Self Assesmen

Bab I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
SKOR
KRITERIA 1.1.1 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
1. Ditetapkan jenis-jenis SK Ka Puskesmas ttg jenis
pelayanan yang disediakan pelayanan yang disediakan. Brosur, 10
berdasarkan prioritas flyer, papan pemberitahuan, poster
2. Tersedia informasi tentang jenis Brosur, flyer, papan pemberitahuan,

pelayanan dan jadwal pelayanan. poster 10
3. Ada upaya untuk menjalin SK Kepala Puskesmas dan SPO

komunikasi dengan masyarakat. menjalin komunikasi dengan 10
masyarakat
4. Ada Informasi tentang Kerangka acuan survey, bukti
kebutuhan dan harapan masyarakat pelaksanaan survey atau mekanisme 10
yang dikumpulkan melalui survey memperoleh informasi kebutuhan
atau kegiatan lainnya. masyarakat, hasil-hasil survey, hasil
5. Ada perencanaan Puskesmas RUK danlain
kegiatan RPK Puskesmas,
untuk apakah
memperoleh
yang disusun berdasarkan analisis dlm penyusunan
informaasi kebutuhan dari
kebutuhan masyarakat dengan mempertimbangkan
masyarakat informasi
melibatkan masyarakat dan sektor kebutuhan masyarakat
terkait yang bersifat komprehensif, 10
meliputi promotif, preventif,
kuratif, dan rehabilitatif.
6. Pimpinan Puskesmas, Notulen rapat penyusunan

Penanggungjawab, dan Pelaksana perencanaan Puskesmas:
Kegiatan menyelaraskan antara keselarasan rencana dengan
kebutuhan dan harapan masyarakat informasi kebutuhan harapan 10
dengan visi, misi, fungsi dan tugas masyarakat, serta visi, misi, tupoksi
pokok Puskesmas Puskesmas
JUMLAH 0 60 0.00%
SKOR
Max
1. Pengguna pelayanan diikut SPO tentang cara mendapatkan
sertakan secara aktif untuk umpan balik, pembahasan dan
memberikan umpan balik tentang tindak lanjut terhadap umpan balik
mutu dan kinerja pelayanan dan masyarakat ttg mutu dan kepuasan 10
kepuasan terhadap pelayanan
Puskesmas
2. Ada proses identifikasi terhadap Hasil identifikasi dan analisis

tanggapan masyarakat tentang umpan balik masyarakat 10
mutu pelayanan
3. Ada upaya menanggapi harapan Dokumen bukti respons terhadap

masyarakat terhadap mutu umpan balik masyarakat
pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi 10
pengguna pelayanan.
JUMLAH 0 30 0.00%
SKOR
Max
1. Peluang pengembangan dalam SPO ttg pengembangan pelayanan
penyelenggaraan upaya Puskesmas
dan pelayanan diidentifikasi dan 10
ditanggapi untuk perbaikan
2. Didorong adanya inovasi dalam Bukti-bukti inovasi dalam

pengembangan pelayanan, dan perbaikan program maupun
diupayakan pemenuhan kebutuhan pelayanan di Puskesmas 10
sumber daya
3. Mekanisme kerja dan teknologi Perencanaan upaya perbaikan,

diterapkan dalam pelayanan untuk pelaksanaan, dan hasil-hasil yang
memperbaiki mutu pelayanan dicapai dalam perbaikan mutu
dalam rangka untuk memberikan pelayanan 10
kepuasan terhadap pengguna
pelayanan.
JUMLAH 0 30 0.00%
SKOR
Max
1. Ada Rencana Usulan Kegiatan RUK Puskesmas
(RUK) disusun berdasarkan
Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
melalui analisis kebutuhan 10
masayarakat.
2. Ada Rencana Pelaksanaan RPK Puskesmas

Kegiatan (RPK) Puskesmas sesuai
dengan anggaran yang ditetapkan 10
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten
untuk tahun berjalan.
3. Penyusunan RUK dan RPK Notulen rapat penyusunan

dilakukan secara lintas program perencanaan Puskesmas:
dan lintas sektoral. keselarasan rencana dengan 10
informasi kebutuhan harapan
masyarakat, serta visi, misi, tupoksi
Puskesmas
4. RUK dan RPK merupakan RUK dan RPK Puskesmas
rencana terintegrasi dari berbagai merupakan rencana terintegrasi 10
Upaya Puskesmas.
5. Ada kesesuaian antara RUK dan RPK Puskesmas
Rencanaan Pelaksanaan Kegiatan merupakan rencana terintegrasi, dan
(RPK) dengan Rencana Usulan rencana lima tahunan pencapaian
10
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima SPM Puskesmas
Tahunan Puskesmas.
JUMLAH 0 50 0.00%
SKOR
Max
1. Ada mekanisme monitoring yang SK Kepala Puskesmas dan SPO
dilakukan oleh Pimpinan monitoring. Bukti-bukti
Puskesmas dan Penanggungjawab pelaksanaan monitoring oleh
Upaya Puskesmas untuk menjamin pimpinan Puskesmas dan
bahwa pelaksana akan Penanggungjawab program 10
melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.
2. Ada indikator yang digunakan SK Kepala Puskesmas tentang

untuk monitoring dan menilai penetapan indikator prioritas untuk
proses pelaksanaan dan pencapaian monitoing dan menilai kinerja 10
hasil pelayanan.
3. Ada mekanisme untuk SPO monitoring, analisis thd hasil

melaksanakan monitoring monitoring, dan tindak lanjut
penyelenggaraan pelayanan dan monitoring
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan
Puskesmas maupun 10
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas.
4. Ada mekanisme untuk Revisi rencana, program kegiatan,

melakukan revisi terhadap pelaksanaan program berdasar hasil
perencanaan operasional jika monitoring
diperlukan berdasarkan hasil 10
monitoring pencapaian kegiatan
dan bila ada perubahan kebijakan
pemerintah.
JUMLAH 0 40 0.00%
SKOR
Max
1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan Ketetapan Kepala Puskesmas ttg
sesuai dengan Pedoman dari jenis pelayanan yang disediakan
Kementerian Kesehatan untuk oleh Puskesmas
10
memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat
2. Pengguna pelayanan mengetahui
jenis-jenis pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas dan
pengguna pelayanan memanfaatkan 10
jenis-jenis pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas.
JUMLAH 0 20 0.00%
SKOR
Max
1. Masyarakat dan pihak terkait SK Kepala Puskesmas tentang
baik lintas program maupun lintas pemberian informasi kepada
sektoral mendapat informasi yang masyarakat, lintas sektor, lintas
memadai tentang tujuan, sasaran, program ttg tujuan, sasaran, tupoksi 10
tugas pokok, fungsi dan kegiatan dan kegiatan Puskesmas. SPO
Puskesmas penyampaian informasi
2. Ada penyampaian informasi dan Hasil evaluasi dan tindaklanjut

sosialisasi yang jelas dan tepat terhadap penyampain informasi
berkaitan dengan program kepada masyarakat, sasaran
kesehatan dan pelayanan yang program, lintas program, lintas 10
disediakan oleh Puskesmas kepada sektor
masyarakat dan pihak terkait.
JUMLAH 0 20 0.00%
SKOR
Max
1. Puskesmas mudah dijangkau Hasil evaluasi ttg akses thd petugas
oleh pengguna pelayanan yang melayani program, dan akses 10
thd Puskesmas
2. Proses penyelenggaraan Hasil evaluasi ttg kemudahan untuk

pelayanan memberi kemudahan memperoleh pelayanan yang
bagi pelanggan untuk memperoleh dibutuhkan 10
pelayanan
3. Tersedia pelayanan sesuai jadual Jadual pelayanan dan bukti

yang ditentukan. pelaksanaan 10
4. Teknologi dan mekanisme

penyelenggaraan pelayanan
memudahkan akses terhadap 10
masyarakat.
5. Ada strategi komunikasi untuk Bukti pelaksanaan komunikasi

memfasilitasi kemudahan akses dengan masyarakat untuk 10
masyarakat terhadap pelayanan. memfasilitasi kemudahan akses
6. Tersedia akses komunikasi SK Kepala Puskesmas tentang

dengan pengelola dan pelaksana akses masyarakat, sasaran program,
untuk membantu pengguna pasien untuk berkomunikasi dengan
pelayanan dalam memperoleh Kepala Puskesmas, 10
pelayanan sesuai kebutuhan Penanggungjawab program, dan
spesifik pengguna pelayanan. pelaksana
JUMLAH 0 60 0.00%
SKOR
Max
1. Ada kejelasan jadual Jadual pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan Puskesmas. Puskesmas 10
2. Jadual pelaksanaan kegiatan

disepakati bersama. 10
3. Pelaksanaan kegiatan sesuai Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan

dengan jadual dan rencana yang kegiatan apakah sesuai dengan 10
disusun jadual
JUMLAH 0 30 0.00%
SKOR
Max
1. Ada koordinasi dan integrasi SK Kepala Puskesmas dan SPO
dalam penyelenggaraan pelayanan koordinasi dan integrasi
dan Upaya Puskesmas dengan penyelenggaraan program dan
pihak terkait, sehingga terjadi penyelenggaraan pelayanan 10
efisiensi dan menjamin
keberlangsungan pelayanan.
2. Mekanisme kerja, prosedur dan SK Kepala Puskesmas dan SPO

pelaksanaan kegiatan dokumentasi prosedur dan
didokumentasikan pencatatan kegiatan . Pedoman
pendokumentasian prosedur dan
rekaman kegiatan. SPO, Formulir 10
yang digunakan dlm
penyelenggaraan program dan
pelayanan
3. Dilakukan kajian terhadap SPO tentang kajian dan tindak

masalah-masalah spesifik yang ada lanjut thd masalah-masalah spesifik
dalam proses penyelenggaraan dalam penyelenggaraan program
pelayanan dan Upaya Puskesmas, dan pelayanan di Puskesmas. Hasil
untuk kemudian dilakukan koreksi kajian terhadap masalah-masalah 10
dan pencegahan agar tidak terulang spesifik dalam penyelenggaraan
kembali program dan pelayanan di
Puskesmas
4. Dilakukan kajian terhadap SPO tentang kajian dan tindak

masalah-masalah yang potensial lanjut terhadap masalah-masalah
terjadi dalam proses yang potensial terjadai dalam
penyelenggaraan pelayanan dan proses peneyelnggaraan pelayanan.
dilakukan upaya pencegahan. Hasil kajian dan tindak lanjut thd 10
masalah-masalah yang potensial
terjadi dalam penyelenggaran
pelayanan
5. Penyelenggara pelayanan secara SPO tentang monitoring

konsisten mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan program dan
pelaksanaan kegiatan dilakukan pelayanan. Bukti pelaksanaan
dengan tertib dan akurat agar kegiatan monitoring dan tindak 10
memenuhi harapan dan kebutuhan lanjut
pelanggan.
6. Informasi yang akurat dan SK Kepala Puskesmas dan SPO

konsisten diberikan kepada tentang pemberian informasi
pengguna pelayanan dan pihak kepada masyarakat kegiatan
terkait. program dan pelayanan Puskesmas.
Hasil evaluasi pemberian informasi 10
apakah sesuai kebutuhan dan
konsisten
7. Dilakukan perbaikan proses alur Bukti-bukti perbaikan alur kerja

kerja untuk meningkatkan dalam pelaksanaan program dan
efesiensi agar dapat memenuhi pelayanan Puskesmas 10
kebutuhan dan harapan pengguna
pelayanan
8. Ada kemudahan bagi pelaksana SPO tentang konsultasi antara
pelayanan untuk memperoleh pelaksana dengan
bantuan konsultatif jika Penanggungjawab dan dengan 10
membutuhkan kepala Puskesmas
9. Ada mekanisme yang SPO koordinasi dalam pelaksanaan

mendukung koordinasi dalam program 10
pelaksanaan kegiatan pelayanan
10. Ada kejelasan prosedur, SK Kepala Puskesmas tentang

kejelasan tertib administrasi, dan penerapan manajemen risiko baik
dukungan tehnologi sehingga dalam pelaksanaan program
pelaksanaan pelayanan minimal maupun pelayanan di
dari kesalahan, tidak terjadi PuskesmasSPO tentang
penyimpangan maupun penyelenggaran program, SPO 10
keterlambatan. tentang penyelenggaraan pelayanan,
SPO tentang tertib administratif,
Pengembangan teknologi untuk
mempercepat proses pelayanan
11. Pelaksana kegiatan mendapat

dukungan dari pimpinan 10
Puskesmas
JUMLAH 0 110 0.00%
SKOR
Max
1. Ada mekanisme yang jelas untuk SPO keluhan dan umpan balik dari
menerima keluhan dan umpan balik masyarakat, pengguna pelayanan,
dari pengguna pelayanan, maupun media komunikasi yang disediakan 10
pihak terkait tentang pelayanan dan untuk menyampaikan umpan balik
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
2. Keluhan dan umpan balik Hasil analisis dan rencana tindak
direspons, diidentifikasi, dianalisa, lanjut keluhan dan umpan balik 10
dan ditindaklanjuti
3. Ada tindak lanjut sebagai Bukti tindak lanjut terhadap

tanggapan terhadap keluhan dan keluhan dan umpan balik 10
umpan balik.
4. Ada evaluasi terhadap tindak Bukti evaluasi thd tindak lanjut

lanjut keluhan/umpan balik. keluhan/umpan balik 10
JUMLAH 0 40 0.00%
SKOR
Max
1. Ada indikator yang jelas untuk SK Kepala Puskesmas tentang
penilaian kinerja Puskesmas penilaian kinerja Puskesmas.
Kebijakan ttg pemilihan infikator 10
kinerja. SPO penilaian kinerja
2. Kinerja dinilai secara periodik Rencana penilaian kinerja,

berdasarkan indikator yang instrumen penilaian kinerja, dan 10
ditetapkan hasil penilaian kinerja
3. Hasil penilaian dianalisis dan Hasil analisis penilaian kinerja.

diumpan balikkan pada pihak 10
terkait
4. Hasil penilaian kinerja Tindak lanjut penilaian kinerja
digunakan untuk memperbaiki untuk perbaikan kinerja 10
kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas
5. Hasil penilaian kinerja RUK disusun berdasar penilaian
digunakan untuk perencanaan kinerja 10
periode berikutnya
JUMLAH 0 50 0.00%
SKOR
Max
1. Data kinerja Puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang
dikumpulkan secara periodik sesuai pengumpulan data kinerja 10
ketentuan yang berlaku
2. Kinerja Puskesmas dianalisis Hasil analisis periodik penilaian

secara periodik. kinerja 10
3. Ditetapkan acuan yang jelas Pedoman/kerangka acuan penilaian

tentang indikator dan standar untuk kinerja dengan menggunakan 10
mengukur kinerja Puskesmas. indikator dan standar yang jelas
4. Hasil analisis data kinerja SPO penilaian kinerja, SPO

dibandingkan dengan acuan standar kajibanding. Rencana kajibanding,
atau jika dimungkinkan dilakukan instrumen kajibanding, laporan
10
juga kajibanding (benchmarking) kajibanding
dengan Puskesmas yang lain.
5. Ada bukti yang menunjukan Laporan tindak lanjut perbaikan

bahwa evaluasi kinerja pelayanan kinerja berdasarkan hasil evaluasi
digunakan untuk perbaikan kinerja dan kajibanding. Bukti
penyelenggaraan dan pelaksanaan pelaksanaan perbaikan kinerja 10
kegiatan pelayanan. pasca analisis kinerja dan pasca
kajibanding
JUMLAH 0 50 0.00%
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
II
SKOR
Max
Bukti analisis kebutuhan pendirian
1. Dilakukan analisis terhadap Puskesmas
pendirian Puskesmas yang
mempertimbangkan tata ruang 10
daerah dan rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
Bukti pertimbangan tata ruang
2. Pendirian Puskesmas daerah dalam pendirian puskesmas
mempertimbangkan tata ruang 10
daerah
Bukti pertimbangan ratio jumlah
3. Pendirian Puskesmas penduduk dan ketersediaan
mempertimbangkan rasio jumlah pelayanan 10
penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan
4. Puskesmas memiliki perijinan Bukti ijin operasional puskesmas
yang berlaku 10
JUMLAH 0 40 0.00%
SKOR
Max
1. Puskesmas diselenggarakan di
atas bangunan yang permanen. 10
2. Puskesmas tidak bergabung

dengan tempat tinggal atau unit 10
kerja yang lain.
3. Bangunan Puskesmas memenuhi 10

persyaratan lingkungan yang sehat.
JUMLAH 0 30 0.00%
SKOR
Max
1. Ketersediaan memenuhi
persyaratan minimal dan kebutuhan 10
pelayanan
2. Tata ruang memperhatikan Denah puskesmas
akses, keamanan, dan kenyamanan. 10
3. Pengaturan ruang
mengakomodasi kepentingan
penyandang cacat, anak-anak, dan 10
orang usia lanjut
JUMLAH 0 30 0.00%
SKOR
Max
1. Tersedia prasarana Puskesmas
sesuai kebutuhan 10
2. Dilakukan pemeliharaan yang Jadual pemeliharaan dan bukti

terjadual terhadap prasarana pelaksanaan pemeliharaan 10
Puskesmas
3. Dilakukan monitoring terhadap Bukti pelaksanaan monitoring, hasil
pemeliharaan prasarana Puskesmas monitoring 10
4. Dilakukan monitoring terhadap Bukti monitoring

fungsi prasana Puskesmas yang ada 10
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut monitoring

hasil monitoring 10
JUMLAH 0 50 0.00%
SKOR
Max
1. Tersedia peralatan medis dan Daftar inventaris peralatan medis
non medis sesuai jenis dan non medis 10
pelayanan yang disediakan
2. Dilakukan pemeliharaan yang Jadual pemeliharaan dan bukti
terjadual terhadap peralatan pelaksanaan pemeliharaan 10
medis dan non medis
pemeliharaan peralatan medis dan monitoring 10
non medis
fungsi peralatan medis dan non monitoring 10
medis
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut
hasil monitoring 10
6. Dilakukan kalibrasi untuk Daftar peralatan yang perlu

peralatan medis dan non medis dikalibrasi, jadual, dan bukti 10
yang perlu dikalibrasi pelaksanaan kalibrasi
7. Peralatan medis dan non medis Bukti ijin peralatan
yang memerlukan ijin memiliki ijin 10
yang berlaku
JUMLAH 0 70 0.00%
SKOR
Max
1. Kepala Puskesmas adalah tenaga Profil kepegawaian Kepala

kesehatan Puskesmas 10
2. Ada kejelasan persyaratan Persyaratan kompetensi Kepala

