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EPOC

1. ASMA BRONQUIAL:

1.1.DEFINICION:

El Asma Bronquial (AB) es una enfermedad caracterizada por una respuesta


exagerada del árbol tráqueobronquial con hiperreactividad a determinados
estímulos que se traduce en un estrechamiento difuso de las vías aéreas en
relación con una contracción excesiva del músculo liso bronquial, hipersecreción
de moco, edema de la mucosa y que es reversible espontáneamente o a través de
tratamiento médico. Se ha definido el AB como una enfermedad inflamatoria
crónica caracterizada por:

 Obstrucción de las vías aéreas, reversible espontáneamente o con tratamiento


con hiperreactividad bronquial demostrable
 Inflamación de la vía aérea
 Hiperreactividad de la vía aérea a varios estímulos: Metacolina, histamina,
ejercicios, aire frío, etc.

1.2.CAUSAS:

Cuando se habla de causas de asma es necesario distinguir entre las causas del
asma propiamente dichas o factores etiológicos, y los factores desencadenantes
que, aunque no producen la enfermedad, pueden desencadenar una crisis en una
persona que previamente padecía asma.

1.2.1. Factores etiológicos


 Componente genético: muchos pacientes tienen familiares con asma.
 Exposición a neumoalergenos: son sustancias que pueden producir
alergia, en concreto, síntomas respiratorios. Los más importantes son:
ácaros del polvo, pólenes de plantas (gramíneas, parietaria, olivo,
platanero…), animales domésticos (pelo y escamas de su piel como el
del perro, gato o hámster), hongos microscópicos (domésticos o no,
crecen en lugares húmedos), factores ambientales y laborales (tabaco,
polvo de madera, metales…).
1.2.2. Factores desencadenantes
• Infecciones del aparato respiratorio: Infecciones bronquiales
generalmente por virus o bacterias; sinusitis, faringoamigdalitis, etc.
• Fenómenos sensibilizantes: Medicamentos (ASA), vacunaciones,
aire frío, polvos inhalados, gases irritantes, ejercicios, estrés
emocional, etc.
• Errores terapéuticos: Sedantes, antitusígenos, opiáceos, Atropina,
intervenciones otorrinolaringológicas innecesarias, abuso de Beta 2
estimulantes, supresión brusca de esteroides, empleo de
betabloqueadores, dosis inadecuadas o suspensión de los
medicamentos de sostén
• Causas mecánicas: Enfisema mediastinal, neumotórax, atelectasias,
embarazo avanzado, etc.

1.3.FISIOPATOLOGIA:

Si bien también se pueden observar otras alteraciones, aunque menos típicas, los
trastornos funcionales característicos del asma son la hiperrespuesta bronquial
y la obstrucción variable de las vías aéreas.

1.3.1. Hiperrespuesta bronquial. Es el resultado de la inestabilidad del tono


muscular de las vías aéreas, por la que los bronquios se estrechan con
facilidad y de manera exagerada a concentraciones variables de estímulos
físicos, químicos o biológicos En los asmáticos, la inhalación de un
estimulante colinérgico produce la caída progresiva del volumen
espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), mientras que en sujetos
no asmáticos la caída es inferior y en meseta. El mecanismo de la
broncoconstricción es selectivo para cada agonista: la metacolina o la
histamina estimulan directamente el músculo liso; el ejercicio y el
estímulo hiper o hipoosmolar lo hacen indirectamente liberando
sustancias activas de las células efectoras mastocitos y la bradicinina actúa
excitando las neuronas sensoriales no mielinizadas. Recientemente se ha
introducido la adenosina 5’-monofosfato, un agente broncoconstrictor que
actúa indirectamente al estimular los receptores de adenosina en los
mastocitos y liberar sus mediadores. Se ha postulado que este estímulo se
relaciona con los mecanismos alérgicos de la constricción. El estudio de
la hiper respuesta tiene un marcado interés en clínica e investigación, pero
en el ámbito asistencial los agentes utilizados se limitan a metacolina (u
otro colinérgico, como el carbachol), histamina, frío y ejercicio
(hiperrespuesta inespecífica); o bien a alergenos y productos
ocupacionales (hiperrespuesta específica). La hiperrespuesta se explica
sólo en parte por la inflamación bronquial, ya que no responde totalmente
a los glucocorticoides. Probablemente dependa también de cambios
crónicos en la estructura bronquial y de factores hereditarios subyacentes.

