BAB III

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama/No.MR : By. Maidalena

Umur : 2 hari

Ayah/ibu : Ny. Maidalena

Suku : Minang

Alamat : Jl. Pauh, Pandau Permai, Pekanbaru

Tanggal masuk : 28 Oktober 2017

ALLOANAMNESIS

Diberikan oleh : Ibu kandung

Keluhan utama : Neonatus usia 3 hari pindahan dari Camar 1 dengan keluhan
badan kuning sejak usia 44 jam sebelum masuk IPN.

Riwayat penyakit sekarang

Neonatus lahir pada tanggal 26 Oktober 2017 pukul 00.40 WIB di VK IGD
post partus pervaginam dengan ekstraksi vakum atas indikasi kala II memanjang.
Keadaan setelah lahir langsung menangis dan tonus otot baik. Apgar score 8/9 dan
down score 0. Sudah dilakukan suntik vitamin K dan salep mata. Sisa ketuban jernih.
IMD langsung dilakukan setelah bayi lahir, tapi tidak berlangsung lama. Ibu dan bayi
di bawa ke ruang rawat gabung Camar I.

Sejak 1 hari setelah lahir, bayi tampak kuning pada wajah. Usia 3 hari kuning
muncul hingga pusar. Tangan dan kaki tidak tampak kuning. Saat ingin keluar dari
perawatan IPN atau 3 hari rawat bayi sudah tidak tampak kuning lagi.

BAK kuning jernih. BAB pertama kali pada umur 6 jam bewarna hitam
kecoklatan 1x. BAB pada hari ke 2 bewarna kecoklatan sebanyak 2 kali. Hari ke 3 BAB
warna kekuningan encer sedikit 3-4x sehari.
 Keluhan demam sejak umur 3 hari di rawat gabung Camar. Suhu diukur 38,1
C. Ibu mengeluhkan bayinya selalu rewel. Berat badan turun dari hari pertama 3770 gr
menjadi 3690 gr. Ibu mengaku sudah memberikan ASI dengan baik. Selama menyusui,
ibu merasakan nyeri pada puting susu. Terdengar suara mendecap setiap kali bayi
menyusui. Isapan dangkal dan cepat serta pipi tampak tertarik kedalam waktu
menghisap. Ibu menyusui lebih dari 20 menit dan kurang dari 1 jam bayi menangis
lagi.

Riwayat persalinan

Ibu pasien rujukan dari Rumah Bersalin Taman Sari dengan indikasi partus
macet. ibu hamil inpartu kala II G3 P2 H0 H2 fase aktif, hamil aterm. Janin hidup
tunggal intrauterine dengan presentasi kepala.Ibu sudah dipimpin mengejan selama 2
jam selama di RB Taman Sari namun bayi belum lahir, hingga akhir nya dirujuk ke
RSUD Arifin Achmad. Sebelum dirujuk, ibu tidak ada mendapatkan obat antibiotik
sebelumnya.

Saat tiba di RSUD Arifin Achmad, didapatkan pmbukaan sudah lengkap, hodge
III-IV, UUK anterior, caput 1 cm, TFU 36 cm, His 3 x 10 menit durasi 45 detik, DJJ
152 detik/menit. Hasil USG menunjukkan tidak ada kelainan pada bayi. Syarat
ekstravasi vakum terpenuhi.

Riwayat Ibu

ibu berumur 37 tahun. Menarche pada umur 12 tahun dengan lama haid 4-5 hari.
Menikah pada tahun 2004. Jarak kehamilan 5 tahun.. tinggi badan 150 cm. tidak ada
riwayat abortus. Ibu tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, malaria, TB paru, DM,
IMS dan gangguan jantung. Selama hamil ada keputihan, bewarna putih, tidak berbau
dan tidak gatal. Ibu tidak ada mengeluhkan bengkak pada muka dan tungkai.

Riwayat kehamilan

G3 P2 A0 H2

Anak pertama lahir spontan di bidan dengan jenis kelamin laki-laki, berat badan 3000
gr pada tahun 2005. Anak kedua lahir di RS dengan jenis kelamin laki-laki, berat badan
3100 gr pada tahun 2012. Riwayat episiotomi pada kelahiran anak pertama dan kedua.
Tidak ada riwayat hamil kembar, abortus, hamil lebih bulan dan letak sungsang.
 Selama kehamilan, ibu melakukan ANC 5 kali di bidan dan USG 1 kali di RB
Taman Sari pada usia kehamilan 8 bulan. Ibu mendapatkan vitamin dan tablet besi serta
belum pernah mendapatkan imunisasi tetanus sebelumnya.

