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CIRUGÍA VÍA BILIAR
Índice
1. Introducción......................................................................................... 3
2. Tumores benignos de la vía biliar...................................................... 3
3. Colangiocarcinoma extrahepático.................................................... 4
3.1. Etiopatogenia.................................................................................. 4
3.2. Clínica............................................................................................. 5
3.3. Diagnóstico..................................................................................... 6
3.4. Tratamiento................................................................................... 10
3.5. Pronóstico..................................................................................... 15
4. Bibliografía......................................................................................... 16
1. Introducción
Los tumores de la vía biliar más frecuentes son los colangiocarcinomas, siendo anecdótica
la existencia de otros tipos tales como sarcomas o tumores neuroendocrinos. Si bien su
incidencia es baja en Occidente, en poblaciones asiáticas es notablemente mayor. Se trata
de tumores muy agresivos, con un pronóstico infausto, generalmente debido al diagnóstico
en estadios avanzados.
De forma análoga a otras regiones del organismo, en la vía biliar pueden darse fenómenos
de displasia (BilIN: Biliary Intraepithelial Neoplasia) como una lesión premaligna. Ésta
se puede clasificar como de bajo, moderado o alto grado (BilIN 1, BilIN 2 o BilIN 3,
respectivamente), siendo ésta última equivalente al carcinoma in situ. Generalmente,
esta lesión se aprecia en los márgenes de resección de otros tumores o en piezas de
hepatectomías realizadas por otros motivos. Si bien los grados 1 y 2 no tienen implicación
clínica, ante el hallazgo de una lesión BilIN 3 se debe ampliar el margen de resección.
3. Colangiocarcinoma extrahepático
A pesar de que existen otros tumores malignos originados en la vía biliar, tales como
tumores neuroendocrinos o sarcomas, éstos se limitan a casos esporádicos siendo, sin
lugar a duda, el colangiocarcinoma el tumor más frecuente.
3.1. Etiopatogenia
La incidencia global de los colangiocarcinomas es de 1 caso/100.000 habitantes/año
en EEUU, alcanzando los 5,5 y los 7 casos/100.000 habitantes/año en Japón e Israel,
respectivamente. Se trata de una patología ligeramente más frecuente en varones (1,5:1)
que generalmente se manifiesta a partir de los 60 años.
La afectación del lóbulo caudado en los tumores de Klatskin constituye un claro ejemplo
de la diseminación local de este tipo de lesiones. La existencia de un drenaje directo de
dicho lóbulo a la confluencia biliar favorece que, en más de un tercio de los pacientes,
exista afectación tumoral, motivo por el que la mayoría de autores abogan por la resección
sistemática del lóbulo caudado ante un colangiocarcinoma hiliar.
3.2. Clínica
La manifestación más frecuente es la ictericia indolora. Otros síntomas comunes son el
prurito, las molestias localizadas en epigastrio e hipocondrio derecho, anorexia, fatiga o
pérdida de peso. La colangitis constituye la manifestación inicial en menos del 10 % de
los casos, siendo más frecuente que aparezca en posteriores fases del desarrollo de esta
enfermedad (por ejemplo, tras la manipulación de la vía biliar).
En aquellos casos en los que la localización del tumor es distal al origen del conducto
cístico suele aparecer una vesícula biliar palpable (signo de Courvoisier), mientras que
cuando se trata de una lesión proximal es habitual identificar una vesícula biliar colapsada
en las pruebas de imagen.
3.3. Diagnóstico
Las alteraciones analíticas más frecuentes son la elevación de la fosfatasa alcalina y la
gamma-glutamiltransferasa. El marcador tumoral más útil es el CA 19.9; otros marcadores
empleados son el CEA y el CA 125.
Según su relación anatómica con la bifurcación biliar, los tumores de localización perihiliar
(tumor de Klatskin) se pueden dividir según la clasificación de Bismuth-Corlette (Figura 4):
• Tipo II: invasión de la bifurcación hiliar respetando los conductos biliares intrahepáticos.
• Tipo III: invasión de la bifurcación hiliar que se extiende a uno de los conductos biliares
secundarios intrahepáticos.
• Tipo IV: invasión de la bifurcación hiliar que se extiende a ambos conductos biliares
secundarios intrahepáticos.
3.4. Tratamiento
La resección quirúrgica con márgenes libres es el único tratamiento potencialmente
curativo, por lo que se debe realizar en todo paciente que no presente enfermedad
metastásica o localmente avanzada que no permita una resección completa.