Kepala Puskesmas Puskesmas. 10
3. Ada kejelasan uraian tugas Uraian tugas Kepala Puskesmas

Kepala Puskesmas 10
4. Terdapat bukti pemenuhan Dokumen profil kepegawaian dan

persyaratan penanggung jawab persyaratan Kepala Puskesmas 10
sesuai dengan yang ditetapkan.
JUMLAH 0 40 0.00%
SKOR
Max
1. Dilakukan analisis kebutuhan Bukti analisis kebutuhan tenagan

tenaga sesuai dengan kebutuhan 10
dan pelayanan yang disediakan
2. Ditetapkan persyaratan Persyaratan kompetensi untuk tiap
kompetensi untuk tiap-tiap jenis jenis tenaga yang ada 10
tenaga yang dibutuhkan
Hasil evaluasi pemenuhan
kebutuhan tenaga terhadap
3. Dilakukan upaya untuk persyaratan, rencana pemenuhan 10
pemenuhan kebutuhan tenaga kebutuhan, dan tindak lanjut
sesuai dengan yang dipersyaratkan
4. Ada kejelasan uraian tugas untuk Uraian tugas untuk tiap tenaga yang
setiap tenaga yang bekerja di ada 10
Puskesmas
Bukti berupa surat ijin sesuai yang
5. Persyaratan perijinan untuk dipersyaratkan
tenaga medis, keperawatan, dan 10
tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
JUMLAH 0 50 0.00%
SKOR
Max
1. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi Puskesmas yang

Puskesmas yang ditetapkan oleh ditetapkan oleh Kepala Dinas
Dinas Kesehatan Kabupaten. Kesehatan Kabupaten/Kota 10
2. Pimpinan Puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang
menetapkan Penanggungjawab penetapan Penanggungjawab 10
Program/Upaya Puskesmas program Puskesmas
3. Ditetapkan alur komunikasi dan SPO komunikasi dan koordinasi
koordinasi pada posisi-posisi yang
10
ada pada struktur.
JUMLAH 0 30 0.00%
SKOR
Max
1. Ada uraian tugas, tanggung Uraian tugas Kepala Puskesmas,
jawab dan kewenangan yang Penanggungjawab program dan
berkait dengan struktur organisasi pelaksana kegiatan 10
Puskesmas
2. Pimpinan Puskesmas, Uraian tugas Kepala Puskesams,

Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab program dan
Puskesmas, dan karyawan pelaksana kegiatan
memahami tugas, tanggung jawab
dan peran dalam penyelenggaraan 10
Program/Upaya Puskesmas.
3. Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi pelaksanaan uraian

pelaksanaan uraian tugas tugas 10
JUMLAH 0 30 0.00%
SKOR
Max
1. Dilakukan kajian terhadap Bukti evaluasi terhadap struktur

struktur organisasi Puskesmas organisasi Puskesmas 10
secara periodik
2. Hasil kajian ditindak lanjuti Bukti tindak lanjut kajian struktur

dengan perubahan/ penyempurnaan organisasi 10
struktur
JUMLAH 0 20 0.00%
SKOR
Max
1. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi Kepala

persyaratan/standar kompetensi Puskesmas, Penanggungjawab
sebagai Pimpinan Puskesmas, program, dan Pelaksana kegiatan
Penanggungjawab Upaya 10
Puskesmas, dan Pelaksana
Kegiatan.
2. Ada rencana pengembangan Pola ketenagaan, pemetaan

pengelola Puskesmas dan karyawan kompetensi, Rencana
sesuai dengan standar kompetensi. pengembangan kompetensi Kepala
Puskesmas, Penanggungjawab 10
program, dan pelaksana kegiatan
3. Ada pola ketenagaan Puskesmas Pola ketenagaan, pemetaan

yang disusun berdasarkan kompetensi, 10
kebutuhan
4. Ada pemeliharaan catatan/ Kelengkapan file kepegawaian

dokumen sesuai dengan untuk semua pegawai di Puskesmas
kompetensi, pendidikan, pelatihan, yang update 10
keterampilan dan pengalaman
5. Ada dokumen bukti kompetensi Bukti pelaksanaan rencana

dan hasil pengembangan pengelola pengembangan kompetensi
dan pelaksana pelayanan (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb) 10
6. Ada evaluasi penerapan hasil Kebijakan tentang kewajiban
pelatihan terhadap pengelola dan menerapkan hasil pelatihan bagi
pelaksana pelayanan petugas yang selesai mengikuti
pelatihan.Bukti evaluasi penerapan 10
hasil pelatihan
JUMLAH 0 60 0.00%
SKOR
Max
1. Ada ketetapan persyaratan bagi SK Kepala Puskesmas tentang

Pimpinan Puskesmas, kewajiban mengikuti program
Penanggungjawab Upaya orientasi bagi Kepala Puskesmas,
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan Penanggungjawab program dan 10
yang baru untuk mengikuti pelaksana kegiatan yang baru
orientasi dan pelatihan.
2. Ada kegiatan pelatihan orientasi Kerangka acuan program orientasi,

bagi karyawan baru baik Pimpinan bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
Puskesmas, Penanggungjawab
Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan dan tersedia 10
kurikulum pelatihan orientasi.
3. Ada kesempatan bagi Pimpinan SPO untuk mengikuti seminar,

Puskesmas, Penanggungjawab pendidikan dan pelatihan
Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk
mengikuti seminar atau 10
kesempatan untuk meninjau
pelaksanaan di tempat lain.
JUMLAH 0 30 0.00%
SKOR
Max
1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, SK Kepala Puskesmas tentang visi,

dan tata nilai Puskesmas yang misi, tujuan dan tata nilai
menjadi acuan dalam Puskesmas
10
penyelenggaraan pelayanan,
Upaya/Kegiatan Puskesmas
2. Ada mekanisme untuk SPO tentang Komunikasi visi, misi,

mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan dan tata nilai Puskesmas
tujuan Puskesmas kepada
pelaksana pelayanan, dan 10
masyarakat
3. Ada mekanisme untuk meninjau SPO ttg peninjauan kembali tata

ulang tata nilai dan tujuan , serta nilai dan tujuan Puskesmas. Bukti
menjamin bahwa tata nilai dan pelaksanaan peninjauan ulang tata
tujuan relevan dengan kebutuhan nilai dan tujuan penyelenggaraan 10
dan harapan pengguna pelayanan program dan pelayanan
4. Ada mekanisme untuk menilai Kebijakan, SPO ttg penilaian

apakah kinerja Puskesmas sejalan kinerja apakah sesuai dengan visi,
dengan visi, misi, tujuan dan tata misi, tujuan, tata nilai Puskesmas 10
nilai Puskesmas.
JUMLAH 0 40 0.00%
SKOR
Max
1. Ada mekanisme yang jelas SPO pengarahan oleh Kepala
bahwa Pimpinan Puskesmas Puskesmas maupun oleh
mengarahkan dan mendukung Penanggungjawab program dalam
Penanggungjawab Upaya pelaksanaan tugas dan tanggung
Puskesmas dan pelaksana dalam jawab. Bukti-bukti pelaksanaan 10
menjalankan tugas dan tanggung pengarahan.
jawab mereka.
2. Ada mekanisme penelusuran SPO penilaian kinerja, bukti

kinerja pelayanan untuk mencapai penilaian kinerja 10
tujuan yang ditetapkan.
3. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi tiap program

Puskesmas yang efektif.
4. Ada mekanisme pencatatan dan SPO pencatatan dan pelaporan.

pelaporan yang dibakukan. Dokumen pencatatan dan pelaporan 10
JUMLAH 0 40 0.00%
SKOR
Max
1. Ada kejelasan tanggung-jawab Uraian tugas Kepala Puskesmas,

Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab program dan
Penanggungjawab Upaya pelaksana kegiatan yang
Puskesmas dan pelaksana kegiatan menunjukkan tanggung jawab untuk
untuk memfasilitasi kegiatan memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwasaran pembangunan berwawasan
10
kesehatan dan pemberdayaan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari masyarakat
perencanaan, pelaksanaan, dan
evaluasi,
2. Ada mekanisme yang jelas untuk SPO pemberdayaan masyarakat

memfasilitasi peran serta dalam perencanaan maupun
masyarakat dalam pembangunan pelaksanaan program Puskesmas
berwawasan kesehatan dan Upaya 10
Puskesmas,
3. Ada komunikasi yang efektif SPO komunikasi dengan sasaran

dengan masyarakat dalam program dan masyarakat ttg
penyelenggaraan Upaya penyelenggaraan program dan 10
Puskesmas kegiatan Puskesmas
JUMLAH 0 30 0.00%
SKOR
Max
1. Dilakukan kajian secara periodik Kerangka acuan, SPO, instrumen

terhadap akuntabilitas tentang penilaian akuntabilitas
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab program dan
Puskesmas oleh Pimpinan Penanggungjawab pelayanan.
Puskesmas untuk mengetahui
apakah tujuan pelayanan tercapai 10
dan tidak menyimpang dari visi,
misi, tujuan, kebijakan Puskesmas,
maupun strategi pelayanan,
2. Ada kriteria yang jelas dalam SK Kepala Puskesmas dan SPO

pendelagasian wewenang dari pendelegasian wewenang
Pimpinan dan/atau
Puskesmas kepada Pelaksana 10
Kegiatan apabila meninggalkan
tugas,
3. Ada mekanisme untuk SPO umpan balik (pelaporan) dari
memperoleh umpan balik dari pelaksana kepada
pelaksana kegiatan kepada Penanggungjawab program dan
Penanggungjawab Upaya pimpinan Puskesmas untuk
Puskesmas dan Pimpinan perbaikan kinerja 10
Puskesmas untuk perbaikan kinerja
program untuk ditindak lanjuti,
JUMLAH 0 30 0.00%
SKOR
Max
1. Pihak-pihak yang terkait dalam Hasil lokakarya mini lintas program

penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan lintas sektor tentang identifikasi
dan kegiatan pelayanan Puskesmas pihak-pihak terkait dalam
diidentifikasi penyelenggaran program dan 10
kegiatan Puskesmas
2. Peran dari masing-masing pihak Uraian tugas dari masing-masing

ditetapkan pihak terkait 10
3. Dilakukan pembinaan, SPO komunikasi dan koordinasi dg

komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak tekait 10
pihak-pihak terkait
4. Dilakukan evaluasi terhadap SPO evaluasi peran pihak terkait.

peran serta pihak terkait dalam Hasil evaluasi peran pihak terkait
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan tindak lanjut 10
JUMLAH 0 40 0.00%
SKOR
Max
1. Ada panduan pedoman (manual) Panduan (manual) mutu Puskesmas,

mutu dan/atau panduan Pedoman Pelayanan Puskesmas,
mutu/kinerja Puskesmas Pedoman/Kerangka acuan 10
Penyelenggaraan Program
2. Ada pedoman atau panduan kerja Pedoman dan panduan kerja

penyelenggaraan untuk tiap Upaya penyelenggaraan program
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas 10
Puskesmas
3. Ada prosedur pelaksanaan SPO pelaksanaan program dan

Upaya/Kegiatan Puskesmas sesuai pelayanan Puskesmas
kebutuhan 10
4. Ada kebijakan dan prosedur Kebijakan dan SPO pengendalian

yang jelas untuk pengendalian dokumen dan SPO pengendalian
dokumen dan pengendalian rekaman 10
rekaman pelaksanaan kegiatan..
5. Ada mekanisme yang jelas untuk Panduan penyusunan pedoman,

menyusun pedoman dan prosedur panduan, kerangka acuan, dan SPO 10
JUMLAH 0 50 0.00%
SKOR
Max
1. Ada ketetapan tentang SK Kepala Puskesmas tentang

pelaksanaan komunikasi internal di komunikasi internal 10
semua tingkat manajemen.
2. Ada prosedur komunikasi SPO komunikasi internal

internal. 10
3. Komunikasi internal dilakukan Dokumentasi pelaksanaan
untuk koordinasi dan membahas komunikasi internal
pelaksanaan dan permasalahan
dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan 10
Puskesmas
4. Komunikasi internal Bukti pendokumentasian

dilaksanakan dan pelaksanaan komunikasi internal 10
didokumentasikan
5. Ada tindak lanjut yang nyata Bukti tindak lanjut rekomendasi

terhadap rekomendasi hasil hasil komunikasi internal
komunikasi internal. 10
JUMLAH 0 50 0.00%
SKOR
Max
1. Ada kajian dampak kegiatan SPO tentang kajian dampak negatif

Puskesmas terhadap kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan. 10
lingkungan
2. Ada ketentuan tertulis tentang SK Kepala Puskesmas tentang

pengelolaan risiko akibat program penerapan manajemen risiko.
dan kegiatan Puskesmas. Panduan manajemen risiko. Hasil
pelaksanaan manajemen risiko: 10
identifikasi risiko, analisis risiko
pencegahan risiko
3. Ada evaluasi dan tindak lanjut Hasil kajian dan tindak lanjut
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap ganggung/dampak negatif
terhadap lingkungan, untuk thd lingkungan dan pencegahannya
mencegah terjadinya dampak 10
tersebut.
JUMLAH 0 30 0.00%
SKOR
Max
1. Ada mekanisme untuk SK Kepala Puskesmas dan SPO

melakukan penilaian kinerja yang tentang penilaian kinerja oleh
dilakukan oleh Pimpinan kepala puskesma dan
Puskesmas dan Penanggungjawab Penanggungjawab
Upaya Puskesmas dan kegiatan 10
pelayanan Puskesmas.
2. Penilaian kinerja difokuskan Hasil penilaian kinerja dan tindak

untuk meningkatkan kinerja lanjut penilaian dalam bentuk
pelaksanaan program dan kegiatan. perbaikan kinerja 10
3. Pimpinan Puskesmas Panduan pentahapan pencapain

menetapkan tahapan cakupan kinerja yang ditetapkan oleh Kepala
program untuk mencapai indikator Puskesmas
untuk mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang 10
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
4. Monitoring dan Penilaian SPO monitoring kinerja. Hasil dan

Kinerja dilakukan oleh Pimpinan tindak lanjut monitoring kinerja
Puskesmas dan Penanggungjawab
Upaya Puskesmas untuk
mengetahui kemajuan pelaksanaan 10
program/ kegiatan.
5. Ada tindak lanjut terhadap hasil Hasil kajian dan tindak lanjut
penilaian kinerja Puskesmas. terhadap monitoring kinerja 10
JUMLAH 0 50 0.00%
SKOR
Max
1. Pimpinan Puskesmas SK Kepala Puskesmas dan panduan

mengikutsertakan pengelolaan anggaran yang
Penanggungjawab Upaya melibatkan Penanggungjawab
Puskesmas dan pelaksana dalam program dan pelaksana
pengelolaan anggaran Puskesmas
mulai dari perencanaan anggaran, 10
penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan anggaran
2. Ada kejelasan tanggung-jawab SK dan uraian tugas dan tanggung

pengelola keuangan Puskesmas jawab pengelola keuangan
10
3. Ada kejelasan mekanisme Panduan penggunaan anggaran

penggunaan anggaran dalam
pelaksanaan program dan kegiatan 10
4. Ada kejelasan pembukuan Panduan pembukuan anggaran 10

5. Ada mekanisme untuk Kebijakan dan SPO audit penilaian
melakukan audit penilaian kinerja kinerja pengelola keuangan 10
pengelola keuangan Puskesmas
6. Ada hasil audit/penilaian kinerja Hasil audit kinerja pengelola

pengelola keuangan keuangan 10
JUMLAH 0 60 0.00%
SKOR
Max
1. Ditetapkan Petugas Pengelola SK dan uraian tugas dan tanggung

