibiotik Injeksi IM, bolus Injeksi Dengan furosemid dapat Gangguan GI, rekasi Infeksi bakteri
e inj IV atau infuse. mengakibatkan peningkatan hipersensitifitas, gram positif dan
1 g/hari dosis nefrotoksisitas superinfeksi, leucopenia gram negative
tunggal sementara, eosinofilia,
neutropenia, trombositosis.
Peningkatan sementara
SGOT/SGPT, BUN.
9. Tyarid Gangguan ritme 3 x sehari PO Antiaritmia kelas I, beta-bloker, Mikrodeposit kornea, Ritme jantung
(Amiodaro atrium, aritmia anastesi umum, diltiazem dan hipertiroidisme, menjadi normal
ne) ventrikuler Dosis awal: sehari verapamil, fenoksedil, lidoflasin, pneumopati interstisial
3x 1 tab selama 1 prenilamin, vinkamin, laksatif, difus reversibel
minggu, hipokalemik.
kemudian Meningkatkan efek antikoagulan
dikurangi menjadi kumarin.
sehari 2x 1 tab Meningkatkan kadar serum dari
selama 1 minggu digoksin, kuinidin, prokainamid,
fenitoin, flekainid, siklosporin.
ASSESMENT

No Problem Medik Subyektif Obyektif Terapi DRP

1. PJK Nyeri dada tembus - SGOT: 98 µ/L 1. Cedocard 1. Terapi sudah tepat
punggung - SGPT: 161 µ/L 2. Aspilet 2. Terapi tidak tepat
Sesak nafas - Respiratory rate : 3. Tyarid 3. Terapi tanpa
4. Injeksi Lasix indikasi
24/menit
5. Spirinolactone 4. Terapi sudah tepat
- TD : 140/90 mmHg 5. Terapi sudah tepat
- Na : 132 mEq/L
- K : 4,13 mEq
2. DM - - GDP : 43 mg/dL 1. Lodem Efek samping obat
- Guladarah 2 jam PP : 2. Eclid
36 mg/dL

3. Infeksi bakteri - - WBC : 14,1 (103/L) 1. Inj. Ceftriakson Efek samping obat
4. Anemia - MCHC : 29,2 ( 32-36 - Indikasi tanpa terapi
µg/dL)
Care plane

1. Tyarid di gunakan untuk pengobatan aritmia, bekerja menunda rpolarisaidengan

memperpanjang durasi potensial aksipada otot jantung. Merupakan nonkompetitif
inhibitor alfa dan beta adrenergik. Selain iu enggunaan amiodaron bisa memper arah
kondisi hati yang ditandai dengan naiknya nilai SGOT/SGPT. Penggunaanya
dihentikan karena merupakan terapi tanpa indikasi dimana denyut nadi pasien tidak
mengalami ganguan / normal
2. Penggunaan Ceftriaxone untuk infeksi (wbc 14,1 πg/ dl) prnggunaannya dihentikan
karena memiliki sifat hepatotoksik dimana dapat meningkatan kadar SGOT dan SGPT
dan untuk terapi profilaksis bisa menggunakan golongan penilisin, amoksisilin 500
mg 3 kali sehari, disarankan untuk melkukan kultur bakteri sebelum pemilihan
antibiotik spesifiknya.
3. Penggunaan Eclid (acarbose) dan Lodem (glikuidone) dihentikan karena pasien
mengalami hipoglikemia setelah 3 hari, Sehingga untuk meningkatkan kadar glukosa
dalam darah disarankan pasien menggunakan infus Otsu D40 secara IV (glucosa)
4. Terapi dengan Aspilet dihentikan karena bersifat hepatotoksik (nilai SGOT / SGPT
pasien tinggi ), dan konta indikasi dengan furosemid meningkatkan kadar aspirin
dalam darah. Untuk anti koagulan diganti dengan terapi menggunakan clopidogrel 75
mg sehari.
5. Injeksi Lasix dan spironolakton tetap dilanjutkan digunakan untuk mengurangi beban
kontraksi jantung karena retensi cairan dan mengurangi volume darah sehingga
kontraksi miokardium turun menyebabkan kebutuhannya akan suplai darah atau
oksigen juga menurun, sehingga tidak terjadi kekambuhan PJK. Kombinasi
spironolakton dan furosemid juga berperan untuk mencegah terjadinya kekurangan
kalium.
6. Hp Pro Caps 3 kali sehari 1-2 kapsul Untuk menurunkan kadar SGOT dan SGPT yang
tinggi. SGOT/ SGPT meningkat
7. Penambahan terapi captopril 12,5 mg 2 kali sehari berguna untuk menurunkan
tekanan darah pasien
8. Penambahan terapi atrovastatin 20 mg 1 kali sehari pada malam hari dengan tujuan
untuk menurunkan kadar LDL <100 mg/dL. Atrovastain dipilih karena memiliki
resiko paling kecil memper parah kondisi hati dibandingkan dengan simvastatin
maupun provastatn.
9. Untuk penggunaan ISDN PO 3 kali sehari diganti 2 kali sehari 10 mg untuk
menghindari terjadinya toleransi ISDN karena tubuh harus bebas nitrat selama 8-12
jam dalam sehari. Disarankan pasien minum obat pada jam 7 pagi dan jam 3 sore.
Jawaban pertanyaan

