LAPORAN JAGA MALAM KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM AHMAD YANI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG

Nama : Indrani Nur Winarno Putri Ruangan : Penyakit dalam

NIM : 1618012133 Tanggal : 29 Agustus 2017

No Data Pasien Permasalah Jaga Diagnosa Terapi Assessment

1 Tn. Tino Sulit menelan Disfagi ec susp ca Omeprazole 1x1 KU: TSS
KS: CM
63 tahun Cemas nasofaring Ondancentron 3x1 TD: 110/80 mmHg
Sulit tidur Aprazolam 1x1 N: 60 x/mnt reguler, kuat, isi cukup
RR: 20 x/mnt reguler
T:36,9 o C
SpO2 :99 %
Kepala
Normocephal
Mata : CA-/-,SI -/-
Gusi berdarah (-), mimisan (-)
Atrofi papil lidah (-) Sariawan (-)
Leher
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), JVP 5+ 1 cm
Thoraks
Cor
I : IC terlihat (-)
P: IC teraba (-)
P: BJ atas: ICS II sternalis
Kanan: ICS IV parastenal S
Kiri: ICS V 2 jari lateral midclav sinisra
A: BJ I/II (+), III gallop (-), murmur (-)
Pulmo
I: Gerak ka.=ki, bentuk ka=.ki
Gerak nafas bantu (-)
P: NT (-), ekspansi ka=.ki, FT ka.=ki
P: Sonor +/+
A: vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen
I: datar
A: BU (+) N
P: nyeri ketok ginjal(-), tympani(+), shifting dullness (-)
P : NT (-)
Hepar dan lien teraba (-) - - -
- - -
Ekstremitas - - -
Edema sianosis ekimosis

- - - - - -
- - - - - -

CRT <2 detik

No Data Pasien Permasalah Jaga Diagnosa Terapi Assessment
2. An. Duta Demam Viral Infection dd DHF PCT 500 mg inf No I KU: TSS
KS: CM
14 Tahun Without warning sign TD: 110/60 mmHg
N: 113 x/mnt reguler, kuat, isi cukup
RR: 24 x/mnt reguler
T:39,7 C
SpO2 :99 %
Kepala
Normocephal
Mata : CA-/-,SI -/-
Gusi berdarah (-), mimisan (-)
Atrofi papil lidah (-) Sariawan (-)
Leher
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), JVP 5+ 1 cm
Thoraks
Cor
I : IC terlihat (-)
P: IC teraba (-)
P: BJ atas: ICS II sternalis
Kanan: ICS IV parastenal S
Kiri: ICS V midclav sinisra
A: BJ I/II (+), III gallop (-), murmur (-)
Pulmo
I: Gerak ka.=ki, bentuk ka=.ki
Gerak nafas bantu (-)
P: NT (-), ekspansi ka=.ki, FT ka.=ki
P: Sonor +/+
A: vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen
I: datar
A: BU (+) N
P: nyeri ketok ginjal(-), tympani(+), shifting dullness (-)
P : NT (-)
Hepar dan lien teraba (-) - + -
- + -
Ekstremitas - - -
Edema sianosis ekimosis

- - - - - -
- - - - - -

CRT <2 detik

 KU: TSS
3. Ny Katinem Sesak Nafas + HHD Decomp Nyha IV Furosemide Extra I Amp KS: CM
70 Tahun Batuk + OBH 3x CI TD: 130/90 mmHg
N: 91 x/mnt reguler, kuat, isi cukup
RR: 30 x/mnt reguler
T:36,9 o C
SpO2 :94 %
Kepala
Normocephal
Mata : CA-/-,SI -/-
Gusi berdarah (-), mimisan (-)
Atrofi papil lidah (-) Sariawan (-)
Leher
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), JVP 5+ 1 cm
Thoraks
Cor
I : IC terlihat (-)
P: IC teraba (-)
P: BJ atas: ICS II sternalis
Kanan: ICS IV parastenal S
Kiri: ICS V 2 jari lateral midclav sinisra
A: BJ I/II (+), III gallop (-), murmur (-)
Pulmo
I: Gerak ka.=ki, bentuk ka=.ki
Gerak nafas bantu (-)
P: NT (-), ekspansi ka=.ki, FT ka.=ki
P: Sonor +/+
A: vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen
I: datar
A: BU (+) N
P: nyeri ketok ginjal(-), tympani(+), shifting dullness (-)
P : NT (-)
Hepar dan lien teraba (-) - - -
- - -
Ekstremitas - - -
Edema sianosis ekimosis

