SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ERVAN MOHAMAD, S.Pd, M.Si
Umur : 49 Tahun
Tempat / Tanggal Lahir : Gorontalo, 18 November 1967
Pekerjaan : Guru
Alamat : Jl. Selayar No. 115B Kelurahan Pulubala Kecamatan kota
Tengah

Orang Tua/Wali dari :

Nama : ZUL ILYAS MOHAMAD, A.Md.Gz
Umur : 21 Tahun
Tempat / tanggal lahir : Gorontalo, 24 Mei 1995
Alamat : Jl. Selayar No. 115B Kelurahan Pulubala Kecamatan kota
Tengah
Dengan ini saya menyatakan, menyetujui dan memberikan izin kepada anak saya untuk
mengikuti kegiatan Pemantauan Status Gizi (PSG) di Provinsi Gorontalo Tahun 2017.
Demikian surat izin saya buat dengan benar untuk dipergunakan sebaik baiknya dalam
rangka melengkapi persyaratan administrasi pendaftaran.

Gorontalo, April 2017

Hormat saya,

(ERVAN MOHAMAD, S.Pd, M.Si)