Anda di halaman 1dari 1

Hal : Permohonan Cuti/tidak aktif kuliah

Lamp : 1 berkas (bila ada dokumen alasan)

Kepada :
Yth.Wakil Dekan Bidang Akademik dan Kemahasiswaan
Fakultas Ilmu Kesehatan
UPN Veteran Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini orang tua dari :
Nama :
NIM :
Jurusan/Prodi :
No. HP :

bermaksud mengajukan cuti/tidak aktif kuliah pada semester Gasal/Genap* tahun akademik
…….… / ……… karena ……………………………………….………………………
…………..............................................................................................................

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari siapapun
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, .........................

Mengetahui Menyetujui,
Kepala Program Studi Pembimbing Hormat saya,

Ayu Anggraeni D.P, SKM, MPH (M) Fathinah Ranggauni. H, SKM, M.Epid