Keuangan jawab pengelola keuangan 10
2. Ada uraian tugas dan tanggung SK dan uraian tugas dan tanggung
jawab pengelola keuangan. jawab pengelola keuangan 10
3. Pengelolaan keuangan sesuai Panduan pengelolaan keuangan,

dengan standar, peraturan yang dokumen rencana anggaran,
berlaku dan rencana anggaran yang dokumen proses pengelolaan
10
disusun sesuai dengan rencana keuangan
operasional
4. Laporan dan Pertanggung Dokumen laporan dan pertanggung

jawaban keuangan dilaksanakan jawaban keuangan 10
sesuai ketentuan yang berlaku
5. Dilakukan audit terhadap Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut

pengelolaan keuangan dan hasilnya audit keuangan
10
ditindak lanjuti
JUMLAH 0 50 0.00%
SKOR
Max
1. Dilakukan identifikasi data dan SK Kepala Puskesmas tenatang

informasi yang harus tersedia di ketersediaan data dan informasi di
Puskesmas Puskesmas. SK pengelola 10
informasi dengan uraian tugas dan
tanggung jawab
2. Tersedia prosedur pengumpulan, SPO pengumpulan, penyimpanan,

penyimpanan, dan retriving dan retriving (pencarian kembali)
10
(pencarian kembali) data data
3. Tersedia prosedur analisis data SPO analisis data
untuk diproses menjadi informasi 10
4. Tersedia prosedur pelaporan dan SPO pelaporan dan distribusi

distribusi informasi kepada pihak- informasi
pihak yang membutuhkan dan 10
berhak memperoleh informasi
5. Dilakukan evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan tindak lanjut

lanjut terhadap pengelolaan data pengelolaann data dan informasi 10
dan informasi
JUMLAH 0 50 0.00%
SKOR
Max
1. Ada kejelasan hak dan kewajiban SK Kepala Puskesmas tentang hak

pengguna Puskesmas. dan kewajiban sasaran program dan
pasien pengguna pelayana
Puskesmas. Brosur, leaflet, poster
ttg hak dan kewajiban sasaran 10
program dan pasien/pengguna jasa
Puskesmas
2. Ada sosialisasi kepada Brosur, leaflet, poster ttg hak dan

masyarakat dan pihak-pihak yang kewajiban sasaran program dan
terkait tentang hak dan kewajiban pasien/pengguna jasa Puskesmas 10
mereka.
3. Ada kebijakan dan prosedur SK Kepala Puskesmas dan SPO

pemyelenggaraan Puskesmas untuk memenuhi hak dan kewajiban
mencerminkan pemenuhan pengguna
terhadap hak dan kewajiban 10
pengguna.
JUMLAH 0 30 0.00%
SKOR
Max
1. Ada aturan yang disepakati SK Kepala Puskesmas dan

bersama oleh pimpinan Puskesmas, kesepakatan tentang aturan main
Penanggungjawab urogram/upaya dalam pelaksanaan program dan
Puskesmas dan Pelaksana dalam pelayanan di Puskesmas 10
melaksanakan program kegiatan
Puskesmas,
2. Aturan tersebut sesuai dengan Aturan main sesuai dengan visi,

visi, misi, tata nilai, dan tujuan misi, tata nilai dan tujuan
Puskesmas. Puskesmas (cek kesesuaian aturan 10
main)
JUMLAH 0 20 0.00%
SKOR
Max
1. Ada penunjukkan secara jelas SK Kepala Puskesmas tentang

petugas pengelola Kontrak penyelenggaraan kontrak pihak
/Perjanjian Kerja Sama ketiga, SK Penetapan Pengelola 10
Kontrak Kerja
2. Ada dokumen Dokumen kontrak (MOU) dengan

Kontrak/Perjanjian Kerja Sama pihak ketiga
yang jelas dan sesuai dengan 10
peraturan yang berlaku
3. Dalam dokumen Dokumen kontrak (MOU) dengan
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama pihak ketiga
ada kejelasan, kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan tanggung
jawab masing-masing pihak,
personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan
standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, 10
proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja
JUMLAH 0 30 0.00%
SKOR
Max
1. Ada kejelasan indikator dan Kejelasan indikator dan standar

standar kinerja pada pihak ketiga kinerja pada dokumen kontrak
dalam melaksanakan kegiatan. 10
2. Dilakukan monitoring dan Kebijakan dan SPO monitoring

evaluasi oleh pengelola pelayanan kinerja pihak ketiga. Instrumen
terhadap pihak ketiga berdasarkan monitoring dan evaluasi, dan hasil 10
indikator dan standar kinerja, monitoring kinerja pihak ketiga
3. Ada tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut hasil

hasil monitoring dan evaluasi monitoring 10
JUMLAH 0 30 0.00%
SKOR
Max
1. Ditetapkan Penanggungjawab SK dan uraian tugas dan tanggung

barang inventaris Puskesmas jawab pengelola barang 10
2. Ada daftar inventaris sarana dan Daftar inventaris

peralatan Puskesmas yang
digunakan untuk pelayanan 10
maupun untuk penyelenggaraan
program.
3. Ada program kerja pemeliharaan Program pemeliharaan dan bukti

sarana dan peralatan Puskesmas pelaksanaan program pemeliharaan 10
4. Pelaksanaan pemeliharaan
sarana dan peralatan sesuai 10
program kerja
5. Ada tempat Kebijakan dan SPO tentang
penyimpanan/gudang sarana dan penyimpanan barang termasuk
peralatan yang memenuhi bahan berbahaya 10
persyaratan.
6. Ada program kerja kebersihan SK Penanggungjawab kebersihan

lingkungan Puskesmas Puskesmas. Program kerja 10
kebersihan lingkungan
7. Pelaksanaan kebersihan
lingkungan Puskesmas sesuai 10
dengan program kerja.
8. Ada program kerja perawatan SK Penanggungjawab kendaraan
kendaraan, baik roda empat Program kerja perawatan kendaraan 10
maupun roda dua.
9. Pelaksanaan pemeliharaan
kendaraan sesuai program kerja 10
10. Pencatan dan pelaporan barang Dokumen pencatatan dan pelaporan

inventaris. barang inventaris 10
JUMLAH 0 100 0.00%

BAB III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
II
SKOR
Max
1. Pimpinan Puskesmas SK wakil manajemen mutu
menetapkan Penanggungjawab 10
manajemen mutu
2. Ada kejelasan tugas, wewenang Uraian tugas,wewenang dan
dan tanggung jawab tanggung jawab wakil manajemen
Penanggungjawab manajemen mutu 10
mutu
3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu Pedoman peningkatan mutu dan

dan Kinerja disusun bersama oleh kinerja puskesmas
Penanggungjawab manajemen
mutu dengan Kepala Puskesmas 10
dan Penanggungjawab Upaya
Puskesmas.
4. Kebijakan mutu dan tatanilai SK Kepala Puskesmas tentang

disusun bersama dan dituangkan Kebijakan mutu
dalam pedoman (manual)
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu 10
dan Kinerja sesuai dengan visi,
misi dan tujuan Puskesmas.
5. Pimpinan Puskesmas, Bukti yang menunjukkan adanya

Penanggungjawab Upaya Komitmen bersama seluruh jajaran
Puskesmas, dan Pelaksana puskesmas untuk meningkatkan
Kegiatan Puskesmas berkomitmen mutu dan kinerja (pernyataan
untuk meningkatkan mutu dan tertulis, foto)
10
kinerja secara konsisten dan
berkesinambungan.
JUMLAH 0 50 0.00%
SKOR
Max
1. Ada rencana kegiatan perbaikan Rencana tahunan perbaikan mutu
mutu dan kinerja Puskesmas. dan kinerja puskesmas 10
2. Kegiatan perbaikan mutu dan Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan

kinerja Puskesmas dilakukan sesuai mutu dan kinerja, notulen tinjauan
dengan rencana kegiatan yang manajemen
tersusun dan di lakukan pertemuan
tinjauan manajemen yang 10
membahas kinerja pelayanan dan
upaya perbaikan yang perlu
dilaksanakan.
3. Pertemuan tinjauan manajemen SPO pertemuan tinjauan

membahas hasil analisis kebutuhan, manajemen. Hasil-hasil pertemuan
analisis kepuasan, hasil audit dan rekomendasi
kinerja, pertemuan tinjauan yang
lalu, dan rekomendasi, serta tindak 10
lanjut pertemuan .
4. Rekomendasi hasil pertemuan Rencana tindak lanjut terhadap

tinjauan manajemen ditindaklanjuti temuan tinjauan manajemen, bukti
dan dievaluasi. dan hasil pelaksanaan tindak lanjut 10
JUMLAH 0 40 0.00%
SKOR
Max
1. Pimpinan Puskesmas, Uraian tugas,wewenang dan
Penanggungjawab Upaya tanggung jawab wakil manajemen
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan mutu
memahami tugas dan kewajiban
mereka untuk meningkatkan mutu 10
dan kinerja Puskesmas
2. Pihak-pihak terkait terlibat dan Identifikasi pihak-pihak terkait dan

berperan aktif dalam peningkatan peran masing-masing
mutu dan kinerja Puskesmas 10
3. Ide-ide yang disampaikan oleh Notulen rapat atau catatan yang

pihak-pihak terkait untuk menunjukkan adanya penjaringan
meningkatkan mutu dan kinerja aspirasi atau inovasi dari pihak
Puskesmas ditindaklanjuti. terkait. Rencana program perbaikan 10
mutu, dan bukti pelaksanaan
JUMLAH 0 30 0.00%
SKOR
Max
1. Data kinerja dikumpulkan, Laporan kinerja, Analisis data
dianalisis dan digunakan untuk kinerja
meningkatkan kinerja Puskesmas. 10
2. Dilakukan audit internal secara SPO audit internal. Pembentukan

periodik terhadap upaya perbaikan tim audit internal. Pelatihan tim
mutu dan kinerja dalam upaya audit internal. Program kerja audit
mencapai sasaran- internal
sasaran/indikator-indikator mutu 10
dan kinerja yang ditetapkan
3. Ada laporan dan umpan balik Laporan hasil audit internal

hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas,
Penanggungjawab Manajemen
mutu dan Penanggungjawab Upaya
Puskesmas untuk mengambil 10
keputusan dalam strategi perbaikan
program dan kegiatan Puskesmas
4. Tindak lanjut dilakukan terhadap Laporan tindak lanjut temuan audit

temuan dan rekomendasi dari hasil internal
audit internal. 10
5. Terlaksananya rujukan untuk SPO rujukan jika tidak dapat

menyelesaikan masalah dari hasil menyelesaikan masalah hasil
rekomendasi jika tidak dapat rekomendasi audit internal 10
diselesaikan sendiri oleh
Puskesmas.
JUMLAH 0 50 0.00%
SKOR
Max
1. Ada mekanisme untuk SPO untuk mendapatkan asupan
mendapatkan asupan dari pengguna pengguna tentang kinerja
tentang kinerja Puskesmas, puskesmas 10
2. Dilakukan survei atau masukan Bukti pelaksanaan survei atau

melalui forum-forum kegiatan forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk pemberdayaan masyarakat
mengetahui bahwa kebutuhan dan 10
harapan pengguna terpenuhi
3. Asupan dan hasil survei muapun Analisis dan tindak lanjut terhadap
forum-forum pemberdayaraan asupan
masyarakat dianalisis dan ditindak 10
lanjuti.
JUMLAH 0 30 0.00%
SKOR
Max
1. Ditetapkan indikator mutu dan SK Kepala Puskesmas tentang
kinerja yang dikumpulkan secara penetapan indikator mutu dan
periodik untuk menilai peningkatan kinerja Puskesmas, data hasil
kinerja pelayanan, pengumpulan indikator mutu dan 10
kinerja yang dikumpulkan secara
periodik
2. Peningkatan kinerja pelayanan

tersebut sebagai akibat adanya
upaya perbaikan mutu dan kinerja
penyelenggaraan pelayanan 10
3. Ada prosedur tindakan korektif. SPO tindakan korektif

10
4. Ada prosedur tindakan preventif. SPO tindakan preventif
10
5. Hasil pelayanan/program dan Bukti pelaksanaan tindak lanjut

kegiatan yang tidak sesuai terhadap hasil yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk
koreksi, tindakan korektif, dan 10
tindakan preventif.
JUMLAH 0 50 0.00%
SKOR
Max
1. Kepala Puskesmas bersama Rencana kajibanding (kerangka
dengan Penanggungjawab Upaya acuan kajibanding)
Puskesmas menyusun rencana 10
kajibanding
2. Kepala Puskesmas bersama Instrumen kajibanding

dengan Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana
menyusun instrumen kajibanding 10
3. Kegiatan kajibanding dilakukan Dokumen pelaksanaan kajibanding

sesuai dengan rencana kajibanding 10
4. Hasil kajibanding dianalisis Analisis hasil kajibanding

untuk mengidentifikasi peluang 10
perbaikan
5. Disusun rencana tindak lanjut Rencana tindak lanjut kajibanding

kajibanding 10
6. Dilakukan pelaksanaan tindak Laporan tindak lanjut kajibanding

lanjut kajibanding dalam bentuk
perbaikan baik dalam pelayanan
maupun dalam pelaksanaan 10
program dan kegiatan
7. Dilakukan evaluasi terhadap Hasil evaluasi dan tindak lanjut

pelaksanaan kajibanding,tindak terhadap penyelenggaraan kegiatan 10
lanjut dan manfaatnya. kajibanding
JUMLAH 0 70 0.00%
BAB IV. Pogram/Upaya Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
II
PROM KES GIZI SKOR
KRITERIA 4.1.1 DOKUMEN DI PUSKESMAS KIA P2
KES LING Max
1. Dilakukan identfikasi SPO identifikasi kebutuhan dan
kebutuhan dan harapan harapan masyarakat/sasaran
masyarakat, kelompok program terhadap program
10
masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan
2. Identifikasi kebutuhan dan Kerangka acuan, metoda, instrumen

harapan masyarakat, kelompok analisis kebutuhan
masyarakat, dan individu yang masyarakat/sasaran program
merupakan sasaran kegiatan
dilengkapi dengan kerangka acuan,
metoda dan instrumen, cara analisis 10
yang disusun oleh
Puskesmas
3. Hasil identifikasi dicatat dan Catatan hasil analisis dan

dianalisis sebagai masukan untuk identifikasi kebutuhan program dan 10
penyusunan kegiatan. rencana kegiatan program
4. Kegiatan-kegiatan tersebut Rencana kegiatan program yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas ditetapkan oleh kepala Puskesmas
bersama dengan Penanggungjawab
Upaya Puskesmas dengan mengacu
pada pedoman dan hasil analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu 10
sebagai sasaran program.
5. Kegiatan-kegiatan tersebut Bukti pelaksanaan sosialisasi

dikomunikasikan kepada kegiatan kepada masyarakat,
masayarakat, kelompok kelompok masyarakat, dan sasaran 10
masyarakat, maupun individu yang
menjadi sasaran.
6. Kegiatan-kegiatan tersebut SPO koordinasi dan komunikasi
dikomunikasikan dan lintas program dan lintas sektor
dikoordinasikan kepada lintas
program dan lintas sector terkait 10
sesuai dengan pedoman
pelaksanaan program.
7. Kegiatan-kegiatan tersebut Rencana kegiatan program yang

disusun dalam rencana kegiatan ditetapkan oleh kepala Puskesmas 10
untuk tiap Upaya Puskesmas.
JUMLAH 0 0 0 0 0 70 0.00%
PROM KES SKOR
KRITERIA 4.1.2 DOKUMEN DI PUSKESMAS KIA P2 GIZI
KES LING Max
1. Kepala Puskesmas dan Kerangka acuan untuk memeroleh
Penanggungjawab Upaya umpan balik (asupan) pelaksanaan
Puskesmas menyusun kerangka program
acuan untuk memperoleh umpan
balik dari masyarakat dan sasaran 10
program tentang pelaksanaan
kegiatan program.
2. Hasil identifikasi umpan balik Dokumen hasil identifikasi umpan

didokumentasikan dan dianalisis. balik, analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil identifikasi umpan 10
balik
3. Dilakukan pembahasan terhadap SPO pembahasan umpan balik,

umpan balik dari masyarakat dokumentasi pelaksanaan
maupun sasaran program oleh pembahasan, hasil pembahasan,
Kepala Puskesmas, tindak lanjut pembahasan
Puskesmas, pelaksana, lintas
program, dan jika diperlukan
dengan lintas sector terkait.
4. Hasil identifikasi digunakan Bukti perbaikan rencana

untuk perbaikan rencana dan/atau pelaksanaan program 10
pelaksanaan kegiatan
Bukti tindak lanjut dan evaluasi

5. Dilakukan tindak lanjut dan terhadap perbaikan yang dilakukan
evaluasi terhadap perbaikan 10
rencana maupun pelaksanaan
kegiatan.
JUMLAH 0 0 0 0 0 50 0.00%
PROM KES SKOR
KES LING Max
1. Kepala Puskesmas, Hasil identifikasi masalah,
Penanggungjawab Upaya perubahan regulasi, dsb
mengidentifikasi permasalahan
dalam pelaksanaan kegiatan
10
program, perubahan regulasi,
pengembangan tehnologi,
perubahan pedoman/acuan.
2. Kepala Puskesmas, Hasil identifikasi peluang-peluang

Penanggungjawab Upaya perbaikan inovatif
melakukan identifikasi peluang-
peluang inovatif untuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan untuk
mengatasi permasalah tersebut 10
maupun untuk menyesuaikan
dengan perkembangan tehnologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
3. Peluang inovatif untuk perbaikan Bukti pembahasan melalui forum-

dibahas melalui forum-forum forum komukasi dengan
komunikasi atau pertemuan masyarakat, sasaran program, lintas
pembahasan dengan masyarakat, program, lintas sektor 10
sasaran kegiatan, lintas program
dan lintas sector terkait
4. Inovasi dalam pelaksanaan Rencana perbaikan inovatif,

kegiatan program direncanakan, evaluasi, dan tindak lanjut thd hasil
dilaksanakan, dan dievaluasi. evaluasi 10
5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi Bukti pelaksanaan sosialisasi

terhadap inovasi kegiatan
dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sector terkait, dan 10
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
JUMLAH 0 0 0 0 0 50 0.00%
PROM KES SKOR

KES LING Max
1. Jadual pelaksanaan kegiatan Jadual kegiatan, rencana program
ditetapkan sesuai dengan rencana kegiatan
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan Data kepegawaian pelaksana

oleh pelaksana yang kompeten. program
3. Jadual dan pelaksanaan kegiatan Bukti pelaksanaan sosialisasi
diinformasikan kepada sasaran
4. Pelaksanaan kegiatan sesuai Bukti pelaksanaan kegiatan program

dengan jadual yang ditetapkan
5. Dilakukan evaluasi, dan tindak Bukti evaluasi dan tindak lanjut
lanjut terhadap pelaksanaan
kegiatan
JUMLAH 0 0 0 0 0 0
PROM KES SKOR

KES LING Max
1. Informasi tentang kegiatan SPO penyampaian informasi, Bukti
disampaikan kepada masyarakat, pelaksanaan penyampaian informasi
kelompok masyarakat, individu 10
yang menjadi sasaran

disampaikan kepada lintas program pelaksanaan penyampaian informasi 10
terkait
disampiakan kepada lintas sector pelaksanaan penyampaian informasi 10
terkait
4. Dilakukan evaluasi terhadap SPO evaluasi, instrumen evaluasi,
kejelasan informasi yang pelaksanaan ev aluasi, hasil
disampaikan kepada sasaran, lintas evaluasi 10
program, dan lintas sector terkait
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Rencana tindak lanjut, dan Tindak
evaluasi penyampaian informasi. lanjut hasil evaluasi 10
JUMLAH 0 0 0 0 0 50 0.00%
PROM KES SKOR

