KUESIONER PENELITIAN

A. DATA DEMOGRAFI RESPONDEN

1. Nama Inisial :
2. Usia : tahun
3. Jenis kelamin : L / P
4. Status Pernikahan : Menikah / Belum Menikah
5. Alamat :
6. Penghasilan :
 < Rp 2.500.000
 Rp 2.500.000 – 5.000.000
 Rp 5.000.000 – 7.500.000
 >Rp 7.500.000
7. Pendidikan terakhir :
 Tidak sekolah
 SD
 SMP
 SMA
 D3
 S1
 S2
 Lainnya, sebutkann….
8. Pekerjaan :
 PNS
 Wiraswasta
 Buruh
 Petani
 Lainnya, sebutkan…
9. Sumber informasi pengetahuan anda tentang DM:
 Dokter
 Perawat
 Apoteker
 Media elektronik
 Petugas kesehatan
 Keluarga dan teman
 Surat kabar
 Lainnya, sebutkan….
10. Berapa kali anda dapat menemui petugas kesehatan memberikan pengetahuan tentang DM
dalam waktu 1 minggu?
 Tidak ada
 1
 2
 Lebih dari 2, sebutkan….
 B. DATA KLINIS RESPONDEN

1. Jenis obat yang dikonsumsi :

 Glipizide
 Metformin
 Repaglinid
 Pioglitazon
 Acarbose
 Insulin
 Lainnya, sebutkan…
2. Apakah memiliki penyakit lain :
 Jantung
 Paru-paru
 Tulang dan sendi
 Mata
 Tidak ada
 Lainnya, sebutkan…….

3. Didiagnosis menderita DM sejak kapan? bulan………… tahun………...

4. Apakah di keluarga ada yang memiliki penyakit gula? YA / TIDAK

5. Pernah mendapat informasi terkait DM?

 Pernah
 Tidak pernah

6. Jika pernah, informasi tentang apa yang anda terima?
 DM secara umum
 Diet untuk pasien DM
 Olahraga untuk pasien DM
 Perawatan kaki

*) beri tanda (√) pada jawaban