1.3.2. Obstrucción bronquial. Se produce por constricción del músculo liso


bronquial, edema y exagerada secreción mucosa. De forma característica,
a diferencia de lo que ocurre en otras enfermedades bronquiales, es
reversible. El mecanismo típico de la obstrucción está caracterizado, por
la reacción inmediata dependiente de IgE, (mecanismo alérgico) con
liberación de histamina, prostaglandinas y leucotrienos. Se produce de
forma aguda en la fase inicial de la inhalación de alergenos y
contaminantes aéreos, en personas sensibles a antiinflamatorios no
esteroideos (AINEs), tras ejercicio o tensiones psíquicas. En otras
ocasiones es más subaguda, con un mayor componente inflamatorio,
debido al incremento de la permeabilidad microvascular y a la cascada
inflamatoria tardía. En las crisis más graves, la luz bronquial se ocluye
con tapones intraluminales formados por exudados y restos mucosos
espesos, lo que explica la peor respuesta a broncodilatadores y
glucocorticoides. La obstrucción se traduce en la caída del volumen de
aire espirado en el primer segundo de una espiración forzada (FEV1), de
los flujos mesoespiratorios y de la relación entre el FEV1 y la capacidad
vital forzada (índice FEV1/FVC). Es característico del asma que estas
alteraciones reviertan a los pocos minutos de inhalar un agonista
adrenérgico-beta. La capacidad pulmonar total (TLC) aumenta con la
obstrucción (atrapamiento aéreo) y se normaliza al mejorar el FEV1.
Como en otras enfermedades obstructivas, la medida de la FVC suele ser
inferior a la de la capacidad vital lenta, pero, en el asma, la diferencia
desaparece con broncodilatadores. En los procesos inflamatorios crónicos,
los ciclos continuados de daño/reparación pueden llevar a una pérdida de
la integridad anatómica del tejido, determinando trastornos funcionales
con cierto grado de irreversibilidad. El conjunto de cambios histológicos
inducidos en la pared bronquial por la inflamación crónica en el asma
(fenómenos de fibrosis, hiperplasia e hipertrofia, acompañados de pérdida
de epitelio) se ha denominado remodelado bronquial y condiciona un
engrosamiento y una mayor rigidez de la pared, con pérdida del calibre
bronquial y mala respuesta terapéutica. El proceso inflamatorio afecta a
casi todas las estructuras anatómicas de la pared bronquial: Epitelio
bronquial; Membrana basal; Capilares sanguíneos; Glándulas mucosas;
Músculo liso; Fibroblastos; Matriz conjuntiva extracelular y Adventicia
bronquial
En el asma leve, con FEV1 dentro de los límites de referencia, se ha
demostrado un aumento de las resistencias periféricas por afectación de
pequeñas vías aéreas.

1.4.SINTOMATOLOGIA:

Los tres síntomas más comunes en pacientes con asma bronquial son:
• Sibilancias o pitidos en el pecho con la respiración.
• Tos.
• Disnea o sensación de ahogo.
Estos síntomas suelen ocurrir de forma simultánea, aunque puede haber ausencia
de uno o, incluso de dos de ellos. Puede ocurrir que se manifieste con un sólo
síntoma, por ejemplo, tos irritativa persistente.
Los síntomas pueden ocurrir de forma episódica y a cualquier hora del día,
aunque lo más normal es que aparezcan predominantemente por la noche y
durante las primeras horas de la mañana.
En una minoría de pacientes los síntomas pueden llegar a ocurrir de forma
continua debido a que la inflamación y los cambios morfológicos de las vías
aéreas pueden causar una obstrucción fija del flujo respiratorio.

1.5.TRATAMIENTO:

1.5.1. Oxigenoterapia Por catéter nasal o cánulas nasales con flujo de oxígeno
según edad:
• Menores de 1 año: 0,5 a 1 L/min.
• De 1 a 3 años: 2 a 3 L/min.
• 4 años o más: 4 L/min. o más Se administrará de acuerdo a la evolución
clínica, gasométrica o la saturación de O2.