KES LING Max
1. Penanggungjawab dan pelaksana Jadual pelaksanaan kegiatan
kegiatan Upaya Puskesmas program
memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah 10
diakses oleh masyarakat
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan Rencana kegiatan program, hasil

dengan metoda dan tehnologi yang evaluasi tentang metoda dan
dikenal oleh masyarakat atau tehnologi dalam pelaksanaan 10
sasaran. program, dan tindak lanjutnya
3. Alur atau tahapan kegiatan Jadwal sosialisasi, daftar hadir,

dikomunikasi dengan jelas kepada notulen dalam mengkomunikasikan
masyarakat kegiatan program dg masyarakat 10
4. Dilakukan evaluasi terhadap Hasil evaluasi terhadap akses

akses masyarakat dan/atau sasaran
terhadap kegiatan dalam 10
pelaksanaan Upaya Puskesmas
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut.

evaluai akses masyarakat dan/atau
sasaran terhadap kegiatan dalam 10
pelaksanaan Upaya Puskesmas.
6. Informasi yang jelas kepada SPO pengaturan jadual perubahan
masyarakat dan/atau sasaran waktu dan tempat pelaksanaan
dilakukan jika terjadi perubahan kegiatan, dokumen perubahan
waktu dan tempat pelaksanaan jadual (jika memang terjadi
kegiatan Penanggung jawab dan perubahan jadual)
pelaksana memberikan kemudahan 10
bagi masyarakat atau sasaran untuk
memperoleh pelayanan tersebut.
JUMLAH 0 0 0 0 0 60 0.00%
PROM KES SKOR

KES LING Max
1. Kepala Puskesmas menetapkan SPO untuk menyepakati bersama
cara untuk menyepakati waktu dan tentang cara dan waktu pelaksanaan
tempat pelaksanaan kegiatan kegiatan dengan sasaran program
dengan masyarakat dan/atau atau masyarakat 10
sasaran program
2. Kepala Puskesmas menetapkan SPO kesepakatan cara dan waktu

cara untuk menyepakati waktu dan pelaksanaan kegiatan dengan lintas
tempat pelaksanaan kegiatan program dan lintas sektor
dengan lintas program dan lintas
10
sektor terkait.
3. Penanggungjawab Upaya SPO monitoring, hasil monitoring

Puskesmas memonitor pelaksanaan
kegiatan tepat waktu, tetpat sasaran
dan sesuai dengan tempat yang 10
direncanakan
4. Penanggungjawab Upaya SPO evaluasi, Hasil evaluasi

Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap ketepata waktu, ketepatan
10
sasaran dan tempat pelaksanaan.
5. Penanggung jawab Upaya Bukti tindak lanjut hasil evaluasi

Puskesmas dan Pelaksana 10
menindaklanjuti hasil evalausi.
JUMLAH 0 0 0 0 0 50 0.00%
PROM KES SKOR

KES LING Max
1. Kepala Puskesmas, Hasil identifikasi masalah dan
Penanggungjawab Upaya hambatan pelaksanaan kegiatan
Puskesmas, dan pelaksana program
mengidentifikasi permasalahan dan 10
hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan
2. Kepala Puskesmas, Bukti pelaksanaan analisis masalah

Penanggungjawab Upaya dan hambatan, rencana tindak lanjut
melakukan analisis terhadap 10
permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan
3. Penanggungjawab Rencana tindak lanjut

Program/Upaya Puskesmas dan
Pelaksana merencanakan tindak
lanjut untuk mengatasi masalah dan 10
hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan
4. Penanggungjawab Upaya Bukti pelaksanaan tindak lanjut

melaksanakan tindak lanjut
5. Penanggungjawab Upaya Evaluasi thd tindak lanjut masalah

Puskesmas dan Pelaksana dan hambatan
mengevaluasi keberhasilan tindak 10
lanjut yang dilakukan.
JUMLAH 0 0 0 0 0 50 0.00%
PROM KES SKOR

KES LING Max
1. Kepala Puskesmas menetapkan Surat Keputusan ttg media
media komunikasi untuk komunikasi yang digunakan untuk
menangkap keluhan menangkap keluhan masyarakat 10
masyarakat/sasaran atau sasaran program
2. Kepala Puskesmas menetapkan Surat Keputusan ttg media
media komunikasi untuk komunikasi yang digunakan untuk
memberikan umpan balik terhadap umpan balik terhadap keluhan 10
keluhan yang disampaikan masyarakat atau sasaran program
3. Kepala Puskesmas, Bukti analisis keluhan

Puskesmas dan Pelaksana
keluhan
4. Kepala Puskesmas, Bukti pelaksanaan tindak lanjut

Puskesmas, dan Pelaksana 10
melakukan tindak lanjut terhadap
keluhan
5. Kepala Puskesmas, SPO penanganan keluhan dan

Penanggungjawab Upaya umpan balik keluhan, Bukti
Puskesmas, dan pelaksana pelaksanaan umpan balik dan tindak
memberikan informasi umpan balik lanjut keluhan
kepada masyarakat atau sasaran 10
tentang tindak lanjut yang telah
dilakukan untuk menanggapi
keluhan.
JUMLAH 0 0 0 0 0 50 0.00%
PROM KES SKOR

KES LING Max
1. Kepala Puskesmas menetapkan Ketetapan Kepala Puskesmas
indikator dan target pencapaian tentang indikator dan target
berdasarkan pedoman/acuan pencapaian program 10
2. Penanggungjawab Upaya Hasil pengumpulan data

Puskesmas dan Pelaksana berdasarkan indikator yang
mengumpulkan data berdasarkan ditetapkan 10
indikator yang ditetapkan
3. Kepala Puskesmas, Hasil analisis pencapaian indikator
Penanggungjawab Upaya pencapaian program
capaian indikator-indikator yang
telah ditetapkan
4. Kepala Puskesmas, Bukti pelaksanaan tindak lanjut

menindak lanjuti hasil analisis 10
dalam bentuk upaya-upaya
perbaikan
5. Hasil analisis dan tindak lanjut Dokumentasi hasil analisis dan

didokumentasikan. tindak lanjut 10
JUMLAH 0 0 0 0 0 50 0.00%
TOTAL SKOR 0 0 0 0 0 0
TOTAL EP 480
CAPAIAN 27.55% 0.00%

BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Program/Upaya Puskesmas (KMPP)
II
PROM KES SKOR
KES LING Max
1. Kepala Puskesmas menetapkan SK persyaratan kompetensi
persyaratan kompetensi Penanggungjawab program
Puskesmas sesuai dengan pedoman 10
program.
2. Kepala Puskesmas menetapkan SK penetapan Penanggungjawab

Penanggungjawab Upaya program
Puskesmas sesuai dengan 10
persyaratan kompetensi.
3. Kepala Puskesmas melakukan Hasil analisis kompetensi

analisis kompetensi terhadap
Puskesmas
4. Kepala Puskesmas Rencana peningkatan kompetensi

menindaklanjuti hasil analisis
kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi 10
Puskesmas.
JUMLAH 0 0 0 0 0 40 0.00%
PROM KES SKOR

KRITERIA 5.1.2 DOKUMEN DI PUSKESMAS KIA P2 GIZI Max
KES LING
1. Kepala Puskesmas mewajibkan SK Kepala Puskesmas tentang
Penanggungjawab Upaya kewajiban mengikuti program
Puskesmas maupun Pelaksana orientasi
10
yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi
2. Kepala Puskesmas menetapkan Kerangka acuan program orientasi

kerangka acuan kegiatan orientasi yang ditetapkan oleh Kepala
untuk Penanggungjawab maupun Puskesmas 10
Pelaksana yang baru ditugaskan
3. Kegiatan orientasi untuk SPO dan Bukti pelaksanaan
Penanggungjawab dan Pelaksana orientasi (laporan pelaksanaan
yang baru ditugaskan dilaksanakan orientasi)
sesuai dengan kerangka acuan. 10
4. Kepala Puskesmas melakukan Hasil evaluasi dan tindaka lanjut

evaluasi terhadap pelaksanaan thd pelaksanaan orientasi
kegiatan orientasi
Puskesmas dan Pelaksana yang
baru ditugaskan.
JUMLAH 0 0 0 0 0 40 0.00%
PROM KES SKOR

KES LING
1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, Tujuan, sasaran, tata nilai program
dan tata nilai dari tiap-tiap Upaya yang dituangkan dalam kerangka
Puskesmas yang ditetapkan oleh acuan program 10
Kepala Puskesmas.
2. Tujuan, sasaran, dan tatanilai Bukti pelaksanaan sosialisasi

tersebut dikomunikasikan kepada
pelaksana, sasaran, lintas program 10
dan lintas sektor terkait
3. Dilakukan evaluasi terhadap Hasil evaluasi dan tindaka lanjut

penyampaian informasi yang thd sosialisasi tujuan, sasaran, dan
diberikan kepada sasaran, tata nilai
pelaksana, lintas program dan
lintas sektor terkait untuk 10
memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
JUMLAH 0 0 0 0 0 30 0.00%
PROM KES SKOR

KES LING
1. Penanggungjawab Upaya SPO dan Bukti pelaksanaan
Puskesmas melakukan pembinaan pembinaan
kepada pelaksana dalam 10
melaksanakan kegiatan
2. Pembinaan meliputi penjelasan Kerangka acuan pembinaan, dan
tentang tujuan, tahapan bukti pembinaan
pelaksanaan kegiatan, dan tehnis
pelaksanaan kegiatan berdasarkan 10
pedoman yang berlaku.
3. Pembinaan dilakukan secara Bukti pelaksanaan pembinaan dan

periodik sesuai dengan jadual yang jadual pelaksanaan pembinaan
disepakati dan pada waktu-waktu 10
tertentu sesuai kebutuhan.
4. Penanggungjawab Upaya Kerangka acuan, tahapan, jadual

Puskesmas mengkomunikasikan kegiatan program, dan bukti
tujuan, tahapan pelaksanaan sosialisasi
kegiatan, penjadualan kepada lintas 10
program dan lintas sektor terkait
5. Penanggungjawab Upaya SPO koordinasi lintas program dan

Puskesmas melakukan koordinasi lintas sektor
dalam pelaksanaan kegiatan kepada
10
lintas program dan lintas sektor
terkait.
6. Ada kejelasan peran lintas Kerangka acuan program memuat

program dan lintas sektor terkait peran lintas program dan lintas
yang disepakati bersama dan sesuai sektor
pedoman penyelenggaraan Upaya 10
Puskesmas
7. Penanggungjawab Upaya SPO, dan Hasil evaluasi dan tindak

Puskesmas melakukan evaluasi dan lanjut pelaksanaan komunikasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas
komunikasi dan koordinasi lintas sektor 10
program dan lintas sektor
JUMLAH 0 0 0 0 0 70 0.00%
PROM KES SKOR

KES LING
1. Penanggungjawab Upaya Hasil identifikasi risiko terhadap
Puskesmas melakukan identifikasi lingkungan dan masyarakat akibat
kemungkinan terjadinya risiko pelaksanaan program
terhadap lingkungan dan 10
masyarakat dalam pelaksanaan
kegiatan
2. Penanggungjawab Upaya Hasil analisis risiko

Puskesmas dan pelaksana program 10
melakukan analisis risiko
3. Penanggungjawab Upaya Rencana pencegahan dan

Puskesmas dan pelaksana program minimalisasi risiko
merencanakan upaya pencegahan 10
dan minimalisasi risiko
4. Penanggungjawab Upaya Rencana upaya pencegahan risiko

Puskesmas dan pelaksana program dan minimalisasis risiko dengan
melakukan upaya pencegahan dan bukti pelaksanaan 10
minimalisasi risiko
5. Penanggungjawab Upaya Hasil evaluasi thd upaya

Puskesmas melakukan evaluasi pencegahan dan minimalisasi risiko
terhadap upaya pencegahan dan 10
minimalisasi risiko.
6. Jika terjadi kejadian yang tidak Bukti pelaporan dan tindak lanjut
diharapkan akibat risiko dalam
pelaksanaan kegiatan, dilakukan
minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh 10
Kepala Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
JUMLAH 0 0 0 0 0 60 0.00%
PROM KES SKOR

KES LING
1. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas tentang
kebijakan yang mewajibkan kewajiban Penanggungjawab
Penanggungjawab dan Pelaksana program dan pelaksana untuk
Upaya Puskesmas untuk memfasilitasi peran masyarakat
memfasilitasi peran serta
masyarakat dan sasaran dalam
survey mawas diri, perencanaan, 10
pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan Upaya
Puskesmas.
2. Penanggungjawab Upaya Rencana, kerangka acuan, SPO

Puskesmas menyusun rencana, pemberdayaan masyarakat
kerangka acuan, dan prosedur 10
pemberdayaan masyarakat.
3. Ada keterlibatan masyarakat SPO pelaksanaan SMD,

dalam survey mawas diri, Dokumentasi pelaksanaan SMD,
perencanaan, pelaksanaan, dan hasil SMD 10
monitoring, dan evaluasi
4. Penanggungjawab Upaya SPO komunikasi dengan

Puskesmas melakukan komunikasi masyarakat dan sasaran program
dengan masyarakat dan sasaran,
10
melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
5. Adanya kegiatan dalam Bukti perencanaan dan pelaksanaan

pelaksanaan Upaya Puskesmas program kegiatan bersumber dari
yang bersumber dari swadaya swadaya masyarakat/swasta
masyarakat serta kontribusi swasta. 10
JUMLAH 0 0 0 0 0 50 0.00%
PROM KES SKOR

KES LING
1. Rencana untuk tahun mendatang RUK Puskesmas dengan kejelasan
terintegrasi dalam RUK Puskesmas kegiatan tiap program 10
2. Rencana untuk tahun berjalan RPK Puskesmas, dengan kejelasan

terintegrasi dalam RPK Puskesmas kegiatan tiap program
10
3. Ada kejelasan sumber RUK dan RPK
pembiayaan program baik pada
RUK maupun RPK yang
10
bersumber dari APBN, APBD,
swasta, dan swadaya masyarakat.
4. Kerangka Acuan tiap Upaya Kerangka acuan program

Puskesmas disusun oleh
Puskesmas
5. Jadual kegiatan disusun oleh Jadual kegiatan program

10
Puskesmas dan Pelaksana.
JUMLAH 0 0 0 0 0 50 0.00%
PROM KES SKOR

KES LING
1. Kajian kebutuhan masyarakat SPO dan Hasil kajian kebutuhan
(community health analysis) masyarakat 10
dilakukan
2. Kajian kebutuhan dan harapan SPO dan Hasil kajian kebutuhan
sasaran dilakukan sasaran 10
3. Kepala Puskesmas, Hasil analisis

Penanggungjawab membahas hasil
kajian kebutuhan masyarakat, dan
hasil kajian kebutuhan dan harapan 10
sasaran dalam penyusunan RUK
4. Kepala Puskesmas, RPK Puskesmas

Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil 10
kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RPK
5. Jadual pelaksanaan kegiatan Jadual kegiatan program apakah

dilaksanakan dengan sesuai dengan usulan
memperhatikan usulan masyarakat masyarakat/sasaran 10
atau sasaran.
JUMLAH 0 0 0 0 0 50 0.00%
PROM KES SKOR
KES LING
1. Penanggungjawab Upaya Hasil monitoring
Puskesmas melakukan monitoring 10
pelaksanaan kegiatan
2. Pelaksanaan monitoring SPO monitoring, Jadual dan
dilakukan dengan prosedur yang pelaksanaan monitoring 10
jelas
3. Dilakukan pembahasan terhadap SPO pembahasan hasil monitoring,
hasil monitoring oleh Kepala bukti pembahasan, rekomendasi
Puskesmas, Penanggungjawab hasil pembahasan 10
Upaya Puskesmas dan Pelaksana.
4. Dilakukan penyesuaian rencana Hasil penyesuaian rencana

kegiatan oleh Kepala Puskesmas,
Puskesmas, lintas program dan
lintas sektor terkait berdasarkan
hasil monitoring, dan jika ada
perubahan yang perlu dilakukan 10
untuk menyesuaikan dengan
kebutuhan dan harapan masyarakat
atau sasaran.
5. Pembahasan untuk perubahan SPO perubahan rencana kegiatan

rencana kegiatan dilakukan program 10
berdasarkan prosedur yang jelas.
6. Keseluruhan proses dan hasil Dokumentasi hasil monitoring
monitoring didokumentasikan 10
7. Keseluruhan proses dan hasil Dokumentasi proses dan hasil

pembahasan perubahan rencana pembahasan 10
kegiatan didokumentasikan.
JUMLAH 0 0 0 0 0 70 0.00%
PROM KES SKOR

KES LING
1. Ada uraian tugas Dokumen uraian tugas
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab
Puskesmas yang ditetapkan oleh 10
Kepala Puskesmas
2. Ada uraian tugas Pelaksana yang Dokumen uraian tugas pelaksana
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas 10
3. Uraian tugas berisi tugas, Isi dokumen uraian tugas

tanggung jawab, dan kewenangan 10
4. Uraian tugas meliputi tugas Isi dokumen uraian tugas

pokok dan tugas integrasi 10
5. Uraian tugas disosialisasikan Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian

kepada pengemban tugas tugas 10
6. Dokumen uraian tugas Bukti pendistribusian uraian tugas

didistribusikan kepada pengemban 10
tugas.
7. Uraian tugas disosialisasikan Bukti pelaksanaan sosialisasi
kepada lintas program terkait. urairan tugas pada lintas program 10
JUMLAH 0 0 0 0 0 70 0.00%
PROM KES SKOR

KES LING
1. Kepala Puskesmas melakukan Hasil monitoring pelaksanaan
monitoring terhadap uraian tugas
Puskesmas dalam melaksanakan 10
tugas berdasarkan uraian tugas

