ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI

RSU ISLAM YARSI PONTIANAK

Nama Mahasiswa : Restu Afriana

NIM :822161022
INFORMASI UMUM
Nama : Ny.F
Usia : 57 tahun
Tanggal Lahir : 20 Oktober 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Melayu
Tanggal masuk : 03 maret 2018
Waktu : 19.55 WIB
Sumber Informasi : Klien
Keabsahan (1-4 di mana 4 = sangat dipercaya) : 4

AKTIVITAS/ ISTIRAHAT
Gejala (Subjektif)
Klien bekerja sebagai ibu rumah tangga, aktivitas sehari-hari klien adalah bekerja dirumah.
Aktivitas waktu luang klien saat tidak bekerja yaitu istirahat sambil menonton televisi. Klien
tidak merasa bosan dan tidak mengalami keterbatasan karena kondisi. Pola tidur klien pada
malam hari klien tidur pada pukul 20.00 malam. Klien jarang tidur siang. Pada saat bangun tidur
klien merasa segar.
Tanda (Objektif)
Klien tidak menarik diri dari lingkungan rumahnya maupun rumah sakit. Postur tubuh klien
sebelum sakit tegak, namun setelah sakit postur tubuh klien membungkuk, klien tidak mengalami
tremor, klien hanya terbaring ditempat tidur dan aktivitas dibantu oleh keluarga.

SIRKULASI
Gejala (Subjektif)
Klien memiliki riwayat penyakit Hipertensi.
Tanda (Objektif)
TD : 160/110 mmHg
N : 87 x/menit
Jantung (palpasi) :
Frekuensi dan irama jantung klien teratur dengan kualitas denyut normal. Suhu pada ekstremitas
atas dan bawah hangat, tidak terjadi sianosis. Pada bagian kuku klien normal. Membran mukosa
kering, bibir agak pucat., konjugtiva tidak anemis, dan sklera berwarna putih.

INTEGRITAS EGO
Gejala (Subjektif)
Klien tampak tenang hanya sesekali tampak gelisah terutama ketika nyeri punggung kambuh.
Klien sudah menikah dan memiliki 3 orang anak. Klien beragama islam, saat istirahat kerja klien
menunaikan ibadah sholat. Sebelum sakit gaya hidup klien buruk karena faktor kebiasaan seperti
suka minum kopi dan teh dan sangat jarang minum air putih.
Tanda (Obyektif)
Status emosional (beri tanda cek untuk yang sesuai) :
Klien tampak tenang. Klien tidak menarik diri dari lingkungan sekitar. Klien tidak mudah merasa
tersinggung.

ELIMINASI
Gejala (Subjektif)
Pola BAB : 1 kali
Karakter fases : Berwarna kuning dan agak encer
Riwayat perdarahan : tidak ada
Konstipasi : Klien tidak mengalami konstipasi
Pola BAK : Baik
Klien memiliki riwayat penyakit gagal ginjal.
Tanda (Objektif)
Abdomen klien datar, kandung kemih tidak mengalami perubahan.
MAKANAN/ CAIRAN
Gejala (Subjektif)
Makan terakhir klien pada pukul 08.00 pagi, klien merasa tidak nafsu makan. Klien tidak
memiliki alergi terhadap makanan. BB sebelum sakit 50 kg.
Tanda (Objektif)
Bentuk tubuh klien kurus. Turgor kulit klien kering, tidak adanya edema. Lidah klien berwarna
agak putih, membran mukosa kering.

HIGIENE
Gejala (Subjektif)
Aktivitas klien sebelum sakit baik, saat sakit aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat.
Makan dan minum klien lakukan sendiri. Hygiene dan berpakaian dibantu keluarga. Selama di
rawat klien belum ada mandi.
Tanda (Objektif)
Klien mengenakan baju, klien agak bau badan, kondisi kulit kepala kering, tetapi tidak ada kutu.

NEUROSENSORI
Gejala (Subjektif)
Klien mengalami sakit kepala. Mata klien fokus untuk melihat, kontak mata kurang.
Pendengaran klien baik.
Tanda (Objektif)
Kesadaran klien composmentis, tidak mengantuk, klien kooperatif namun kontak mata kurang.
Ingatan klien baik, klien tidak menggunakan kacamata dan alat bantu pendengaran.

NYERI/ KETIDAKNYAMANAN
Gejala (Subjektif)
Klien merasakan nyeri pada pada seluruh tubuh terutama punggung. Nyeri menjalar, Intensitas
nyeri 7, Frekuensi hilang datang paling kuat dirasa saat pagi hari, Durasi ±10 menit.
Tanda (Objektif)
Pada saat klien merasakan nyeri klien tampak memegangi area nyeri dan mengkerutkan muka.
PERNAPASAN
Gejala (Subjektif)
Klien tidak mengidap penyakit Tuberculosis. Klien tidak merokok.
Tanda (Objektif)
Klien tidak mengalami sianosis.

KEAMANAN
Gejala (Subjektif)
Klien tidak memiliki alergi.Klien tidak mengalami kerusakan pendengaran
Tanda (Objektif)
Suhu tubuh : 36,7°C
Integritas kulit: turgor sedang
Luka bakar : Tidak ada
Tandai lokasi pada diagram di bawah ini :

Kekuatan Umum : Lemah

Tonus otot : 4 4
4 4
(Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan minimal)
Cara berjalan : Klien bedrest
Tingkat aktivitas/mobilitas fisik : 2 (memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain)
SEKSUALITAS(Komponen dari Interaksi sosial)
Klien tidak aktif melakukan hubungan seksual karena beberapa faktor seperti faktor umur.
Wanita
Gejala (Subjektif)
Klien tidak mengalami masalah pada area genital
Tanda (Objektif)
Klien tidak mengalami masalah pada area genital

INTERAKSI SOSIAL
Gejala (Subjektif)
Klien sudah menikah. Klien tinggal bertiga bersama suami dan satu orang anak yang paling
bungsu. Klien berperan sebagai seorang istri sekaligus ibu untuk anaknya. Klien memiliki
riwayat penyakit Hipertensi dan gagal ginjal. Klien tidak menggunakan alat bantu komunikasi
namun bicara klien sedikit melemah.
Tanda (Objektif)
Bicara : Tak jelas namun dapat dimengerti. Tidak menggunakan alat bantu bicara. Interaksi
komunikasi klien dengan keluarga baik.

PENYULUHAN/ PEMBELAJARAN
Gejala (Subjektif)
Bahasa dominan (khusus) : Melayu
Tingkat pendidikan : SMA
Keyakinan kesehatan : Saat klien sakit klien meyakini itu sebagai cobaan.

Obat yang diresepkan (lingkari dosis terakhir) :

Obat Dosis : Ranitidin 2x1 amp, Ketorolac 2x1 amp
Obat tanpa resep : Obat-obat bebas : Tidak ada
Obat-obat jalanan : Tidak mengkonsumsi obat-obatan jalanan
Penggunaan alkohol (jumlah/ frekuensi) : Tidak menggunakan alkohol
Diagnosa saat masuk perdokter : LBP
Keluhan terakhir : ngilu seluruh tubuh paling kuat dirasakan di daerah punggung belakang,
riwayat hipertensi.
Alasan di rawat per pasien : Karena mengalami masalah kebutuhan dasar manusia aktivitas,
oksigenasi, cairan & elektrolit, nutrisi, eliminasi, rasa aman dan
nyaman, kebersihan.
Harapan pasien terhadap perawatan/ pembedahan sebelumnya : Klien berharap cepat sembuh
dan dapat beraktivitas seperti
dulu.
.