- - - - - -
- - - - - -

CRT <2 detik

 KU: TSS
KS: CM
4. Ny Kuminah Bab Cair 5x / hari Diare akut non inflamasi IUFD RL 2000 ml habis TD: 110/90 mmHg
70 tahun Syndroma Geriatri dalam 1 jam N: 88 x/mnt reguler, kuat, isi cukup
RR: 24 x/mnt reguler
Loperamid 1x1 T:36,3 o C
SpO2 :99 %
Kepala
Normocephal
Mata : CA-/-,SI -/-
Gusi berdarah (-), mimisan (-)
Atrofi papil lidah (-) Sariawan (-)
Leher
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), JVP 5+ 1 cm
Thoraks
Cor
I : IC terlihat (-)
P: IC teraba (-)
P: BJ atas: ICS II sternalis
Kanan: ICS IV parastenal S
Kiri: ICS V midclav sinisra
A: BJ I/II (+), III gallop (-), murmur (-)
Pulmo
I: Gerak ka.=ki, bentuk ka=.ki
Gerak nafas bantu (-)
P: NT (-), ekspansi ka=.ki, FT ka.=ki
P: Sonor +/+
A: vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen
I: datar
A: BU (+) N
P: nyeri ketok ginjal(-), tympani(+), shifting dullness (-)
P : NT (-)
Hepar dan lien teraba (-) - - -
- - -
Ekstremitas - - -
Edema sianosis ekimosis

- - - - - -
- - - - - -

CRT <2 detik

 LAPORAN JAGA MALAM KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM AHMAD YANI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG

Nama : Indrani Nur Winarno Putri Ruangan : Penyakit dalam

NIM : 1618012133 Tanggal : 26 Agustus 2017

No Data Pasien Permasalah Jaga Diagnosa Terapi Assessment

1 Tn. Wagiman Sesak Dyspepsia dan ventrikel O2 nasal canul KU: TSS
KS: CM
RM 320132 Mual+ ekstrasistol Ondancentron 2x1 TD: 110/70 mmHg
20/07/1977 Penurunan nafsu makan N: 120 x/mnt reguler, kuat, isi cukup
RR: 26 x/mnt reguler
T:37,3 o C
SpO2 :98 %
Kepala
Normocephal
Mata : CA-/-,SI -/-
Gusi berdarah (-), mimisan (-)
Atrofi papil lidah (-) Sariawan (-)
Leher
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), JVP 5+ 4 cm
Thoraks
Cor
I : IC terlihat (-)
P: IC teraba (-)
P: BJ atas: ICS II sternalis
Kanan: ICS IV parastenal S
Kiri: ICS V 2 jari lateral midclav sinisra
A: BJ I/II (+), III gallop (-), murmur (-)
Pulmo
I: Gerak ka.=ki, bentuk ka=.ki
Gerak nafas bantu (-)
P: NT (-), ekspansi ka=.ki, FT ka.=ki
P: Sonor +/+
A: vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen
I: datar
A: BU (+) N
P: nyeri ketok ginjal(-), tympani(+), shifting dullness (-)
P : NT (-)
Hepar dan lien teraba (-) - - -
- - -
Ekstremitas - - -
Edema sianosis ekimosis