Puskesmas melakukan monitoring
terhadap pelaksana dalam 10
melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas.
3. Jika terjadi penyimpangan Bukti tindak lanjut

terhadap pelaksanaan uraian tugas
oleh Penanggungjawab Upaya
Puskesmas, Kepala Puskesmas 10
melakukan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring
4. Jika terjadi penyimpangan Bukti tindak lanjut

terhadap pelaksanaan uraian tugas
oleh pelaksana, Penanggungjawab
Upaya Puskesmas melakukan 10
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
JUMLAH 0 0 0 0 0 40 0.00%
PROM KES SKOR

KES LING
1. Periode untuk melakukan kajian SK Kepala Puskesmas tentang
ulang terhadap uraian tugas kajian ulang uraian tugas, SPO
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas kajian ulang uraian tugas 10
2. Dilaksanakan kajian ulang Bukti pelaksanaan kajian ulang dan

terhadap uraian sesuai dengan Hasil tinjauan ulang
waktu yang ditetapkan oleh 10
penangung jawab dan pelaksana
3. Jika berdasarkan hasil kajian Uraian tugas yang direvisi

perlu dilakukan perubahan terhadap
uraian tugas, maka dilakukan revisi
10
terhadap uraian tugas.
4. Perubahan uraian tugas Ketetapan hasil revisi uraian tugas

ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
berdasarkan usulan dari
Puskesmas sesuai hasil kajian.
JUMLAH 0 0 0 0 0 40 0.00%
PROM KES SKOR

KES LING
1. Kepala Puskesmas bersama Hasil identifikasi pihak terkait dan
dengan Penanggungjawab Upaya peran masing-masing
Puskesmas mengidentifikasi pihak-
pihak terkait baik lintas program
maupun lintas sector untuk 10
berperan serta aktif dalam
pengelolaan dan pelaksanaan
Upaya Puskesmas.
2. Penanggungjawab Upaya Uraian peran lintas program untuk

Puskesmas bersama dengan lintas tiap program Puskesmas
program mengidentifikasi peran 10
masing-masing lintas program
terkait
3. Penanggungjawab Upaya Uraian peran lintas sektor untuk
Puskesmas bersama dengan lintas tiap program Puskesmas
sector mengidentifikasi peran
masing-masing lintas sektor terkait. 10
4. Peran lintas program dan lintas Kerangka acuan program memuat

sektor didokumentasikan dalam peran lintas program dan lintas 10
kerangka acuan. sektor
5. Komunikasi lintas program dan Bukti pelaksanaan pertemuan lintas

lintas sector dilakukan melalui program dan lintas sektor
pertemuan lintas program dan 10
pertemuan lintas sector.
JUMLAH 0 0 0 0 0 50 0.00%
PROM KES SKOR

KES LING
1. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas dan SPO
kebijakan dan prosedur komunikasi tentang mekanisme komunikasi dan
dan koordinasi program koordinasi program, 10
2. Penanggungjawab Upaya Bukti pelaksanaan komunikasi

Puskesmas melakukan komunikasi lintas program dan lintas sektor
kepada pelaksana, lintas program
10
terkait, dan lintas sector terkait
3. Penanggungjawab Upaya Bukti pelaksanaan koordinasi

Puskesmas dan pelaksana
melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas kepada lintas program 10
terkait, lintas sector terkait, dan
sasaran.
4. Penanggungjawab Upaya Hasil evaluasi, rencana tindak

Puskesmas melakukan evaluasi lanjut, dan tindak lanjut thd
terhadap pelaksanaan koordinasi pelaksanaan koordinasi lintas 10
dalam pelaksanaan kegiatan. program dan lintas sektor
JUMLAH 0 0 0 0 0 40 0.00%
PROM KES SKOR
KES LING
1. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas dan SPO
peraturan, kebijakan, dan prosedur pengelolaan dan pelaksanaan
yang menjadi acuan pengelolaan program 10
dan pelaksanaan Upaya Puskesmas
2. Peraturan, kebijakan, prosedur, Panduan Pengendalian dokumen

dan format-format dokumen yang Kebijakan dan SPO 10
digunakan dikendalikan.
3. Peraturan yang menjadi acuan SPO Pengendalian dokumen

dikendalikan sebagai dokumen eksternal dan pelaksanaan 10
eksternal yang diberlakukan pengendalian
4. Catatan atau rekaman yang SPO dan bukti Penyimpanan dan

merupakan hasil pelaksanaan pengendalian arsip perencanaan dan
kegiatan disimpan dan penyelenggaraan program 10
dikendalikan.
JUMLAH 0 0 0 0 0 40 0.00%
PROM KES SKOR
KES LING
kebijakan monitoring kesesuaian monitoring pengelolaan dan
pengelolaan dan pelaksanaan pelaksanaan program. Hasil
Upaya Puskesmas terhadap monitoring pengelolaan dan
kerangka acuan, rencana kegiatan, pelaksanaan program. 10
dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
2. Kepala Puskesmas menetapkan SPO monitoring, Jadual dan

prosedur monitoring. pelaksanaan monitoring 10
3. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas memahami kebijakan 10
dan prosedur monitoring
Puskesmas melaksanakan
monitoring sesuai dengan 10
ketentuan yang berlaku
5. Kebijakan dan prosedur Hasil evaluasi thd kebijakan dan

monitoring dievaluasi setiap tahun. prosedur monitoring 10
JUMLAH 0 0 0 0 0 50 0.00%
PROM KES SKOR

KES LING
PROM KES SKOR
KES LING
1. Kepala Puskesmas menetapkan SK evaluasi kinerja program
kebijakan evaluasi kinerja tiap 10
Upaya Puskesmas,
2. Kepala Puskesmas menetapkan SPO evaluasi kinerja program
prosedur evaluasi kinerja 10
Puskesmas memahami kebijakan
dan prosedur evaluasi kinerja 10
program
4. Penanggungjawab Upaya SPO evaluasi kinerja program,

Puskesmas melaksanakan evaluasi Hasil evaluasi
kinerja secara periodik sesuai 10
dengan ketentuan yang berlaku
5. Kebijakan dan prosedur evaluasi Hasil evaluasi thd kebijakan dan

terhadap Upaya Puskesmas tersebut prosedur evaluasi program
dievaluasi setiap tahun. 10
JUMLAH 0 0 0 0 0 50 0.00%
PROM KES SKOR

KES LING
1. Kepala Puskesmas dan SPO monitoring kesesuaian proses
Penanggungjawab Upaya pelaksanaan program kegiatan
Puskesmas melakukan monitoring
10
sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan
2. Hasil monitoring ditindak lanjuti Hasil monitoring, rencana tindak

untuk perbaikan dalam pengelolaan lanjut dan bukti tindak lanjut hasil
dan pelaksanaan kegiatan. monitoring 10
3. Hasil monitoring dan tindak Dokumentasi hasil monitoring dan

lanjut perbaikan didokumentasikan. tindak lanjut 10
JUMLAH 0 0 0 0 0 30 0.00%
PROM KES SKOR

KES LING
1. Penanggungjawab Upaya SPO pengarahan kepada pelaksana
Puskesmas memberikan arahan
kepada pelaksana untuk 10
pelaksanaan kegiatan.
2. Penanggungjawab Upaya Bukti pelaksanaan kajian

Puskesmas melakukan kajian
secara periodik terhadap 10
pencapaian kinerja.
3. Penanggungjawab Upaya Bukti pelaksanaan tindak lanjut

Puskesmas bersama pelaksana
program melakukan tindak lanjut 10
terhadap hasil penilaian kinerja
4. Hasil kajian dan tindak lanjut Dokumentasi hasil kajian dan

didokumentasikan dan dilaporkan pelaksanaan tindak lanjut 10
kepada Kepala Puskesmas.
5. Dilakukan pertemuan untuk Bukti pelaksanaan pertemuan
membahas hasil penilaian kinerja penilaian kinerja
bersama dengan Kepala 10
Puskesmas.
JUMLAH 0 0 0 0 0 50 0.00%
PROM KES SKOR

KES LING
1. Kepala Puskesmas dan Hasil penilaian kinerja
Puskesmas melakukan penilaian 0 0 0 0 0 10
kinerja sesuai dengan kebijakan
dan prosedur penilaian kinerja
2. Dilaksanakan pertemuan Kerangka acuan, SPO pertemuan

penilaian kinerja paling sedikit dua penilaian kinerja , bukti 5 5 5 5 5 10
kali setahun pelaksanaan pertemuan
3. Hasil penilaian kinerja Bukti tindak lanjut, laporan ke
ditindaklanjuti, didokumentasikan, Dinas Kesehatan Kabupaten/kota 0 0 0 0 0 10
dan dilaporkan
JUMLAH 5 5 5 5 5 30 16.67%
PROM KES SKOR

KES LING
1. Kepala Puskesmas menetapkan SK hak dan kewajiban sasaran
hak dan kewajiban sasaran sesuai program 10 10 10 10 10 10
dengan kerangka acuan,
2. Hak dan kewajiban sasaran SPO sosialisasi hak dan kewajiban
dikomunikasikan kepada sasaran, sasaran
pelaksana program, lintas program 10 10 10 10 10 10
dan lintas sektor terkait.
JUMLAH 20 20 20 20 20 20 100.00%
PROM KES SKOR

KES LING
1. Kepala Puskesmas menentukan SK aturan, tata nilai, budaya dalam
aturan, tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan program
pelaksanaan Upaya Puskesmas
yang disepakati bersama dengan
Penanggungjawab Upaya 10 10 10 10 10 10
Puskesmas dan Pelaksana 5 5 5 5 5 10
memahami aturan tersebut
Puskesmas dan Pelaksana 5 5 5 5 5 10
melaksanakan aturan tersebut
4. Penanggungjawab Upaya Bukti tindak lanjut

Puskesmas melakukan tindak lanjut
jika pelaksana melakukan tindakan
yang tidak sesuai dengan aturan 0 0 0 0 0 10
tersebut.
JUMLAH 20 20 20 20 20 40 50.00%
Bab VI. Sasaran Kinerja dan MDGs (SKM)
II
PROM KES SKOR
KES LING Max
1. Ada komitmen Kepala Komitmen bersama untuk
Puskesmas, Penanggungjawab meningkatkan kinerja (bukti-bukti
Upaya Puskesmas dan Pelaksana proses pertemuan, maupun
untuk meningkatkan kinerja dokumen lain yang membuktikan
pengelolaan dan pelaksanaan adanya kegiatan penggalangan 10
kegiatan Upaya Puskesmas secara komitmen)
berkesinambungan.

kebijakan peningkatan kinerja peningkatan kinerja
dalam pengelolaan dan 10
3. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas tentang tata

tata nilai dalam pengelolaan dan nilai dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan pelaksanaan program 10
memahami upaya perbaikan
kinerja dan tata nilai yang berlaku 10
dalam pelaksanaan kegiatan Upaya
Puskesmas.
5. Penanggungjawab Upaya Rencana perbaikan kinerja program,

Puskesmas menyusun rencana dan tindak lanjut
perbaikan kinerja yang merupakan
bagian terintegrasi dari 10
perencanaan mutu Puskesmas
6. Penanggungjawab Upaya Bukti-bukti inovasi program atas

Puskesmas memberikan peluang masukan pelaksana, lintas program,
inovasi kepada pelaksana, lintas lintas sektor
program, dan lintas sektor terkait
untuk perbaikan kinerja 10
pengelolaan dan pelaksanaan
Upaya Puskesmas.
JUMLAH 0 0 0 0 0 60 0.00%
PROM KES SKOR

KES LING
1. Penanggungjawab Upaya Bukti pertemuan pembahasan
Puskesmas bersama pelaksana kinerja dan upaya perbaikan
melakukan pertemuan membahas
10
kinerja dan upaya perbaikan yang
perlu dilakukan,
2. Penilaian kinerja dilakukan Indikator penilaian kinerja dan

berdasaran indikator-indikator hasil-hasilnya
kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing Upaya Puskesmas
mengacu kepada kebijakan Dinas 10
Kesehatan Kabupaten/Kota
3. Penanggungjawab Upaya Bukti komitmen untuk

Puskesmas dan Pelaksana meningkatkan kinerja program
menunjukkan komitmen untuk secara berkesinambungan
10
meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan,
4. Penanggungjawab Upaya Rencana perbaikan kinerja berdasar

Puskesmas bersama dengan hasil monitoring
Pelaksanan menyusun rencana
perbaikan kinerja berdasarkan hasil 10
monitoring dan penilaian kinerja
5. Penanggungjawab Upaya Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja

Puskesmas bersama dengan
pelaksana melakukan perbaikan 10
kinerja secara berkesinambungan.
JUMLAH 0 0 0 0 0 50 0.00%
PROM KES SKOR

KES LING
1. Keterlibatan lintas program dan Bukti pelaksanaan pertemuan
lintas sektor terkait dalam monitoring dan evaluasi kinerja
pertemuan monitoring dan evaluasi yang melibatkan lintas program dan 10
kinerja lintas terkait
2. Lintas program dan lintas sektor Bukti-bukti saran inovatif dari
terkait memberikan saran-saran lintas program dan lintas sektor
inovatif untuk perbaikan kinerja 10
3. Lintas program dan lintas sektor Bukti keterlibatan dalam

terkait berperan aktif dalam penyusunan rencana perbaikan
penyusunan rencana perbaikan kinerja 10
kinerja
4. Lintas program dan lintas sektor Bukti-bukti keterlibatan dalam

terikait berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
pelaksanaan perbaikan kinerja. 10
JUMLAH 0 0 0 0 0 40 0.00%
PROM KES SKOR

KES LING
1. Dilakukan survey untuk Panduan dan instrumen survey,
memperoleh masukan dari tokoh bukti pelaksanaan survey untuk
masyarakat, lembaga swadaya memperoleh masukan dari tokoh
masyarakat dan/atau sasaran dalam masyarakat, LSM, dan/atau sasaran 10
upaya untuk perbaikan kinerja. program
2. Dilakukan pertemuan bersama Bukti pelaksanaan pertemuan

dengan tokoh masyarakat, lembaga dengan tokoh masyarakat, LSM,
swadaya masyarakat dan/atau sasaran program untuk memperoleh
sasaran untuk memberikan masukan 10
masukan perbaikan kinerja.
3. Ada keterlibatan tokoh Bukti keterlibatan dalam

masyarakat, lembaga swadaya penyusunan rencana perbaikan
masyarakat dan/atau sasaran dalam kinerja, rencana (plan of action)
10
perencanaan perbaikan kinerja. perbaikan program
4. Ada keterlibatan tokoh Bukti keterlibatan dalam

masyarakat, lembaga swadaya pelaksanaan perbaikan kinerja
masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan 10
kinerja.
JUMLAH 0 0 0 0 0 40 0.00%
PROM KES SKOR

KES LING
PROM KES SKOR
KES LING
1. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas, SPO
kebijakan dan prosedur pendokumentasian kegiatan
pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja 10
perbaikan kinerja
2. Kegiatan perbaikan kinerja Dokumentasi kegiatan perbaikan

didokumentasikan sesuai prosedur kinerja program 10
yang ditetapkan
3. Kegiatan perbaikan kinerja Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan

disosialisasikan kepada pelaksana, kinerja program ke lintas program
lintas program dan lintas sektor dan lintas sektor 10
terkait.
JUMLAH 0 0 0 0 0 30 0.00%
PROM KES SKOR

KES LING
1. Kepala Puskesmas bersama Rencana kajibanding pelaksanaan
dengan Penanggungjawab Upaya program
Puskesmas menyusun rencana 10
kajibanding
2. Kepala Puskesmas bersama Instrumen kajibanding

dengan Penanggungjawab Upaya
menyusun instrumen kajibanding
3. Penanggungjawab Upaya Laporan pelaksanaan kajibanding

Pelaksana melakukan kegiatan 10
kajibanding
4. Penanggungjawab Upaya Rencana perbaikan pelaksanaan

Puskesmas bersama dengan program berdasar hasil kajibanding
Pelaksana mengidentifikasi
peluang perbaikan berdasarkan
hasil kajibanding yang dituangkan 10
dalam rencana perbaikan kinerja
5. Penanggungjawab Upaya Laporan pelaksanaan perbaikan

Pelaksana melakukan perbaikan 10
kinerja
6. Penanggungjawab Upaya Hasil evaluasi kegiatan kajibanding
Puskesmas melakukan evaluasi 10
kegiatan kajibanding
7. Penanggungjawab Upaya Hasil evaluasi perbaikan kinerja
Puskesmas melakukan evaluasi sesudah kegiatan kajibanding
terhadap perbaikan kinerja setelah 10
dilakukan kajibanding
JUMLAH 0 0 0 0 0 70 0.00%
PROM KES SKOR

KES LING
1. Ada program KIA yang mengacu Rencana kegiatan program KIA
pada Pedoman dari Dinas sesuai dengan pedoman dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota Kesehatan Kabupaten/Kota 10
2. Terdapat indikator-indikator Indikator kinerja program KIA dan

kinerja program KIA dan pencapaiannya 10
pencapaiannya
3. Program KIA disusun berdasar Rencana kegiatan program KIA

pencapaian kinerja program KIA di sesuai dengan pedoman dari Dinas
Puskesmas Kesehatan Kabupaten/Kota dan 10
pencapaian kinerja
4. Terdapat kerangka acuan Kerangka acuan pelaksanaan

pelaksanaan program KIA program KIA 10
5. Program KIA dilaksanakan Laporan pelaksanaan program KIA

sesuai dengan kerangka acuan 10
6. Dilakukan evaluasi dan tindak Hasil evaluasi dan tindak lanjut

lanjut terhadap pelaksanaan pelaksanaan program KIA 10
program KIA
JUMLAH 0 0 0 0 0 60 0.00%
PROM KES SKOR

KES LING
1. Kepala Puskesmas berpartisipasi Rencana Pelaksanaan Program
dan menyusun program PONED PONED di Puskesmas
sesuai acuan dari Dinas Kesehatan 10
Kabupaten/Kota
2. Kepala Puskesmas berpartisipasi SK, SPO pelaksanaan PONED
dalam menetapkan keseluruhan
mekanisme pelaksanaan program 10
PONED
3. Ada dukungan Pelaksanaan