1.5.2. Bicarbonato de sodio al 4 % Excepcionalmente en casos graves con una


acidosis metabólica. Tratamiento con esteroides Tardan el mismo tiempo
en actuar ya sean administrados por vía oral o parenteral, entre 2 y 4 horas
en dependencia del paciente y/o esteroide.

1.5.3. Broncodilatadores Salbutamol en solución al 0,5 % en nebulizador con


oxígeno repitiendo la dosis cada 20 a 30 minutos hasta tres dosis. Después
se puede repetir una dosis cada hora, según evolución y siempre con
oxígeno mantenido. Si mejoría se continúa una dosis de Salbutamol por
nebulizador cada 6 horas.
• Bromuro de Ipratropio una dosis con cada dosis de Salbutamol en
el mismo nebulizador.
• Salbutamol o Terbutalina por vía parenteral se reserva
habitualmente para la UCI y parece no ser francamente superior a
las nebulizaciones. Peligro de efectos adversos como hipocalemia.
No se recomienda la administración conjunta de
• Salbutamol y Aminofilina i.v. ya que no existe acción aditiva
existiendo mayor peligro de manifestaciones tóxicas. Existen
autores que la utilizan a las 4 horas de comenzado el tratamiento
con Salbutamol si no existe mejoría del cuadro.

1.5.4. Hidratación Preferiblemente oral, la vía i.v. se utilizará por el mínimo de


tiempo indispensable.

1.6.CUIDADOS DE ENFERMERIA:

Valoración de Enfermería: realizaremos una valoración respiratoria, donde


podremos observar sibilancia, hipoventilación, respiración trabajosa, taquipnea,
el balance de líquidos, la situación nutricional, la tolerancia a la actividad, el
sueño, el reposo y la ansiedad Además debemos comprobar la presencia de
fiebre y taquicardia.

Diagnósticos de Enfermería:

 (00031) Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c el aumento de secreciones.


 (00030) Deterioro del intercambio gaseoso r/c el desequilibrio ventilación-
perfusión.
 (00092) Intolerancia a la actividad r/c la hipoxia y la debilidad
generalizada.
 (00146) Ansiedad r/c la disnea.
 (00095) Insomnio r/c dificultad respiratoria.
Planificación (NOC): los objetivos que pretendemos alcanzar con el paciente
son:

 Mejorar el intercambio gaseoso.


 Mantener un patrón respiratorio eficaz.
 Mantener permeables las vías aéreas.
 Mejorar el estado nutricional.
 Tratamiento adecuado de la infección.
 Realizar actividades habituales sin cansancio.
 Reducir la ansiedad.

 Intervenciones (NIC): las intervenciones que realizaremos en pacientes con


neumonía:
 3350 Monitorización respiratoria.
 2300 Administración de medicación
 6680 Monitorización de signos vitales.
 5820 Disminución de la ansiedad.

Actividades:

 Auscultar los pulmones para comprobar si las vías aéreas se encuentran


obstruidas por secreciones.
 Colocar al paciente en una posición adecuada y ayudarlo a la ventilacion
 Valorar el estado de hidratación del paciente y cubrir las necesidades si
hubiese.
 Administración de antibióticos según prescripción médica si fuese necesario.
 Tomar la temperatura corporal.
 Ayudar a consolidar el sueño si hubiera problemas para evitar el cansancio.

Valorar el nivel de ansiedad, con el fin de realizar intervenciones para


reducirlas e informar sobre la enfermedad.
2. NEUMONIA:

2.1.DEFINICION:

La neumonía es un tipo de infección respiratoria aguda que afecta a los


pulmones. Estos están formados por pequeños sacos, llamados alvéolos, que
en las personas sanas se llenan de aire al respirar. Los alvéolos de los enfermos
de neumonía están llenos de pus y líquido, lo que hace dolorosa la respiración
y limita la absorción de oxígeno.
La neumonía es la principal causa individual de mortalidad infantil en todo el
mundo. Se calcula que la neumonía mató a unos 920 136 niños menores de 5
años en 2017, lo que supone el 15% de todas las defunciones de niños menores
de 5 años en todo el mundo. La neumonía afecta a niños y a sus familias de
todo el mundo, pero su prevalencia es mayor en el África subsahariana y Asia
meridional. Pueden estar protegidos mediante intervenciones sencillas y
tratados con medicación y cuidados de costo bajo y tecnología sencilla.