- - - - - -
- - - - - -

CRT <2 detik

No Data Pasien Permasalah Jaga Diagnosa Terapi Assessment
2. Tn Tukiminin Bab cair lebih dari 5x Muccositis pasca kemo IUFD RL 1000 ml habis KU: TSS
KS: CM
RM. 3117752 pada pasien ca recti on dalam 1 jam TD: 110/90mmHg
24/08/1981 kemo Loperamid 3x1 N: 111 x/mnt reguler, kuat, isi cukup
RR: 20 x/mnt reguler
T:36,5 0C
SpO2 :99 %
Kepala
Normocephal
Mata : CA-/-,SI -/-
Gusi berdarah (-), mimisan (-)
Atrofi papil lidah (-) Sariawan (-)
Leher
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), JVP 5+ 1 cm
Thoraks
Cor
I : IC terlihat (-)
P: IC teraba (-)
P: BJ atas: ICS II sternalis
Kanan: ICS IV parastenal S
Kiri: ICS V midclav sinisra
A: BJ I/II (+), III gallop (-), murmur (-)
Pulmo
I: Gerak ka.=ki, bentuk ka=.ki
Gerak nafas bantu (-)
P: NT (-), ekspansi ka=.ki, FT ka.=ki
P: Sonor +/+
A: vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen
I: datar
A: BU (+) N
P: nyeri ketok ginjal(-), tympani(+), shifting dullness (-)
P : NT (-)
Hepar dan lien teraba (-) - + -
- + -
Ekstremitas - - -
Edema sianosis ekimosis

- - - - - -
- - - - - -

CRT <2 detik

 KU: TSS
3. Ny Sely Octavia Mual + Syndroma dyspepsia Ondancentron 2x1 KS: CM
RM. 322688 Muntah + >5x dalam sehari dengan Dehidrasi sedang TD: 120/80 mmHg
N: 110 x/mnt reguler, kuat, isi cukup
28/05/1988 RR: 20 x/mnt reguler
T:36,3o C
SpO2 :94 %
Kepala
Normocephal
Mata : CA-/-,SI -/-
Gusi berdarah (-), mimisan (-)
Atrofi papil lidah (-) Sariawan (-)
Leher
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), JVP 5+ 1 cm
Thoraks
Cor
I : IC terlihat (-)
P: IC teraba (-)
P: BJ atas: ICS II sternalis
Kanan: ICS IV parastenal S
Kiri: ICS V midclav sinisra
A: BJ I/II (+), III gallop (-), murmur (-)
Pulmo
I: Gerak ka.=ki, bentuk ka=.ki
Gerak nafas bantu (-)
P: NT (-), ekspansi ka=.ki, FT ka.=ki
P: Sonor +/+
A: vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen
I: datar
A: BU (+) N
P: nyeri ketok ginjal(-), tympani(+), shifting dullness (-)
P : NT (+) Epigastrium
Hepar dan lien teraba (-) - - -
- - -
Ekstremitas - - -
Edema sianosis ekimosis

- - - - - -
- - - - - -

CRT <2 detik

 KU: TSS
KS: CM
4. Tn Sutarmin Lemas + Anemia ec CKD dengan Inj Paracetamol 500 mg TD: 130/70 mmHg
Rm. 3054021 Pusing + Low Intake 3x1 N: 62 x/mnt reguler, kuat, isi cukup
RR: 20 x/mnt reguler
10/10/1954 Demam + T:36,2 o C
SpO2 :99 %
Kepala
Normocephal
Mata : CA-/-,SI -/-
Gusi berdarah (-), mimisan (-)
Atrofi papil lidah (-) Sariawan (-)
Leher
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), JVP 5+ 1 cm
Thoraks
Cor
I : IC terlihat (-)
P: IC teraba (-)
P: BJ atas: ICS II sternalis
Kanan: ICS IV parastenal S
Kiri: ICS V midclav sinisra
A: BJ I/II (+), III gallop (-), murmur (-)
Pulmo
I: Gerak ka.=ki, bentuk ka=.ki
Gerak nafas bantu (-)
P: NT (-), ekspansi ka=.ki, FT ka.=ki
P: Sonor +/+
A: vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen
I: datar
A: BU (+) N
P: nyeri ketok ginjal(-), tympani(+), shifting dullness (-)
P : NT (+) Epigastriu,
Hepar dan lien teraba (-) - - -
- - -
Ekstremitas - - -
Edema sianosis ekimosis

- - - - - -
- - - - - -

CRT <2 detik

 LAPORAN JAGA MALAM KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM AHMAD YANI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG

Nama : Indrani Nur Winarno Putri Ruangan : Penyakit dalam

NIM : 1618012133 Tanggal : 20 Agustus 2017

No Data Pasien Permasalah Jaga Diagnosa Terapi Assessment

1 Ny Sipon Penurunan kesadaran - Sepsis berat dengan Syok Inj meropenem 2x1 gr KU: TSS
KS: CM
Rm 322274 sepsis Inj Menifa 2x62,5 mg TD: 70/50 mmHg
87 tahun - Syndroma Geriatri Cek GDS perjam jika N: 77 x/mnt reguler, kuat, isi cukup
RR: 24 x/mnt reguler
GDS > 200 beri T:35,9 o C
novorapid 3x4 iu SpO2 :99 %
Raivas naikkan dosis 0,1 Kepala
Normocephal
mg sd 3,75 mg kemudian Mata : CA-/-,SI -/-
tapering off Gusi berdarah (-), mimisan (-)
Atrofi papil lidah (-) Sariawan (-)
IUFD Nacl 0,9% 1 l Leher
dalam 1 jam Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), JVP 5+ 1 cm
Thoraks
Cor
I : IC terlihat (-)
P: IC teraba (-)
P: BJ atas: ICS II sternalis
Kanan: ICS IV parastenal S
Kiri: ICS V 2 jari lateral midclav sinisra
A: BJ I/II (+), III gallop (-), murmur (-)
Pulmo
I: Gerak ka.=ki, bentuk ka=.ki
Gerak nafas bantu (-)
P: NT (-), ekspansi ka=.ki, FT ka.=ki
P: Sonor +/+
A: vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen
I: datar
A: BU (+) N
P: nyeri ketok ginjal(-), tympani(+), shifting dullness (-)
P : NT (-)
Hepar dan lien teraba (-) - - -
- - -
Ekstremitas - - -
Edema sianosis ekimosis

- - - - - -
- - - - - -

CRT <2 detik

No Data Pasien Permasalah Jaga Diagnosa Terapi Assessment
2. Tn Samiyo Batuk berdahak yang bertambah Reccurent Pleural Effusion N Asetilsistein 3x1 KU: TSS
KS: CM
RM. 119984 parah ec susp TB Paru TD: 120/80 mmHg
09/07/1961 N: 114 x/mnt reguler, kuat, isi cukup
RR: 30 x/mnt reguler
T:36,7 C
SpO2 :98 %
Kepala
Normocephal
Mata : CA-/-,SI -/-
Gusi berdarah (-), mimisan (-)
Atrofi papil lidah (-) Sariawan (-)
Leher
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), JVP 5+ 1 cm
Thoraks
Cor
I : IC terlihat (-)
P: IC teraba (-)
P: BJ atas: ICS II sternalis
Kanan: ICS IV parastenal S
Kiri: ICS V midclav sinisra
A: BJ I/II (+), III gallop (-), murmur (-)
Pulmo
I: Gerak ka.=ki, bentuk ka=.ki
Gerak nafas bantu (-)
P: NT (-), ekspansi ka=.ki, FT ka.=ki
P: Sonor +/+
A: vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen
I: datar
A: BU (+) N
P: nyeri ketok ginjal(-), tympani(+), shifting dullness (-)
P : NT (-)
Hepar dan lien teraba (-) - + -
- + -
Ekstremitas - - -
Edema sianosis ekimosis

- - - - - -
- - - - - -

CRT <2 detik

 KU: TSS
3. Tn Sahidun Muntah-muntah sejak sore hari - Tumor mediastinum dd Omeprazole 1x1 KS: CM
RM. 322247 Sulit BAB sejak seminggu ca paru Ondancentron 2x1 TD: 130/80 mmHg
N: 72 x/mnt reguler, kuat, isi cukup
01/02/1960 - Constipasi Dulcolac Supp ue 1x1 RR: 26 x/mnt reguler
T:36,6 o C
SpO2 :92 %
Kepala
Normocephal
Mata : CA-/-,SI -/-
Gusi berdarah (-), mimisan (-)
Atrofi papil lidah (-) Sariawan (-)
Leher
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), JVP 5+ 1 cm
Thoraks
Cor
I : IC terlihat (-)
P: IC teraba (-)
P: BJ atas: ICS II sternalis
Kanan: ICS IV parastenal S
Kiri: ICS V 2 jari lateral midclav sinisra
A: BJ I/II (+), III gallop (-), murmur (-)
Pulmo
I: Gerak ka.=ki, bentuk ka=.ki
Gerak nafas bantu (-)
P: NT (-), ekspansi ka=.ki, FT ka.=ki
P: Sonor +/+
A: vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen
I: datar
A: BU (+) N
P: nyeri ketok ginjal(-), tympani(+), shifting dullness (-)
P : NT (-)
Hepar dan lien teraba (-) - - -
- - -
Ekstremitas - - -
Edema sianosis ekimosis