PONED dalam bentuk Kebijakan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 10
4. Terbentuk dan berfungsinya tim Ada tim PONED dengan uraian

PONED Puskesmas tugas, bukti pelaksanaan program 10
PONED
5. Terdapat upaya peningkatan Analisis kebutuhan peningkatan
kompetensi tim PONED kompetensi tim PONED,
perencanaan dan pelaksanaan 10
peningkatan kompetensi tim
PONED dan evaluasinya
6. Terlaksananya fungsi rujukan SPO rujukan Data rujukan ke dalam

PONED dan ke luar, ke fasilitas rujukan
10
yang lebih mampu
7. Tersedia prosedur penanganan SPO penanganan kasus-kasus yang

kasus-kasus emergensi obstetric boleh ditangani Puskemas
dan neonatal yang dapat ditangani 10
di Puskesmas PONED
8. Ada ketentuan dan prosedur SPO rujukan ke rumahsakit PONEK

untuk melakukan rujukan ke 10
rumahsakit PONEK
9. Terlaksananya fungsi rujukan Data rujukan ke rumah sakit

dari Puskesmas PONED ke RS PONEK
PONEK untuk kasus-kasus yang 10
ditak dapat ditangani di Puskesmas
PONED
JUMLAH 0 0 0 0 0 90 0.00%
PROM KES SKOR

KES LING
1. Kepala Puskesmas berperan Perencanaan Program
aktif dalam menyusun program penanggulangan HIV/AIDS di
penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas 10
Puskesmas
2. Kepala Puskesmas berperan SK Kepala Puskesmas tentang
aktif dalam menetapkan pembentukan tim Penanggulanggan
keseluruhan proses pelaksanaan HIV/AIDS, SPO pelaksanaan
program penanggulan HIV/AIDS program penanggulangan
di Puskesmas sebagai Fasilitas HIV/AIDS di Puskesmas 10
Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama
3. Adanya tim penanggulangan Tim Penanggulangan HIV/AIDS di

HIV/AIDS di Puskesmas dengan Puskesmas dengan uraian tugas 10
program kerja tim yang jelas
4. Dilaksanakannya program Program kerja tim, laporan kegiatan
penanggulangan HIV/AIDS sesuai tim 10
dengan program kerja tim
5. Dilakukan evaluasi dan tindak Hasil evaluasi dan tindak lanjut

lanjut terhadap pelaksanaan pelaksanaan program kerja tim 10
program
JUMLAH 0 0 0 0 0 50 0.00%
PROM KES SKOR

KES LING
1. Adanya ketentuan di Puskesmas SK Ketentuan menerapkan DOTS
untuk menerapkan strategi DOTS di Puskesmas
dalam penanganan kasus TB 10
2. Dilaksanakannya strategi DOTS Bukti pelaksanaan DOTS di

dalam penanganan kasus TB Puskesmas: rekam medis pasien 10
TB, Laporan kegiatan
3. Terdapat prosedur penanganan SPO penangangan TB dengan

TB dengan strategi DOTS strategi DOTS 10
4. Pelaksanaan penanganan kasus Laporan pelaksanaan strategi DOTS

TB sesuai dengan prosedur 10
5. Dilakukan evaluasi terhadap Hasil evaluasi pelaksanaan

pelaksanaan strategi DOTS di penanganan tb dengan strategi 10
Puskesmas DOTS
6. Dilakukan tindak lanjut terhadap Tindak lanjut terhadap hasil
pelaksanaan strategi DOTS di evaluasi
10
Puskesmas
JUMLAH 0 0 0 0 0 60 0.00%
TOTAL SKOR 0 0 0 0 0 0
TOTAL EP 550
CAPAIAN 19.55% 0.00%

Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
SKOR
Max
1. Tersedia prosedur pendaftaran. SPO pendaftaran
10
2. Tersedia bagan alur pendaftaran Bagan alur pendaftaran

10
3. Petugas mengetahui dan SPO pendaftaran

mengikuti prosedur tersebut 10
4. Pelanggan mengetahui dan

mengikuti alur yang ditetapkan 10
5. Terdapat cara mengetahui SPO untuk menilai kepuasan

bahwa pelanggan puas terhadap pelanggan, form survei pasien 10
proses pendaftaran
6. Terdapat tindaklanjut jika Hasil survei dan tindak lanjut survei

pelanggan tidak puas 10
7. Keselamatan pelanggan SPO identifikasi pasien

terjamin di tempat pendaftaran 10
JUMLAH 0 70 0.00%
SKOR
KRITERIA 7.1.2 DOKUMEN DI PUSKESMAS
Max
1. Tersedia media informasi Media informasi di tempat
tentang pendaftaran di tempat pendaftaran 10
pendaftaran
2. Semua pihak yang Hasil evaluasi thd penyampaian

membutuhkan informasi informasi di tempat pendaftaran
pendaftaran memperoleh informasi
10
sesuai dengan yang dibutuhkan
3. Pelanggan dapat memperoleh SPO penyampaian informasi,

informasi lain tentang sarana ketersediaan informasi lain
pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas 10
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat tanggapan

sesuai yang dibutuhkan ketika
meminta informasi kepada petugas 10
5. Tersedia informasi tentang Ketersediaan informasi ttg fasilitas

kerjasama dengan fasilitas rujukan rujukan, MOU dengan tempat
10
lain rujukan
6. Tersedia informasi tentang MOU dengan tempat rujukan

bentuk kerjasama dengan fasilitas 10
rujukan lain
JUMLAH 0 60 0.00%
SKOR
Max
1. Hak dan kewajiban Informasi tentang hak dan
pasien/keluarga diinformasikan kewajiban pasien/keluarga
selama proses pendaftaran dengan
cara dan bahasa yang dipahami 10
oleh pasien dan/keluarga
2. Hak dan kewajiban

pasien/keluarga diperhatikan oleh
petugas selama proses pendaftaran 10
3. Terdapat upaya agar SK dan SPO penyampaian hak dan
pasien/keluarga dan petugas kewajiban pasien kepada pasien dan
memahami hak dan kewajiban petugas, bukti-bukti pelaksanaan
10
masing-masing penyampaian informasi
4. Pendaftaran dilakukan oleh Persyaratan kompetensi petugas,

petugas yang terlatih dengan pola ketenagaan, dan kesesuaian
memperhatikan hak-hak pasien/ thd persyaratan kompetensi dan
10
keluarga pasien pola ketenagaan, pelatihan yang
diikuti
5. Terdapat kriteria petugas yang Persyaratan kompetensi petugas

bertugas di ruang pendaftaran pendaftaran 10
6. Petugas tersebut bekerja dengan SPO pendaftaran

efisien, ramah, dan responsif
terhadap kebutuhan pelanggan 10
7. Terdapat mekanisme koordinasi SPO koordinasi dan komunikasi

petugas di ruang pendaftaran antara pendaftaran dengan unit-unit
dengan unit lain/ unit terkait agar penunjang terkait (misal SPO rapat
pasien/keluarga pasien antar unit kerja, SPO transfer 10
memperoleh pelayanan pasien).
8. Terdapat upaya Puskemas Bukti sosialisasi hak dan kewajiban

memenuhi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal
pasien/keluarga, dan petugas dalam brosur, leaflet, poster) maupun
10
proses pemberian pelayanan di karyawan (misal melalui rapat)
Puskesmas
JUMLAH 0 80 0.00%
SKOR
Max
1. Tersedia tahapan dan prosedur SPO alur pelayanan pasien
pelayanan klinis yang dipahami 10
oleh petugas
2. Sejak awal pasien/keluarga SPO alur pelayanan pasien

memperoleh informasi dan paham
terhadap tahapan dan prosedur 10
pelayanan klinis
3. Tersedia daftar jenis pelayanan Brosur, papan pengumuman ttg

di Puskesmas berserta jadual jenis dan jadual pelayanan 10
pelayanan
4. Terdapat kerjasama dengan MOU dengan sarana kesehatan

sarana kesehatan lain untuk untuk rujukan klinis, rujukan
menjamin kelangsungan pelayanan diganostik, dan rujukan konsultatif,
klinis (rujukan klinis, rujukan bukti pelaksanaan rujukan 10
diagnostik, dan rujuakn
konsultatif)
JUMLAH 0 40 0.00%
SKOR
Max
1. Pimpinan dan staf Puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang
mengidentifikasi hambatan bahasa, kewajiban mengidentifikasi
budaya, kebiasaan, dan penghalang hambatan budaya, bahasa,
yang paling sering terjadi pada kebiasaan dan hambatan lain dalam
masyarakat yang dilayani pelayanan. SPO untuk
mengidentifikasi hambatan (misal
SPO untuk memberikan angket
untuk mengidentifikasi hambatan,
10
SPO rapat untuk mengidentifkasi
hambatan) Hasil-hasil identifikasi
hambatan dalam pelayanan yang
dikeluhkan oleh pasien dan petugas
2. Ada upaya tindak lanjut untuk Bukti adanya upaya tindak lanjut
mengatasi atau membatasi untuk mengatasi hambatan dalam
hambatan pada waktu pasien pelayanan. 10
membutuhkan pelayanan di
Puskesmas.
3. Upaya tersebut telah

dilaksanakan. 10
JUMLAH 0 30
SKOR
Max
1. Terdapat prosedur pengkajian SPO pengkajian awal klinis
awal yang paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial)
untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan 10
keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang medis
dan keperawatan
2. Proses kajian dilakukan oleh Persyaratan kompetensi, pola

tenaga yang kompeten untuk ketenagaan, dan kondisi ketenagaan
melakukan kajian yang memberikan pelayanan klinis 10
3. Pemeriksaan dan diagnosis SPO pelayanan medis, SPO asuhan

mengacu pada standar profesi dan keperawatan 10
standar asuhan
4. Prosedur pengkajian yang ada SPO pelayanan medis

menjamin tidak terjadi 10
pengulangan yang tidak perlu
JUMLAH 0 40 0.00%
SKOR
Max
1. Dilakukan identifikasi informasi SPO kajian awal yang memuat
apa saja yang dibutuhkan dalam informasi apa saja yang harus
pengkajian dan harus dicatat dalam diperoleh selama proses pengkajian
rekam medis (tim pelayanan klinis perlu
menetapkan informasi apa saja 10
yang perlu dicantumkan dalam
rekam medis pasien)
2. Informasi tersebut meliputi SPO kajian awal yang memuat

informasi yang dibutuhkan untuk informasi apa saja yang harus
kajian medis, kajian keperawatan, diperoleh selama proses pengkajian 10
dan kajian lain yang diperlukan
3. Dilakukan koordinasi dengan

petugas kesehatan yang lain untuk
menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi tersebut 10
secara tepat waktu
JUMLAH 0 30 0.00%
SKOR
Max
1. Petugas Gawat Darurat SPO Triase
Puskesmas melaksanakan proses
triase untuk memprioritaskan
pasien dengan kebutuhan 10
emergensi.
2. Petugas tersebut dilatih Kerangka acuan pelatihan petugas

menggunakan kriteria ini. unit gawat darurat, bukti 10
pelaksanaan
3. Pasien diprioritaskan atas dasar
urgensi kebutuhan. 10
4. Pasien emergensi diperiksa dan SPO rujukan pasien emergensi
dibuat stabil terlebih dahulu sesuai (yang memuat proses stabilisasi,
kemampuan Puskesmas sebelum dan memastikan kesiapan tempat
dirujuk ke pelayanan yang rujukan untuk menerima rujukan) 10
mempunyai kemampuan lebih
tinggi
JUMLAH 0 40
SKOR
Max
1. Kajian dilakukan oleh tenaga Persyaratan kompetensi, pola
kesehatan yang profesional dan ketenagaan, dan kondisi ketenagaan
kompeten yang memberikan pelayanan klinis 10
2. Tersedia tim kesehatan antar SPO pembentukan tim interprofesi

profesi yang profesional untuk bila dibutuhkan (termasuk
melakukan kajian jika diperlukan pelaksanaan perawatan kesehatan 10
penanganan secara tim masyarakat/home care
3. Terdapat kejelasan proses SPO pendelegasian wewenang

pendelegasian wewenang secara
tertulis (apabila petugas tidak 10
sesuai kewenangannya)
4. Petugas yang diberi kewenangan Persyaratan pelatihan yang harus

telah mengikuti pelatihan yang diikuti dan pemenuhannya untuk
memadai, apabila tidak tersedia tenaga profesional yang belum
tenaga kesehatan profesional yang memenuhi persyaratan kompetensi,
memenuhi persyaratan bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, 10
kerangka acuan pelatihan
JUMLAH 0 40 0.00%
SKOR
Max
1. Tersedia peralatan dan tempat Persyaratan peralatan klinis di
pemeriksaan yang memadai untuk puskesmas, Daftar inventaris
melakukan pengkajian awal pasien peralatan klinis di puskesmas 10
secara paripurna
2. Ada jaminan kualitas terhadap SPO pemeliharaan peralatan SPO

peralatan di tempat pelayanan sterilisasi peralatan yang perlu
disterilisasi, jadual pemeliharaan 10
alat
3. Peralatan dan sarana pelayanan SPO pemeliharaan sarana (gedung),

yang digunakan menjamin jadual pelaksanaan SPO sterilisasi
keamanan pasien dan petugas peralatan yang perlu disterilkan 10
JUMLAH 0 30
SKOR
Max
1. Terdapat kebijakan dan prosedur Kebijakan dan SPO penyusunan
yang jelas untuk menyusun rencana rencana layanan medis. SPO
layanan medis dan rencana penyusunan rencana layanan
layanan terpadu jika diperlukan terpadu jika diperlukan penanganan 10
penanganan secara tim. secara tim
2. Setiap petugas yang terkait

dalam pelayanan klinis mengetahui
kebijakan dan prosedur tersebut
serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi 10
dan/atau rencana layanan terpadu
3. Dilakukan evaluasi kesesuaian SPO evaluasi kesesuaian layanan

pelaksanaan rencana terapi klinis dengan rencana
dan/atau rencana asuhan dengan terapi/rencana asuhan (SPO audit 10
kebijakan dan prosedur klinis)
4. Dilakukan tindak lanjut jika Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut
terjadi ketidaksesuaian antara terhadap hasil evaluasi
rencana layanan dengan kebijakan 10
dan prosedur
5. Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi terhadap

pelaksanaan dan hasil tindak lanjut. pelaksanaan tindak lanjut 10
JUMLAH 0 50
SKOR
Max
1. Petugas kesehatan dan/atau tim SK Kepala Puskesmas tentang
kesehatan melibatkan pasien dalam ketetapan untuk melibatkan pasien
menyusun rencana layanan dalam menyusun rencana layanan,
dan SPO melibatkan pasien dalam 10
penyusunan rencana layanan
2. Rencana layanan disusun untuk

setiap pasien dengan kejelasan
tujuan yang ingin dicapai 10
3. Penyusunan rencana layanan

tersebut mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan tata nilai 10
budaya pasien
4. Bila memungkinkan dan SK Kepala Puskesmas tentang hak

tersedia, pasien/keluarga pasien pasien untuk memilih tenaga
diperbolehkan untuk memilih kesehatan 10
tenaga/ profesi kesehatan
JUMLAH 0 40
SKOR
Max
1. Layanan dilakukan secara SPO layanan terpadu
paripurna untuk mencapai hasil
yang diinginkan oleh tenaga 10
kesehatan dan pasien/keluarga
pasien
2. Rencana layanan tersebut SPO layanan terpadu

disusun dengan tahapan waktu 10
yang jelas
3. Rencana layanan tersebut SPO layanan terpadu
dilaksanakan dengan
mempertimbangkan efisiensi 10
pemanfaatan sumber daya manusia
4. Risiko yang mungkin terjadi SPO penyusunan layanan terpadu

pada pasien dipertimbangkan sejak
awal dalam menyusun rencana 10
layanan
5. Efek samping dan risiko SPO pemberian informasi ttg efek

pengobatan diinformasikan samping dan risiko pengobatan 10
6. Rencana layanan tersebut Rekam medis

didokumentasikan dalam rekam 10
medis
7. Rencana layanan yang disusun SPO pendidikan/penyuluhan pasien

juga memuat
10
pendidikan/penyuluhan pasien.
JUMLAH 0 70
SKOR
Max
1. Pasien/keluarga pasien SPO informed consent
memperoleh informasi mengenai
tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan dilakukan 10
2. Tersedia formulir persetujuan Form informed consent

tindakan medis/pengobatan tertentu 10
yang berisiko
3. Tersedia prosedur untuk SPO informed consent

memperoleh persetujuan tersebut 10
4. Pelaksanaan informed consent Dokumen bukti pelaksanaan

didokumentasikan. informed consent pada rekam 10
medis
5. Dilakukan evaluasi dan tindak SPO evaluasi informed consent,

lanjut terhadap pelaksanaan hasil evaluasi, tindak lanjut
10
informed consent.
JUMLAH 0 50
SKOR
Max
1. Tersedia prosedur rujukan yang SPO rujukan
jelas serta jejaring fasilitas rujukan 10
2. Proses rujukan dilakukan SPO rujukan

berdasarkan kebutuhan pasien
untuk menjamin kelangsungan 10
layanan
3. Tersedia prosedur SPO persiapan pasien rujukan

mempersiapkan pasien/ keluarga 10
pasien untuk dirujuk
4. Dilakukan komunikasi dengan SPO rujukan

fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut untuk 10
menerima rujukan.
JUMLAH 0 40
SKOR
Max
1. Informasi tentang rujukan SPO rujukan
disampaikan dengan cara yang
mudah dipahami oleh 10
pasien/keluarga pasien
2. Informasi tersebut mencakup SPO rujukan

alasan rujukan, sarana tujuan
rujukan, dan kapan rujukan harus 10
dilakukan
3. Dilakukan kerjasama dengan MOU dengan fasilitas kesehatan

fasilitas kesehatan lain untuk rujukan 10
menjamin kelangsungan asuhan
JUMLAH 0 30
SKOR
Max
1. Informasi klinis pasien atau SPO rujukan, sample resume klinis
resume klinis pasien dikirim ke pasien yang dirujuk
fasilitas kesehatan penerima 10
rujukan bersama pasien.
2. Resume klinis memuat kondisi