2. Terangkan alogaritma terapi pjk beserta komplikasinya dan dosis terapi?

 a. Komplikasi dengan diabetes melitus

Pasien diabetes memiliki risiko penyakit makrovaskular yang sangat tinggi (yaitu,
PJK) serta penyakit mikrovaskular (misalnya retinopati). Investigasi telah menunjukkan
bahwa pasien diabetes tanpa riwayat PJK memiliki risiko kejadian PJK di masa yang sama
seperti pasien nondiabetes yang telah mengalami MI (sekitar 20% risiko dalam 7 tahun) .
Pengelolaan mendalam kadar glukosa darah tampaknya mengurangi mikrovaskular. penyakit,
tapi bukan CHD. Karena itu, NCEP ATP III dan American Diabetic Association (ADA)
menganggap pasien diabetes sebagai risiko CHD (> 20% risiko CHD 10 tahun) dan
merekomendasikan agar pasien ini diobati dengan terapi modifikasi lipid yang agresif
terhadap sasaran LDL-C <100 mg / dL.92 Temuan dari uji klinis di atas menunjukkan bahwa
pengurangan kejadian PJK dengan terapi modifikasi lipid memiliki ukuran yang sama atau
lebih besar pada pasien diabetes dibandingkan dengan nondiabetes pasien. Ini mendukung
rekomendasi NCEP ATP III untuk penanganan pasien diabetes yang agresif.

b. Komplikasi dengan hipertensi

Pertimbangan terapi antihipertensi pada pasien dengan dislipidemia harus

mempertimbangkan bagaimana obat yang memodifikasi BP mempengaruhi lipid darah.
Seperti disebutkan di atas, propranolol B.C. sedang menerima dapat meningkatkan kadar TG,
namun manfaat profilaksis pasca-MI menjamin penggunaannya yang terus berlanjut.215
Pergantian pemblokir β dengan aktivitas simpatomimetik intrinsik (misalnya pindolol) atau
penghambat alfa-beta-campuran (misalnya labetalol) dapat memiliki efek buruk pada lipid
(Tabel 12-7), namun manfaatnya untuk profilaksis pasca-MI tidak terbukti.

ACE inhibitor B.C. Saat ini menerima hipertensinya memiliki efek netral pada serum
lipid. BP-nya tidak berada di bawah kontrol yang baik, bagaimanapun, jadi penyesuaian
terhadap rejimen antihipertensinya teratur. Salah satu obat terbaik untuk mengurangi BP pada
pasien yang menerima penghambat ACE adalah diuretik thiazide.215 Meskipun thiazides
dapat meningkatkan kadar kolesterol darah (Tabel 12-7), efek ini biasanya kecil, terutama
dengan penggunaan jangka panjang. Dosis thiazide harus dijaga tetap rendah (yaitu, 12,5 mg
/ hari) untuk meminimalkan efek pada lipid darahnya. Penghambat saluran kalsium (mis.,
Inhibitor ACE) bersifat netral lipid dan merupakan alternatif pengganti thiazide.
c. Komplikasi dengan Anemia
SKA yang disertai anemia dikaitkan dengan prognosis yang buruk untuk kematian
akibat kejadian kardiovaskular, MI, atau iskemia rekuren. Anemia yang menetap atau
memburuk berhubungan dengan mortalitas atau kejadian gagal ginjal yang meningkat setelah
perawatan rumah sakit. Hemoglobin baseline yang rendah merupakan marker independen
risiko iskemia dan kejadian perdarahan sehingga pengukuran hemoglobin disarankan untuk
stratifikasi risiko (Kelas I-B). Transfusi darah hanya disarankan untuk kasus-kasus status
hemodinamik yang terganggu atau Hb <8 g/dL atau Ht <25%.
3. Keluarga pasien bertanya kepada anda mengenai penyakit yang dialami dan obat-obatan yang
digunakan. Berikan Pelayanan Informasi Obat kepada pasien tersebut
a. Cedocard (ISDN)
Pengobatan angina 3x / hari 1 tablet, diminum sebelum makan, keadaan lambung
kosong. Jika bangun pagi usahakan duduk terlebih dahulu (efek samping hipotensi
postural).
b. Clopidogrel
75 mg / hari, selama 4 minggu, bisa menyebabkan diare, tidakyaman di perut. Jika terjadi
nyeri lambung (peptic ulcer) komunikasikan ke dokter.
c. Diuretik
Injeksi lasix (Furosemid)
ampul 2ml / 20 mg / hari waktu pagi, menyebabkan dehidrasi dan kekurangan elektrolit,
komunikasikan ke dokter jika merasa keram karena kekurangan kalium
Spironolakton
Pengobatan angina 25 mg /hari pagihari. Maksimal 100 mg penggunaan untuk mencegah
hipokalemia. Diminum saat makan pada pagi hari.bisa menyebabkan sakit kepala, dan
gangguan saluran cerna, dan kemerahan. Komuinikasikan ke dokter jika muncul efek
samping .
d. Atrovastatin
di minum 1 kali sehari pada malam hari jam 10 malam, obat ini berguna untuk
menurunkan lemak di dalam darah. Mencegah terjadinya serangan akut dari angina.
e. Obat Hp pro caps digunakan untuk menjaga fungsi hati sehingga keadaan fungsi hati
normal kembali. Pemakaiannya 3 kali sehari 1-2 kapsul
f. D40 injeksi IV untuk meningkatkan kadar gula di dalam darah karena kadar gula darah
pasien di dalam tubuh sangat rendah.
g. Amoksisilin
Tablet 500 mg 3 kali sehari, untuk antibiotik profilaksis infeksi sambil menunggu hasil
kultur. Untuk terapi spesifik