2.2.CAUSAS:

Diversos agentes infecciosos —virus, bacterias y hongos— causan


neumonía, siendo los más comunes los siguientes:

 Streptococcus pneumoniae: la causa más común de neumonía bacteriana


en niños;
 Haemophilus influenzae de tipo b (Hib): la segunda causa más común
de neumonía bacteriana;
 El virus sincitial respiratorio es la causa más frecuente de neumonía
vírica.
 Pneumocystis jiroveci es una causa importante de neumonía en niños
menores de seis meses con VIH/SIDA, responsable de al menos uno de
cada cuatro fallecimientos de lactantes seropositivos al VIH.
2.3.FISIOPATOLOGIA:

Los microorganismos se adquieren, en la mayoría de los casos, por vía


respiratoria, y alcanzan el pulmón por trayecto descendente desde las vías
respiratorias altas. Al llegar al alvéolo y multiplicarse originan una respuesta
inflamatoria, sin embargo, en términos generales el microorganismo puede
ingresar al parénquima pulmonar por varias vías:

2.3.1. Vía descendente: asociado la mayoría de las veces con un cuadro


respiratorio generalmente viral alto previo y que existen condiciones
favorables para que pueda ocurrir. Los gérmenes más relacionados son
Streptococcus Pneumoniae y Haemophilus Influenzae.

2.3.2. Vía hemática: más relacionado con patógenos como Staphylococcus


Aereus y Klebsiella Pneumoniae.

2.3.3. Por alteraciones anatómicas, funcionales y/o inmunológicas: se


relaciona con patologías como fibrosis quística, tratamientos
inmunosupresores, entre otros.

2.3.4. Por aspiración: se asocia con alteración en la mecánica de deglución,


reflujo gastroesofágico, episodios agudos de epilepsia, entre otros.

La neumonía se localiza anatómicamente en el parénquima pulmonar; más


precisamente, en las “unidades de intercambio gaseoso”.

2.4.SINTOMATOLOGIA:
Los síntomas de las neumonías son variables, sin que ello tenga siempre relación
con el tipo de germen causante de la neumonía. Algunos casos se presentan con:
 neumonía típica, que consiste en la aparición en varias horas o 2-3 días
de tos con expectoración purulenta o herrumbrosa, en ocasiones con
sangre, dolor torácico y fiebre con escalofríos.

 neumonías atípicas, que producen síntomas más graduales con décimas


de fiebre, malestar general, dolores musculares y articulares, cansancio y
dolor de cabeza. La tos es seca, sin expectoración, y el dolor torácico
menos intenso. Algunos pacientes pueden tener síntomas digestivos leves
como náuseas, vómitos y diarreas.

Si la neumonía es extensa o hay una enfermedad pulmonar o cardiaca previa


puede aparecer dificultad respiratoria. Además, si los gérmenes pasan a la
circulación sanguínea producen una bacteriemia que puede conducir a un "shock
séptico".

En personas ancianas la presentación puede tener síntomas iniciales menos


llamativos con fiebre poco elevada o ausente, tos escasa y con alteración del
comportamiento.

2.5.TRATAMIENTO:

El tratamiento de las neumonías bacterianas es a base de fármacos antibióticos.


Hay una diversidad muy importante de antibióticos y la decisión del tipo de
antibiótico depende del germen que se sospecha, la gravedad de la neumonía y
las características del enfermo.

En la mayoría de los casos, no es necesario buscar el germen causante, salvo


que se trate de una neumonía grave o no responda al tratamiento. En estos
casos, puede ser necesario realizar técnicas diagnósticas, como cultivo de
muestras respiratorias o de sangre, broncoscopia, serología o punción
pulmonar.

Si existen factores de gravedad, debe hacerse un ingreso hospitalario e iniciar


tratamiento intravenoso con antibióticos y otros medicamentos que puedan
requerirse.