pasien. 10
3. Resume klinis memuat prosedur

dan tindakan-tindakan lain yang
10
telah dilakukan
4. Resume klinis memuat
kebutuhan pasien akan pelayanan
10
lebih lanjut
JUMLAH 0 40
SKOR
Max
1. Selama proses rujukan secara SPO rujukan
langsung semua pasien selalu
dimonitor oleh staf yang kompeten. 10
2. Kompetensi staf yang Persyaratan kompetensi petugas

melakukan monitor sesuai dengan yang melakukan monitoring dan 10
kondisi pasien. bukti pelaksanaannya
JUMLAH 0 20
SKOR
Max
1. Tersedia pedoman dan prosedur SPO pelayanan klinis
pelayanan klinis 10
2. Penyusunan dan penerapan

rencana layanan mengacu pada
pedoman dan prosedur yang 10
berlaku
3. Layanan dilaksanakan sesuai

dengan pedoman dan prosedur 10
yang berlaku
4. Layanan diberikan sesuai

dengan rencana layanan 10
5. Layanan yang diberikan kepada Rekam medis

pasien didokumentasikan 10
6. Perubahan rencana layanan Rekam medis

dilakukan berdasarkan 10
perkembangan pasien.
7. Perubahan tersebut dicatat dalam Rekam medis

rekam medis 10
8. Jika diperlukan tindakan medis, Rekam medis

memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang 10
dituangkan dalam informed
consent.
JUMLAH 0 80
SKOR
Max
1. Kasus-kasus gawat darurat Daftar kasus-kasus gawat
dan/atau berisiko tinggi yang biasa darurat/berisiko tinggi yang biasa 10
terjadi diidentifikasi ditangani
2. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan dan SPO penanganan
penanganan pasien gawat darurat pasien gawat darurat 10
(emergensi)
3. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan dan SPO penanganan
penanganan pasien berisiko tinggi pasien berisiko tinggi 10
4. Terdapat kerjasama dengan MOU kerjasama

sarana kesehatan yang lain, apabila
tidak tersedia pelayanan gawat 10
darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur pencegahan Panduan, SPO kewaspadaan
(kewaspadaan universal) terhadap universal
terjadinya infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas 10
maupun pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.
JUMLAH 0 50
SKOR
Max
1. Penanganan, penggunaan dan SK Kepala Puskesmas dan SPO
pemberian darah dan produk darah penanganan, penggunaan dan
diarahkan oleh kebijakan dan pemberian darah dan produk darah 10
prosedur yang baku
2. Darah dan produk darah Rekam medis pasien yang

diberikan sesuai kebijakan dan mendapat transfusi atau produk 10
prosedur darah
JUMLAH 20
SKOR
Max
1. Ditetapkan Indikator untuk Daftar indikator klinis yang
memantau dan menilai pelaksanaan digunakan untuk pemantauan dan 10
layanan klinis. evaluasi layanan klinis
2. Pemantauan dan penilaian
terhadap layanan klinis dilakukan
secara kuantitatif maupun kualitatif 10
3. Tersedia data yang dibutuhkan Data hasil monitoring dan evaluasi

untuk mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil pelaksanaan 10
layanan klinis
4. Dilakukan analisis terhadap Data hasil analisis hasil monitoring

indikator yang dikumpulkan dan evaluasi 10
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Data tindak lanjut

hasil analisis tersebut untuk 10
perbaikan layanan klinis.
JUMLAH 0 50
SKOR
Max
1. Tersedia prosedur untuk SPO identifikasi dan penanganan
mengidentifikasi keluhan keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai
dengan kebutuhan dan hak pasien 10
selama pelaksanaan asuhan
2. Tersedia prosedur untuk SPO identifikasi dan penanganan

menangani dan menindaklanjuti keluhan 10
keluhan tersebut
3. Keluhan pasien/keluarga pasien Hasil identifikasi keluhan, analisis

ditindak lanjuti dan tindak lanjut 10
4. Dilakukan dokumentasi tentang Dokumentasi hasil identifikasi,

keluhan dan tindak lanjut keluhan analisis, dan tindak lanjut keluhan
10
pasien/keluarga pasien.
JUMLAH 0 40
SKOR
Max
1. Tersedia kebijakan dan prosedur SK Kepala Puskesmas dan SPO
untuk menghindari pengulangan untuk menghindari pengulangan
yang tidak perlu dalam yang tidak perlu 10
pelaksanaan layanan
2. Tersedia kebijakan dan prosedur SK Kepala Puskesmas dan SPO
untuk menjamin kesinambungan layanan klinis yang menjamin 10
pelayanan kesinambungan layanan
3. Layanan klinis dan pelayanan

penunjang yang dibutuhkan
dipadukan dengan baik, sehingga
tidak terjadi pengulangan yang 10
tidak perlu.
JUMLAH 0 30
SKOR
Max
1. Petugas pemberi pelayanan SK Kepala Puskesmas dan SPO
memberitahukan pasien dan tentang hak menolak atau tidak
keluarganya tentang hak mereka melanjutkan pengobatan
10
untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
2. Petugas pemberi pelayanan

memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang konsekuensi 10
dari keputusan mereka.

keluarganya tentang tanggung
10
jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut.

keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan 10
pengobatan.
JUMLAH 0 40
SKOR
Max
1. Tersedia pelayanan anestesi SK tentang jenis-jenis sedasi yang
lokal dan sedasi sesuai kebutuhan dapat dilakukan di puskesmas. 10
di Puskesmas
2. Pelayanan anestesi lokal dan SK tentang tenaga kesehatan yang
sedasi dilakukan oleh tenaga mempunyai kewenangan 10
kesehatan yang kompeten melakukan sedasi
3. Pelaksanaan anestesi lokal dan SPO pemberian anestesi lokal dan

sedasi dipandu dengan kebijakan sedasi di puskesmas
10
dan prosedur yang jelas
4. Selama pemberian anestesi lokal SK dan SPO monitoring status

dan sedasi petugas melakukan fisiologi pasien selama pemberian
monitoring status fisiologi pasien anestesi lokal dan sedasi 10
5. Anestesi lokal dan sedasi,

tehnik anestesi lokal dan sedasi 10
ditulis dalam rekam medis pasien
JUMLAH 0 50
SKOR
Max
1. Dokter atau dokter gigi yang SK tentang jenis-jenis pembedahan
akan melakukan pembedahan minor yang dapat dilakukan di
minor melakukan kajian sebelum puskesmas. SPO tindakan 10
melaksanakan pembedahan pembedahan
2. Dokter atau dokter gigi yang SPO tindakan pembedahan

akan melakukan pembedahan
minor merencanakan asuhan
pembedahan berdasar hasil kajian. 10
3. Dokter atau dokter gigi yang SPO tindakan pembedahan
akan melakukan pembedahan
minor menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan alternatif 10
kepada pasien/keluarga pasien
4. Sebelum melakukan tindakan SPO informed consent

harus mendapatkan persetujuan 10
dari pasien/keluarga pasien
5. Pembedahan dilakukan SPO tindakan pembedahan

berdasarkan prosedur yang 10
ditetapkan
6. Laporan/catatan operasi
dituliskan dalam rekam medis 10
7. Status fisiologi pasien dimonitor SPO tindakan pembedahan

terus menerus selama dan segera
setelah pembedahan dan dituliskan 10
dalam rekam medis
JUMLAH 0 70
SKOR
Max
1. Penyusunan dan pelaksanaan SK dan SPO
layanan mencakup aspek pendidikan/penyuluhan pada pasien
penyuluhan kesehatan 10
2. Pedoman/materi penyuluhan Panduan penyuluhan pada pasien

kesehatan mencakup informasi
mengenai penyakit, penggunaan
obat, peralatan medik, aspek etika 10
di Puskesmas dan PHBS.
3. Tersedia metode dan media Panduan penyuluhan pada pasien

penyuluhan/pendidikan kesehatan
bagi pasien dan keluarga dengan
memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal 10
bagi yang tidak bisa membaca
4. Dilakukan penilaian terhadap

efektivitas penyampaian informasi
kepada pasien/keluarga pasien agar
mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami
10
konsekuensi layanan yang
diberikan
JUMLAH 0 40
SKOR
Max
1. Makanan atau nutrisi yang SPO pemberian nutrisi pada pasien
sesuai untuk pasien, tersedia secara rawat inap 10
reguler
2. Sebelum memberi makan SPO pemberian nutrisi pada pasien

pasien, telah dipesan makanan rawat inap
untuk semua pasien rawat inap dan 10
dicatat.
3. Pesanan didasarkan atas status SPO pemberian nutrisi pada pasien

gizi dan kebutuhan pasien rawat inap 10
4. Ada bermacam variasi pilihan SPO pemberian nutrisi pada pasien

makanan bagi pasien konsisten rawat inap: memberi pilihan
dengan kondisi dan kebutuhan makanan pada pasien. Daftar menu 10
5. Bila keluarga menyediakan SPO pemberian edukasi bila

makanan, mereka diberikan keluarga menyediakan makanan
edukasi tentang pembatasan diet 10
pasien
JUMLAH 0 50 0.00%
SKOR
Max
1. Makanan disiapkan dengan cara SPO penyiapan makanan dan
mengurangi risiko kontaminasi dan distribusi makanan yang aman 10
pembusukan
2. Makanan disimpan dengan cara SPO penyimpanan makanan dan
mengurangi risiko kontaminasi dan bahan makanan 10
pembusukan
3. Distribusi makanan secara tepat SPO distribusi makanan

waktu, dan memenuhi permintaan 10
khusus
JUMLAH 0 30 0.00%
SKOR
Max
1. Pasien yang pada asesmen SPO asuhan gizi
berada pada risiko nutrisi, 10
mendapat terapi gizi.
2. Suatu proses kerjasama dipakai SPO asuhan gizi
untuk merencanakan, memberikan 10
dan memonitor terapi gizi
3. Respon pasien terhadap terapi

gizi dimonitor 10
4. Respon pasien terhadap terapi

gizi dicatat dalam rekam medisnya 10
JUMLAH 0 40 0.00%
SKOR
Max
1. Tersedia prosedur pemulangan SPO pemulangan pasien dan tindak
dan/tindak lanjut pasien lanjut pasien 10
2. Ada penanggungjawab dalam SK tentang penetapan penanggung

pelaksanaan proses pemulangan jawab dalam pemulangan pasien 10
dan/tindak lanjut tersebut
3. Tersedia kriteria yang digunakan Kriteria pemulangan pasien dan

untuk menetapkan saat tindak lanjut
pemulangan dan/tindak lanjut 10
pasien
4. Tersedia umpan balik dari sarana Bukti umpan balik dari sarana
kesehatan lain yang menerima kesehatan lain
pasien, apabila dilakukan
pemulangan dan/tindak lanjut 10
pasien antar sarana kesehatan.
5. Tersedia prosedur dan alternatif SPO alternatif penanganan pasien

penanganan bagi pasien yang yang memerlukan rujukan tetapi
memerlukan tindak lanjut rujukan tidak mungkin dilakukan
akan tetapi tidak mungkin 10
dilakukan
JUMLAH 0 50 0.00%
SKOR
Max
1. Informasi yang dibutuhkan SPO pemulangan pasien dan tindak
mengenai tindak lanjut layanan lanjut pasien, SPO rujukan
diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan 10
rujukan ke sarana kesehatan yang
lain
2. Petugas mengetahui bahwa

informasi yang disampaikan
dipahami oleh pasien/keluarga 10
pasien
3. Dilakukan evaluasi periodik SPO evaluasi terhadap prosedur
terhadap prosedur pelaksanaan penyampaian informasi, bukti 10
penyampaian informasi tersebut evaluasi dan tindak lanjut
JUMLAH 0 30 0.00%
SKOR
Max
1. Dilakukan identifikasi SPO tranportasi rujukan
kebutuhan dan pilihan pasien
(misalnya kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan 10
keluarga yang menemani) selama
proses rujukan
2. Apabila tersedia lebih dari satu SPO rujukan

sarana yang dapat menyediakan
pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi 10
kesempatan untuk memilih sarana
pelayanan yang diinginkan
3. Kriteria rujukan dilakukan SPO rujukan, Kriteria pasien-pasien

sesuai dengan SPO rujukan, yang perlu/harus dirujuk 10
4. Dilakukan persetujuan rujukan SPO rujukan, form persetujuan

dari pasien/keluarga pasien rujukan 10
JUMLAH 0 40 0.00%
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
II
SKOR
Max
1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis-jenis pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium yang laboratorium yang tersedia, SPO
dapat dilakukan diPuskesmas pemeriksaan laboratorium, brosur
10
pelayanan lab
2. Tersedia jenis dan jumlah petugas Pola ketenagaan , persyaratan

kesehatan yang kompeten sesuai kompetensi, ketentuan jam buka
kebutuhan dan jam buka pelayanan pelayanan 10
3. Pemeriksaan laboratorium Persyaratan kompetensi

dilakukan oleh analis/petugas yang analis/petugas lab 10
terlatih dan berpengalaman
4. Interpertasi hasil pemeriksaan Persyartan kompetensi petugas

laboratorium dilakukan oleh petugas yang melakukan interpertasi hasil
yang terlatih dan berpengalaman. pemeriksaan lab 10
JUMLAH 0 40 0.00%
SKOR
Max
1. Tersedia kebijakan dan prosedur SPO permintaan pemeriksaan,
untuk permintaan pemeriksaan, penerimaan spesiamen,
penerimaan spesimen, pengambilan pengambilan dan penyimpanan
dan penyimpan spesimen spesimen 10
2. Tersedia prosedur pemeriksaan SPO pemeriksaan lab

laboratorium 10
3. Dilakukan pemantauan secara SPO pemantauan pelaksanaan

berkala terhadap pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab, hasil
prosedur tersebut pemantauan, tindak lanjut 10
pemantauan
4. Dilakukan evaluasi terhadap SPO penilaian ketepatan waktu

ketepatan waktu penyerahan hasil penyerahan hasil, hasil evaluasi 10
pemeriksaan laboratorium dan tindak lanjut hasil evaluasi
5. Tersedia kebijakan dan prosedur SPO pelayanan di luar jam kerja

pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada
10
Puskesmas yang menyediakan
pelayanan di luar jam kerja)
6. Ada kebijakan dan prosedur SPO pemeriksaan lab yang berisiko

untuk pemeriksaan yang berisiko tinggi
tinggi (misalnya specimen sputum, 10
darah dan lainnya)
7. Tersedia prosedur kesehatan dan SPO kesehatan dan keselamatan

keselamatan kerja, dan alat kerja bagi petugas
pelindung diri bagi petugas 10
laboratorium
8. Dilakukan pemantauan terhadap SPO penggunaan alat pelindung

penggunaan alat pelindung diri dan diri, SPO pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur kesehatan dan penggunaan alat pelindung diri 10
keselamatan kerja
9. Tersedia prosedur pengelolaan SPO pengelolaan bahan berbahaya

bahan berbahaya dan beracun, dan dan beracun, SPO pengelolaan
limbah medis hasil pemeriksaan limbah hasil pemeriksaan lab 10
laboratorium
10. Tersedia prosedur pengelolaan SPO pengelolaan reagen

reagen di laboratorium 10
11. Dilakukan pemantauan dan SPO pengelolaan limbah

tindak lanjut terhadap pengelolaan
limbah medis apakah sesuai dengan 10
prosedur.
JUMLAH 0 110 0.00%
SKOR
Max
1. Pimpinan Puskesmas menetapkan SK tentang waktu penyampaian
waktu yang diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan lab, SK
laporan hasil pemeriksaan. tentang waktu penyampaian
10
laporan hasil pem lab untuk pasien
urgen (cito)
2. Ketepatan waktu melaporkan SPO pemantauan waktu

hasil pemeriksaan yang urgen/gawat penyampaian hasil pem lab untuk
darurat diukur. pasien urgen/gawat darurat. Hasil 10
pemantauan
3. Hasil laboratorium dilaporkan Hasil pemantauan pelaporan hasil

dalam kerangka waktu guna pemeriksaan laboratorium 10
memenuhi kebutuhan pasien
JUMLAH 0 30 0.00%
SKOR
Max
1. Metode kolaboratif digunakan SPO pelaporan hasil pemeriksaan
untuk mengembangkan prosedur lab yang kritis, Rekam medis
untuk pelaporan hasil yang kritis 10
dan pemeriksaan diagnostik
2. Prosedur tersebut menetapkan SPO pelaporan hasil pemeriksaan

nilai ambang kritis untuk setiap tes lab yang kritis: penetapan nilai 10
ambang kritis untuk tiap tes
3. Prosedur tersebut menetapkan SPO pelaporan hasil pemeriksaan

oleh siapa dan kepada siapa hasil lab yang kritis, Rekam medis
yang kritis dari pemeriksaan 10
diagnostik harus dilaporkan
4. Prosedur tersebut menetapkan apa

yang dicatat didalam rekam medis 10
pasien
5. Proses dimonitor untuk SPO monitoring, hasil montiroing,

memenuhi ketentuan dan tindak lanjut monitoring, rapat-
dimodifikasi berdasarkan hasil rapat mengenai monitoring 10
monitoring pelaksanaan pelayanan lab
JUMLAH 0 50 0.00%
SKOR
Max
1. Ditetapkan reagensia esensial dan SK tentang jenis reagensia esensial
bahan lain yang harus tersedia dan bahan lain yang harus tersedia 10
2. Reagensia esensial dan bahan lain SK tentang menyatakan kapan

tersedia, dan ada proses untuk reagensia tidak tersedia (batas
menyatakan jika reagen tidak buffer stock untuk melakukan 10
tersedia. order)
3. Semua reagensia disimpan dan SPO penyimpanan dan distribusi

didistribusi sesuai pedoman dari reagensia
produsen atau instruksi
10
penyimpanan dan distribusi yang
ada pada kemasan
4. Tersedia pedoman tertulis yang Panduan tertulis untuk evaluasi