- - - - - -
- - - - - -

CRT <2 detik

 KU: TSS
KS: CM
4. Tn Riyadi Menggigil sejak 30 menit yang ESRD on HD Paracetamol 500 mg TD: 160/80 mmHg
Martono lalu Pireksia N: 105 x/mnt reguler, kuat, isi cukup
RR: 22 x/mnt reguler
RM. 228054 T: 38,2o C
07/03/1962 SpO2 :88 %
Kepala
Normocephal
Mata : CA-/-,SI -/-
Gusi berdarah (-), mimisan (-)
Atrofi papil lidah (-) Sariawan (-)
Leher
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), JVP 5+ 1 cm
Thoraks
Cor
I : IC terlihat (-)
P: IC teraba (-)
P: BJ atas: ICS II sternalis
Kanan: ICS IV parastenal S
Kiri: ICS V midclav sinisra
A: BJ I/II (+), III gallop (-), murmur (-)
Pulmo
I: Gerak ka.=ki, bentuk ka=.ki
Gerak nafas bantu (-)
P: NT (-), ekspansi ka=.ki, FT ka.=ki
P: Sonor +/+
A: vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen
I: datar
A: BU (+) N
P: nyeri ketok ginjal(-), tympani(+), shifting dullness (-)
P : NT (-)
Hepar dan lien teraba (-) - - -
- - -
Ekstremitas - - -
Edema sianosis ekimosis

- - - - - -
- - - - - -

CRT <2 detik

 LAPORAN JAGA MALAM KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM AHMAD YANI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG

Nama : Marco Manza Adiputra Ruangan :

NIM : 1618012134 Tanggal :

No Data Pasien Permasalah Jaga Diagnosa Terapi Assessment

KU:
KS:
TD: mmHg
N: x/mnt reguler, kuat, isi cukup
RR: x/mnt reguler
o
T: C
SpO2 : %
Kepala
Normocephal
Mata : CA-/-,SI -/-
Gusi berdarah (-), mimisan (-)
Atrofi papil lidah (-) Sariawan (-)
Leher
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), JVP 5+....
Thoraks
Cor
I : IC terlihat (-)
P: IC teraba (-)
P: BJ atas: ICS ........
Kanan: ICS ........
Kiri: ICS .........
A: BJ I/II (+), III gallop (-), murmur (-)
Pulmo
I: Gerak ka....ki, bentuk ka....ki
Gerak nafas bantu (-)
P: NT (-), ekspansi ka....ki, FT ka....ki
P: Sonor +/+
A: vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen
I: datar
A: BU (-) ....
P: nyeri ketok ginjal(-), tympani(-), shifting dullness (-)
P : NT (-)
Hepar dan lien teraba (-)

Ekstremitas
Edema sianosis ekimosis

CRT....2 detik
No Data Pasien Permasalah Jaga Diagnosa Terapi Assessment
KU:
KS:
TD: mmHg
N: x/mnt reguler, kuat, isi cukup
RR: x/mnt reguler
o
T: C
SpO2 : %
Kepala
Normocephal
Mata : CA-/-,SI -/-
Gusi berdarah (-), mimisan (-)
Atrofi papil lidah (-) Sariawan (-)
Leher
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), JVP 5+....
Thoraks
Cor
I : IC terlihat (-)
P: IC teraba (-)
P: BJ atas: ICS ........
Kanan: ICS ........
Kiri: ICS .........
A: BJ I/II (+), III gallop (-), murmur (-)
Pulmo
I: Gerak ka....ki, bentuk ka....ki
Gerak nafas bantu (-)
P: NT (-), ekspansi ka....ki, FT ka....ki
P: Sonor +/+
A: vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen
I: datar
A: BU (-) ....
P: nyeri ketok ginjal(-), tympani(-), shifting dullness (-)
P : NT (-)
Hepar dan lien teraba (-)

Ekstremitas
Edema sianosis ekimosis

CRT....2 detik