4. Terangkan patofisiologi PJK dengan riwayat penyakit terdahulu diabetes dan hipertensi!
Penderita diabetes menderita PJK yang lebih berat, lebih progresif, lebih kompleks, dan lebih
difus dibandingkan kelompok control dengan usia yang sesuai. Diabetes mellitus berhubungan dengan
perubahan fisik-pathologi pada system kardiovaskuler. Diantaranya dapat berupa disfungsi
endothelial dan gangguan pembuluh darah yang pada akhirnya meningkatkan risiko terjadinya
coronary artery diseases (CAD). Kondisi ini dapat mengakibatkan terjadinya mikroangiopati, fibrosis
otot jantung, dan ketidak normalan metabolisme otot jantung. Risiko terjadinya PJK pada psien
dengan NIDDM adalah dua hingga empat kali lebih tinggi daripada populasi umum dan tampaknya
tidak terkait dengan derajat keparahan atau durasi diabetes, mungkin karena adanya resistensi insulin
dapat mendahului onset gejala klinis 15 –25 tahun sebelumnya. Sumber lain mengatakan bahwa,
pasien dengandiabetes mellitus berisiko lebih besar (200%) untuk terjadinya cardiovasculair diseases
dari pada individu yang tidak diabet.

Potential mechanisms linking diabetes mellitus to heart failure

Heart failure
Sumber :
Cardiovascular Diabetology – by : ChristopheBauters, Januari 2003.

Diabetes, meskipun merupakan faktor risiko independent untukPJK, juga berkaitan dengan
adanya abnormalitas metabolisme lipid,obesitas, hipertensi sistemik dan peningkatan trombogenesis
(peningkatan tingkat adhesi platelet dan peningkatan kadar fibrinogen). Hasil coronary artery bypass
grafting (CABG) jangka panjang tidak terlalubaik pada penderita diabetes, dan pasien diabetic
memiliki peningkatanmortalitas dini serta risiko stenosis berulang pasca angioplasty koroner.

Risiko PJK secara langsung berhubungan dengan tekanan darah,untuk setiap penurunan
tekanan darah disatolik sebesar 5 mmHg risikoPJK berkurang sekitar 16 %. Peningkatan tekanan
darah sistemikmeningkatkan resistensi terhadap pemompaan darah dari ventrikel kiri,sebagai
akibatnya terjadi hipertropi ventrikel untuk meningkatkankekuatan kontraksi. Kebutuhan oksigen oleh
miokardium akan meningkatakibat hipertrofi ventrikel, hal ini mengakibat peningkatan beban kerja
jantung yang pada akhirnya menyebabkan angina dan infark miokardium.Disamping itu juga secara
sederhana dikatakan peningkatantekanan darah mempercepat aterosklerosis dan arteriosclerosis,
sehinggarupture dan oklusi vaskuler terjadi 20 tahun lebih cepat daripada orangnormotensi. Penelitian
Framingham menunjukkan LVH akan meninggikanPJK 4 – 5 kali pada penderita usia lanjut.
5. Terangkan penggunaan Lasix dan Spironolacton secara bersamaan pada kasus tersebut!
Furosemid merupakan diuretik loop yang berkerja pada mereabsorpsi natrium dan clorida
di lengkung henle dan tubulus distal sehingga meningkatkan sekresi air bersama Na, Cl dan
K, efek samping dari penggunaan diuretik loop adalah hipokalemia. Spironolakton berkrja
sama dengan aldosteron untuk situs reseptor di tubulus distal ginjal, meningkatkan ekskresi
air dan NaCl sambil mempertahankan ion kalium dan hidrogen; sehinggain kalium dalam
darah bisa dipertahankan. Spironolacton merupakan diuretik lemah dan penggunaannya
terutama dikombinasikan dengan diuretik lain (HCT / Fourosemid) untuk mencegah
hipokalemia.