Keb
Nama : ………………………………………………….
Umur : ………………………………………………….
Pekerjan : ………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………….
Di karenakan SAKIT perlu beristirahat selama ……. hari. Terhitung mulai tanggal
……...........s/d ……………..
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
semestinya.
Pemeriksa,