Riwayat makan dan minum

Bayi mendapatkan ASI eksklusif

Riwayat imunisasi

bayi mendapatkan suntik HB0 6 jam setelah lahir.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : alert

Tanda-tanda vital

Suhu : 38,30C

Nadi : 152 x/menit

Nafas : 52 x/menit

Antropometri

Panjang badan: 51 cm

BBL : 3770 gr BBM : 3365 gr

Lila : 13 cm

Lingkar kepala: 35 cm

Lingkar dada : 34 cm

Lingkar perut : 33 cm

-Kepala

 Normocephalli, Fontanella soft and flat

  anterior fontanelle :diamond shaped ukuran 1cmx1cm.
 Posterior fontanelle: triangle shaped. 1cm
 Sutura : mobile, caput succedaneum (+), cephal hematom (-)

-Rambut

Sudah sedikit tumbuh, warna kehitaman

-Face

Asimetri (-), facial palsy (-), wajah mongoloid (-), sindrom down (-)

-Mata

 Konjungtiva : tidak pucat

 Sclera : berwarna kuning gading
 Pupil : isokor, 2mm/2mm
 Reflex cahaya : reflex (+/+)
 Edema palpebra (-), fissura palpebra (-), dropping eyelid (-), mata cekung (-)

Telinga : dalam batas normal

Hidung : napas cuping hidung (-)

Mulut

-Bibir : Lip tie (+) frenulum bibir atas menempel ke papilla

memanjang sampai ke bagian dalam gusi.

-Faring : hiperemis (-)

-Palatum : tidak ada kelainan

-Lidah : tongue tie (+) dengan manuver murphy. Insersi frenulum di

tengah permukaan lidah bawah kencang dan kurang elastis,
macroglossia (-)

-pengamatan proses menyusu (perlekatan buruk, terdengar

suara decakan/gerakan mengunyah)

-Gigi : belum tumbuh

Leher

KGB : pembesaran (-)

 Kaku kuduk : negatif

Thoraks

Inspeksi : normochest fusiform, pectus carinatum (-), barrel chest (-),

retraksi (-), pergerakan dinding dada simetris kira/kanan. RR
52x/menit.

Palpasi : IC teraba di ICS 4 LMCS, thrill (-)

Perkusi : tidak dilakukan

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), wheezing (-/-). S1 & S2
normal reguler. Murmur (-), gallop (-). HR : 152x/menit

Abdomen

Inspeksi : tampak sedikit cembung, venektasi (-), omfalokel (-)

Palpasi : supel (+), distensi (-), organomegali (-), shifting dullnes (-),
turgor kulit kembali cepat.

Perkusi : timpani

Auskultasi : BU (+), 18x/menit, metalic sound (-)

Alat kelamin : male genitalia, hipospadi (-), skrotum : rugae (+), warna
cokelat kehitaman, hidrokel (-)

Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, udem (-), sianosis (-).

Kulit : kuning dari kepala sampai ke pusar, derajat ikterus kramer II

Status neurologis : normal

HAL PENTING DARI ANAMNESIS

 Neonatus lahir pada tanggal 26 Oktober 2017 pukul 00.40 WIB di VK IGD
post partus pervaginam dengan ekstraksi vakum atas indikasi kala II
memanjang
 IMD langsung dilakukan setelah bayi lahir, tapi tidak berlangsung lama
 Sejak 2 hari setelah lahir, bayi tampak kuning pada wajah, dada hingga pusar.
Keluhan disertai demam sejak malam harinya.
bayinya selalu rewel.
 Selama menyusui, ibu merasakan nyeri pada puting susu.
  Terdengar suara mendecap setiap kali bayi menyusui.
 Isapan dangkal dan cepat serta pipi tampak tertarik kedalam waktu menghisap.
 Ibu menyusui lebih dari 20 menit dan kurang dari 1 jam bayi menangis lagi.

HAL PENTING DARI PEMERIKSAAN FISIK

Bibir : Lip tie (+) frenulum bibir atas menempel ke papilla

memanjang sampai ke bagian dalam gusi.

-Lidah : tongue tie (+) dengan manuver murphy. Insersi frenulum di

tengah permukaan lidah bawah kencang dan kurang elastis,
macroglossia (-)

-pengamatan proses menyusu (perlekatan buruk, terdengar

suara decakan/gerakan mengunyah)

Kepala : caput succedaneum (+)

Kulit : kuning dari kepala sampai ke pusar, derajat ikterus kramer II

DIAGNOSIS KERJA

 NCB, SMK, BBLC

 Ankyloglossia/Tongue Tie Tipe III
 Lip Tie Class III
 Ikterus neonatorum grade II
 Caput succedaneum post Vaccum ekstraction

DIAGNOSIS GIZI

 Gizi baik

DIAGNOSIS BANDING

DD tongue tie/liptie
 hairy tongue -bald tongue
 coated tongue -macroglossia
  fissured tongue -scalloped tongue
DD Ikterus
 Ikterus et causa sepsis
 Breastfeeding jaundice
 Breastmilk jaundice

PEMERIKSAAN ANJURAN

 Darah lengkap, CRP, IT Ratio

 Bilirubin total, direk dan indirek.

TATALAKSANA

 Rawat di box incubator

 Beri suplementasi ASI perah menggunakan OGT
 Edukasi manajemen laktasi = perbaiki posisi – perlekatan
 Observasi 24-48 jam manajemen laktasi
 Rencana frenektomi skor HATLFF <11
 Pasang IV plug → antibiotik baktesin + mikasin sampai kecurigaan sepsis tidak
terbukti

GIZI

ASI on demand

PROGNOSIS

QUO ET VITAM : BONAM

QUO ET FUNGSIONAM : DUBIAT ET BONAM