Existe gran controversia a la hora de indicar el drenaje de la vía biliar de forma preoperatoria
en estos pacientes. Algunos autores abogan por el mismo basándose en que la ictericia
obstructiva provoca cierto grado de disfunción hepática, que a su vez, condicionaría una
mayor morbimortalidad postoperatoria. Sin embargo, aunque los resultados de la literatura
no son uniformes, parece existir una mayor incidencia de complicaciones infecciosas en
los pacientes drenados. No obstante, se deberá realizar drenaje preoperatorio ante la
existencia de disfunción hepática o cuando sea necesario realizar una embolización portal
preoperatoria. Por el contrario, se acepta no realizar drenaje si el paciente es intervenido
en un plazo de tiempo menor a las dos semanas, en ausencia de colangitis y sin datos
de insuficiencia hepática. Cuando se realice el drenaje, éste se realizará en el conducto
hepático del lado que permanecerá tras la resección. El drenaje del conducto del lóbulo
a resecar se realizará cuando el descenso de la bilirrubina no sea suficiente tras drenar
el lado que permanecerá tras la cirugía. En lo que respecta al tipo de drenaje a realizar,
no existe evidencia en la literatura que permita recomendar uno frente a otro, pero el
drenaje mediante la colocación de una endoprótesis por CPRE puede resultar difícil por el
grado de estenosis existente en los tumores hiliares y existen dudas respecto a la posible
diseminación tumoral secundaria a la manipulación de la lesión. Por ello, en general, se
realiza un drenaje biliar externo transparietohepático. Cuando éste no sea suficiente para
mejorar la función hepática se contemplarán otras opciones como el drenaje interno-
externo o las endoprótesis.
El abordaje diagnóstico-terapéutico de estos pacientes se debe tomar en el seno de un
Comité Multidisciplinar.
El tipo de resección quirúrgica dependerá de la localización y la infiltración local del tumor:
1. Colangiocarcinoma perihiliar y de tercio medio: en los tumores de tercio medio y en
los perihiliares tipos I o II de Bismuth-Corlette, sin signos de invasión vascular, se
realizará una resección de la vía biliar con márgenes libres, asociado a colecistectomía
y linfadenectomía del pedículo hepático. La realización de la linfadenectomía no ha
demostrado un claro beneficio sobre la supervivencia, realizándose la misma para
una correcta estadificación del tumor. La reconstrucción se realizará mediante una
hepático-yeyunostomía en Y de Roux.
En los pacientes con un tipo III de Bismuth-Corlette o en aquellos en los que sea
necesaria una resección vascular (rama derecha o izquierda de la vena porta o la
arteria hepática) se empleará una hepatectomía derecha o izquierda en función del
conducto afecto. En los casos en los que se prevea la posibilidad de realizar una
hepatectomía se deberá realizar en todo caso una estimación del volumen hepático
remanente de forma preoperatoria. En aquellos casos en los que dicho volumen no
permita realizar una resección con garantías, se realizará una embolización portal
preoperatoria.
• Por otro lado, otros autores defienden la resección portal selectiva en función del
grado de adherencias del tumor a la porta. Un estudio japonés, en el que un tercio
de los pacientes precisó resección portal, mostró que el 69 % de los pacientes con
resección portal tenía afectación microscópica de la misma. A pesar de esto, en
dicho estudio los pacientes sin resección portal presentaron un mejor pronóstico
que los pacientes con resección portal. Los autores achacaron este hecho a un
comportamiento más agresivo de los tumores que afectaban a la vena.
En los casos tipo IV o tipo III con afectación de la rama principal vascular (arterial
o portal) contralateral no será posible realizar una resección curativa. El trasplante
hepático ha sido abandonado en estos casos al presentar unos resultados
desalentadores, con una elevada tasa de recidiva local y escasa supervivencia.
T T2a Tumor que sobrepasa las paredes de la vía biliar, sin afectar otros órganos
T2b Tumor que sobrepasa las paredes de la vía biliar, invadiendo el parénquima hepático adyacente
T3 Tumor que invade ramas unilaterales de la vena porta o la arteria hepática
Tumor que invade la rama principal de la vena porta o la arteria hepática; o radicales biliares
T4 intrahepáticos de segundo orden bilateralmente; o radicales biliares intrahepáticos de segundo
orden unilateralmente con afectación contralateral de la rama portal o de la arteria hepática
Metástasis en los ganglios linfáticos periaórticos, pericava, arteria mesentérica superior o del
N2
tronco celíaco
T N M
Estadio 0 Tis
Estadio I T1
N0
Estadio II T2a-b
Estadio IIIA T3 M0
Estadio IIIB T1-3 N1
Estadio IVA T4 N0-1
T1-4 N2
Estadio IVB
T1-4 N0-2 M1
Tumor que invade la vesícula biliar, el páncreas, el duodeno u otros órganos adyacentes, sin
T3
afectar el tronco celíaco o la arteria mesentérica superior
T N M
Estadio 0 Tis
Estadio IA T1
N0
Estadio IB T2
Estadio IIA T3
M0
T1
Estadio IIB T2 N1
T3
Estadio III T4 N0-1
Estadio IV T1-4 N0-1 M1
3.5. Pronóstico
La mayoría de los pacientes son diagnosticados cuando la enfermedad se encuentra
en estadios avanzados, presentando una supervivencia media de 5-8 meses cuando la
enfermedad es irresecable. La causa más frecuente de muerte es el desarrollo de una
insuficiencia hepática en el contexto de colangitis de repetición.
La tasa de supervivencia a cinco años del tumor de Klatskin resecado es del 10-30 %,
aumentando hasta el 40 % cuando se obtienen márgenes quirúrgicos libres.
4. Bibliografía
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