2.5.1. Medidas Específicas


 Tratamiento antibiótico teniendo en cuenta gérmenes más
frecuentes por grupos etéreos de acuerdo con las guías
internacionales
 Eficacia e índice de resistencia por población específica
 Seguridad terapéutica

2.5.2. Medidas Generales


 Hidratación y nutrición adecuada
 Administración óptima de O2 de acuerdo con las necesidades
 Tratar la fiebre y el dolor
 Tratamiento de la patología concomitante como: otitis, bronco-
espasmo, impétigo, etc.
 Hospitalizar en el nivel requerido o manejar de forma ambulatoria
de acuerdo con la gravedad del caso.
2.5.3. Tratamiento Médico Antibiótico.
 AFEBRIL:
a) Eritromicina 30-40 mg/k/día
b) Azitromicina 10mg/k/día el 1 día y luego a 5 mg/k/día por 4
días más c) Claritomicina 15mg/K/día x 2 semanas Nota: igual
manejo de 1-3 meses si se sospecha neumonía atípica.

 FEBRIL:
a) Amoxicilina 80 – 100 mg/k/día (c/8h)
b) Amoxicilina - AC. clavulánico
c) Ampicilina – Sulbactan
d) Trimetropin-Sulfa 8mg/k/día (2 dosis)
f) Cefuroxime Axetil: 30mg/k/día ( 2 dosis)
g) Cefprozil: 30mg/k/día ( 2 dosis)
h) Ceftriaxone IM
i) Penicilina procaínica: 25000-50000 u/k/ dia IM (1 dosis)

2.6.CUIDADOS DE ENFERMERIA:

Valoración de Enfermería: realizaremos una valoración respiratoria, donde


podremos observar disnea, hipoventilación, respiración trabajosa, reducción de
los sonidos respiratorios sobre la zona de consolidación, taquipnea, el balance
de líquidos, la situación nutricional, la tolerancia a la actividad, el sueño, el
reposo y la ansiedad Además debemos comprobar la presencia de fiebre y
taquicardia.

Diagnósticos de Enfermería:

 (00031) Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c el aumento de secreciones.


 (00030) Deterioro del intercambio gaseoso r/c el desequilibrio ventilación-
perfusión.
 (00092) Intolerancia a la actividad r/c la hipoxia y la debilidad
generalizada.
 (00002) Desequilibrio nutricional por defecto r/c una ingesta inadecuada.
 (00146) Ansiedad r/c la disnea.
 (00008) Termorregulación ineficaz r/c la infección.
 (00095) Insomnio r/c la tos.
Planificación (NOC): los objetivos que pretendemos alcanzar con el paciente
son:

 Mejorar el intercambio gaseoso.


 Mantener un patrón respiratorio eficaz.
 Mantener permeables las vías aéreas.
 Mejorar el estado nutricional.
 Tratamiento adecuado de la infección.
 Realizar actividades habituales sin cansancio.
 Reducir la ansiedad.

Intervenciones (NIC): las intervenciones que realizaremos en pacientes con


neumonía:

 3350. Monitorización respiratoria.


 7690 Interpretación de datos de laboratorio.
 2300 Administración de medicación
 6680 Monitorización de signos vitales.
 5820 Disminución de la ansiedad.

Actividades:

 Auscultar los pulmones para comprobar si las vías aéreas se encuentran


obstruidas por secreciones.
 Colocar al paciente en una posición adecuada y ayudarlo a andar para ayudar
a movilizar las secreciones.
 Realizar Rx de tórax, gasometría y hemograma.
 Valorar el estado de hidratación del paciente y cubrir las necesidades si
hubiese.
 Administración de antibióticos según prescripción médica si fuese necesario.
 Tomar la temperatura corporal.
 Ayudar a consolidar el sueño si hubiera problemas para evitar el cansancio.
 Valorar el nivel de ansiedad, con el fin de realizar intervenciones para
reducirlas e informar sobre la enfermedad.

Evaluación:

 La vía aérea se encuentra permeable, los sonidos respiratorios claros, no


existe tos.
 El patrón respiratorio es eficaz, la gasometría se encuentra entre los valores
normales.
 La temperatura corporal es normal, habiendo desaparecido la fiebre.
 El estado nutricional ha mejorado.
 Ha disminuido la ansiedad del paciente.

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