dilaksanakan untuk mengevaluasi reagensi, bukti evaluasi dan tindak
semua reagensia agar memberikan lanjut 10
hasil yang akurat dan presisi.
5. Semua reagensia dan larutan SPO pelabelan

diberi label secara lengkap dan 10
akurat.
JUMLAH 0 50 0.00%
SKOR
Max
1. Kepala Puskesmas menetapkan SK rentang nilai yang menjadi
nilai/rentang nilai rujukan untuk rujukan hasil pemeriksaan lab
setiap pemeriksaan yang 10
dilaksanakan.
2. Rentang-nilai rujukan ini harus Form laporan hasil pemeriksaan lab

disertakan dalam catatan klinis pada
waktu hasil pemeriksaan dilaporkan. 10
3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh Form laporan hasil pemeriksaan lab
laboratorium luar harus 10
mencantumkan rentang nilai.
4. Rentang-nilai dievaluasi dan SPO evaluasi terhadap rentang

direvisi berkala seperlunya. nilai, hasil evaluasi dan tindak 10
lanjut
JUMLAH 0 40 0.00%
SKOR
Max
1. Tersedia kebijakan dan prosedur SK dan SPO pengendalian mutu
pengendalian mutu pelayanan laboratorium 10
laboratorium
2. Dilakukan kalibrasi atau validasi SPO kalibrasi dan validasi

instrumen/alat ukur tepat waktu dan instrumen
oleh pihak yang kompeten sesuai 10
prosedur
3. Terdapat bukti dokumentasi Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi

dilakukannya kalibrasi atau validasi, atau validasi 10
dan masih berlaku
4. Apabila ditemukan penyimpangan SPO perbaikan, bukti pelaksanaan

dilakukan tindakan perbaikan perbaikan 10
5. Dilakukan pemantapan mutu SK tentang PME, Hasil PME

eksternal terhadap pelayanan
laboratorium oleh pihak yang 10
kompeten.
6. Terdapat mekanisme rujukan SPO rujukan laboratorium

spesimen dan pasien bila
pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa 10
pelayanan tersebut diberikan sesuai
dengan kebutuhan pasien.
7. Terdapat bukti dokumentasi SPO PMI dan PME, Bukti

dilakukannya pemantapan mutu pelaksanaan PMI dan PME 10
internal dan eksternal
JUMLAH 0 70 0.00%
SKOR
Max
1. Terdapat program Kerangka acuan program
keselamatan/keamanan laboratorium keselamatan/keamanan
yang mengatur risiko keselamatan laboratorium, Bukti pelaksanaan
yang potensial di laboratorium dan program 10
di area lain yang mendapat
pelayanan laboratorium.
2. Program ini adalah bagian dari Kerangka acuan program

program keselamatan di Puskesmas keselamatan/keamanan
laboratorium, dan Panduan
10
Program Keselamatan Pasien di
Puskesmas
3. Petugas laboratorium melaporkan SPO pelaporan program

kegiatan pelaksanaan program keselamatan dan pelaporan
keselamatan kepada pengelola insidens, Bukti laporan
program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali 10
dan bila terjadi insidens
keselamatan.
4. Terdapat kebijakan dan prosedur SK dan SPO tentang penanganan

tertulis tentang penanganan dan dan pembuangan bahan berbahaya
pembuangan bahan berbahaya 10
5. Dilakukan identifikasi, analisis SPO penerapan manajemen risiko

dan tindak lanjut risiko keselamatan lab, bukti pelaksanaan manajemen
di laboratorium risiko:identifikasi risiko, analisis, 10
dan tindak lanjut risiko
6. Staf laboratorium diberikan SPO orientasi prosedur dan praktik
orientasi untuk prosedur dan praktek keselamatan/keamanan kerja, bukti
keselamatan/keamanan kerja pelaksanaan program orientasi 10
7. Staf laboratorium mendapat SPO pelatihan dan pendidikan

pelatihan/pendidikan untuk prosedur untuk prosedur baru, bahan
baru dan penggunaan bahan berbahaya, peralatan b aru, bukti 10
berbahaya yang baru, maupun pelaksanaan pendidikan dan
peralatan yang baru. pelatihan
JUMLAH 0 70 0.00%
SKOR
Max
1. Terdapat metode yang digunakan SPO penilaian, pengendalian,
untuk menilai dan mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat
penyediaan dan penggunaan obat 10
2. Terdapat kejelasan prosedur SPO penyediaan dan penggunaan

penyediaan dan penggunaan obat obat 10
3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung jawab pelayanan

bertanggungjawab obat 10
4. Ada kebijakan dan prosedur yang SK dan SPO tentang penyediaan

menjamin ketersediaan obat-obat obat yang menjamin ketersediaan 10
yang seharusnya ada obat
5. Tersedia pelayanan obat-obatan SK tentang pelayanan obat 24 jam

selama tujuh hari dalam seminggu
dan 24 jam pada Puskesmas yang
memberikan pelayanan gawat 10
darurat
6. Tersedia daftar formularium obat Formularium obat

Puskesmas 10
7. Dilakukan evaluasi dan tindak SPO evaluasi ketersediaan obat

lanjut ketersediaan obat terhadap formularium, hasil 10
dibandingkan dengan formularium evaluasi dan tindak lanjut
8. Dilakukan evaluasi dan tindak SPO evaluasi kesesuaian peresepan

lanjut kesesuaian peresepan dengan dengan formularium, hasil evaluasi 10
formularium. dan tindak lanjut
JUMLAH 0 80 0.00%
SKOR
Max
1. Terdapat ketentuan petugas yang SK tentang persyaratan petugas
berhak memberikan resep yang berhak memberi resep 10
2. Terdapat ketentuan petugas yang SK tentang persyaratan petugas

menyediakan obat dengan yang berhak menyediakan obat 10
persyaratan yang jelas
3. Apabila persyaratan petugas yang SK tentang pelatihan bagi petugas

diberi kewenangan dalam yang diberi kewenangan
penyediaan obat tidak dapat menyediakan obat tetapi belum
dipenuhi, petugas tersebut sesuai persyaratan 10
mendapat pelatihan khusus.
4. Tersedia kebijakan dan proses SK dan SPO peresepan,

peresepan, pemesanan, dan pemesanan, dan pengelolaan obat 10
pengelolaan obat
5. Terdapat prosedur untuk menjaga SPO menjaga tidak terjadinya

tidak terjadinya pemberian obat pemberian obat kedaluarsa,
yang kedaluwarsa kepada pasien pelaksanaan FIFO dan FEFO, 10
Kartu stok/kendali
6. Dilakukan pengawasan terhadap Bukti pelaksanaan pengawasan

penggunaan dan pengelolaan obat
oleh Dinas Kesehatan 10
Kabupaten/Kota secara teratur
7. Terdapat ketentuan siapa yang SK dan SPO peresepan

berhak menuliskan resep untuk obat- psikotropika dan narkotika
obat tertentu (misal psikotropika dan 10
narkotika)
8. Ada kebijakan dan prosedur SK dan SPO penggunaan obat yang
penggunaan obat-obatan pasien dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
rawat inap, yang dibawa sendiri oleh 10
pasien/ keluarga pasien
9. Penggunaan obat-obatan SPO pengawasan dan pengendalian

psikotropika/narkotika dan obat- penggunaan psikotropika dan
obatan lain yang berbahaya diawasi narkotika
10
dan dikendalikan secara ketat
JUMLAH 0 90 0.00%
SKOR
Max
1. Terdapat persyaratan SPO penyimpanan obat
penyimpanan obat 10
2. Penyimpanan dilakukan sesuai

dengan persyaratan 10
3. Pemberian obat kepada pasien SPO pemberian obat kepada pasien

disertai dengan label obat yang jelas dan pelabelan
(mencakup nama, dosis, cara
10
pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya)
4. Pemberian obat disertai dengan SPO pemberian informasi

informasi penggunaan obat yang penggunaan obat
memadai dengan bahasa yang dapat
dimengerti oleh pasien/keluarga 10
pasien
5. Petugas memberikan penjelasan SPO pemberian informasi ttg efek

tentang kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek yang tidak
samping obat atau efek yang tidak diharapkan 10
diharapkan
6. Petugas menjelaskan petunjuk SPO ttg petunjuk penyimpanan

tentang penyimpanan obat di rumah obat di rumah 10
7. Tersedia kebijakan dan prosedur SK dan SPO penanganan obat

penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak 10
kedaluwarsa/rusak
8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola SK dan SPO penanganan obat
sesuai kebijakan dan prosedur. kedaluwarsa/rusak 10
JUMLAH 0 80 0.00%
SKOR
Max
1. Tersedia prosedur pelaporan efek SPO pelaporan efek samping obat
samping obat 10
2. Efek samping obat

didokumentasikan dalam rekam 10
medis
3. Tersedia kebijakan dan prosedur SPO pencatatan, pemantauan,

untuk mencatat, memantau, dan pelaporan efek samping obat, KTD,
melaporkan bila terjadi efek
samping penggunaan obat dan KTD, 10
termasuk kesalahan pemberian obat
4. Kejadian efek samping obat dan SPO tindak lanjut efeksamping

KTD ditindaklanjuti dan obat dan KTD 10
didokumentasikan
JUMLAH 0 40 0.00%
SKOR
Max
1. Terdapat prosedur untuk SPO identifikasi dan pelaporan
mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan pemberian obat dan
kesalahan pemberian obat dan KNC KNC 10
2. Kesalahan pemberian obat dan Laporan kesalahan pemberian obat
KNC dilaporkan tepat waktu dan KNC 10
menggunakan prosedur baku
3. Ditetapkan petugas kesehatan SK Penanggung jawab tindak

yang bertanggungjawab mengambil lanjut pelaporan
tindakan untuk pelaporan 10
diidentifikasi
4. Informasi pelaporan kesalahan Laporan, dan bukti perbaikan

pemberian obat dan KNC digunakan
untuk memperbaiki proses 10
pengelolaan dan pelayanan obat.
JUMLAH 0 40 0.00%
SKOR
Max
1. Obat emergensi tersedia pada SK dan SPO penyediaan obat-obat
unit-unit dimana akan diperlukan emergensi di unit kerja. Daftar obat
atau dapat terakses segera untuk emergensi di unit pelayanan
10
memenuhi kebutuhan yang bersifat
emergensi
2. Ada kebijakan yang menetapkan SPO penyimpanan obat emergensi

bagaimana obat emergensi di unit pelayanan
disimpan, dijaga dan dilindungi dari 10
kehilangan atau pencurian
3. Obat emergensi dimonitor dan SPO monitoring penyediaan obat

diganti secara tepat waktu sesuai emergensi di unit kerja. Hasil
kebijakan Puskesmas setelah monitoring dan tindak lanjut
digunakan atau bila kadaluwarsa 10
atau rusak
JUMLAH 0 30 0.00%
SKOR
Max
1. Pelayanan radiodiagnostik SK dan SPO tentang jenis dan
memenuhi standar nasional, undang- pelaksanaan pelayanan
undang dan peraturan yang berlaku. radiodiagnostik 10 10
2. Pelayanan radiodiagnostik SPO pelayanan radiodiagnostik

dilakukan secara adekuat, teratur,
dan nyaman untuk memenuhi 10 10
kebutuhan pasien.
JUMLAH 20 20 100.00%
SKOR
Max
1. Terdapat program keamanan Kerangka acuan program dan SPO
radiasi yang mengatur risiko pengamanan radiasi
keamanan dan antisipasi bahaya
10 10
yang bisa terjadi di dalam atau di
luar unit kerja
2. Program keamanan merupakan Kerangka acuan program dan

bagian dari program keselamatan di Dokumen Program keselamatan di
Puskesmas, dan wajib dilaporkan Puskesmas
sekurang-kurangnya sekali setahun 10 10
atau bila ada kejadian
3. Kebijakan dan prosedur tertulis Kebijakan dan SPO ttg pemenuhan

yang mengatur dan memenuhi standar dan peraturan perundangan
standar terkait, undang-undang dan penggunaan peralatan 10 10
peraturan yang berlaku. radiodiagnostik
4. Kebijakan dan prosedur tertulis SK dan SPO penangan dan

yang mengatur penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan
pembuangan bahan infeksius dan berbahaya 10 10
berbahaya.
5. Risiko keamanan radiasi yang SPO manajemen risiko pelayanan
diidentifikasi diimbangi dengan radiodiagnostik, SPO penggunaan
prosedur atau peralatan khusus peralatan khusus untuk mengurangi
untuk mengurangi risiko (seperti risiko radiasi 10 10
apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
6. Petugas pemberi pelayanan SPO program orientasi,

radiodiagnostik diberi orientasi pelaksanaan program orientasi,
tentang prosedur dan praktek evaluasi dan tindak lanjut program
keselamatan evaluasi. Bukti pelaksanaan,
evaluasi dan tindak lanjut 10 10
7. Petugas pemberi pelayanan SPO pendidikan untuk prosedur

radiodiagnostik mendapat baru dan bahan berbahaya, bukti
pendidikan untuk prosedur baru dan pelaksanaan, evaluasi, dan tindak 10 10
bahan berbahaya lanjut
JUMLAH 70 70 100.00%
SKOR
Max
1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab dan petugas
melakukan pemeriksaan diagnostik pemeriksaan radiodiagnostik 10 10
2. Tersedia petugas yang kompeten SK tentang persyaratan

dan pengalaman yang memadai penanggung jawab dan petugas
melaksanakan pemeriksaan pemeriksaan radiodiagnostik, Pola
radiodiagnostik. ketenagaan, profil pegawai dan 10 10
kesesuaian dengan persyaratan
3. Petugas yang kompeten dan SK tentang ketentuan petugas yang

pengalaman yang memadai menginterpertasi hasil pemeriksaan
menginterpretasi hasil pemeriksaan. radio diagnostik 10 10
4. Petugas yang kompeten yang SK tentang ketentuan petugas yang

memadai, memverifikasi dan memverifikasi dan membuat
membuat laporan hasil pemeriksaan laporan hasil pemeriksaan radio 10 10
diagnostik
5. Tersedia staf dalam jumlah yang Pola ketenagaan, pemenuhan thd

adekuat untuk memenuhi kebutuhan pola ketenagaan, tindak lanjut jika 10 10
pasien tidak sesuai
JUMLAH 50 50 100.00%
SKOR
Max
1. Kepala Puskesmas menetapkan SK tentang waktu pelaporan hasil
tentang harapan waktu pelaporan pemeriksaan 10 10
hasil pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu pelaporan hasil SPO monitoring ketepatan waktu,
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan hasil monitoring, dan tindak lanjut 10 10
ditindaklanjuti monitoring
3. Hasil pemeriksaan radiologi
dilaporkan dalam kerangka waktu
untuk memenuhi kebutuhan pasien 10 10
JUMLAH 30 30 100.00%
SKOR
Max
1. Ada program pemeliharaan Kerangka acuan atau panduan
peralatan radiologi dan dilaksanakan program pemeliharan peralatan 10 10
radiologi
2. Program termasuk inventarisasi Panduan program, Daftar inventaris
peralatan 10 10
3. Program termasuk inspeksi dan Panduan program, jadual inspeksi

testing peralatan dan testing, bukti inspeksi dan 10 10
testing
4. Program termasuk kalibrasi dan Panduan kalibrasi dan perawatan
perawatan peralatan peralatan, bukti kalibrasi dan
perawatan 10 10
5. Program termasuk monitoring dan Panduan monitoring dan tindak

tindak lanjut lanjut, bukti monitoring, bukti 10 10
tindak lanjut
6. Ada dokumentasi yang adekuat Dokumen hasil testing, perawatan,

untuk semua testing, perawatan dan dan kalibrasi peralatan 10 10
kalibrasi peralatan
JUMLAH 60 60 100.00%
SKOR
Max
1. X-ray film, reagensia dan semua SK tentang film, reagensi, dan
perbekalan penting ditetapkan perbekalan yang harus disediakan 10 10
2. X-ray film, reagensia dan

perbekalan penting lain tersedia. 10 10
3. Semua perbekalan di simpan dan SPO penyimpanan dan distribusi

didistribusi sesuai dengan pedoman perbekalan 10 10
4. Semua perbekalan dievaluasi SPO monitoring ketersediaan

secara periodik untuk akurasi dan perbekalan, hasil monitoring, dan 10 10
hasilnya. tindak lanjut
5. Semua perbekalan diberi label Pemberian label pada semua

secara lengkap dan akurat perbekalan 10 10
JUMLAH 50 50 100.00%
SKOR
Max
1. Pelayanan radiologi dibawah SK tentang persyaratan
pimpinan seorang yang kompeten penanggung jawab pelayanan 10 10
radiodiagnostik
2. Pelayanan radiologi dilaksanakan SK tentang persyaratan pelaksana

oleh petugas yang kompeten pelayanan 10 10
3. Penanggungjawab pelayanan Bukti pengembangan kebijakan dan

radiologi mengembangkan, prosedur, pelaksanaan monitoring,
melaksanakan, mempertahankan hasil monitoring dan tindak lanjut
10 10
kebijakan dan prosedur ditetapkan
dan dilaksanakan.
4. Penanggungjawab pelayanan SPO monitoring administrasi

radiologi melakukan pengawasan radiodiagnostik
administrasi ditetapkan dan 10 10
dilaksanakan.
5. Penanggungjawab pelayanan Panduan pengendalian mutu

radiologi mempertahankan program pelayanan radiodiagnostik,
kontrol mutu ditetapkan dan pelaksanaan pengendalian, 10 10
dilaksanakan. pelaporan, tindak lanjut
6. Penanggungjawab pelayanan Hasil pemantauan dan review

memantau dan mereview pelayanan pelayanan radiologi, tindak lanjut
radiologi yang disediakan hasil pemantauan dan review 10 10
JUMLAH 60 60 100.00%
SKOR
Max
1. Ada program kontrol mutu untuk Panduan program pengendalian
pelayanan radiodiagnostik, dan mutu 10 10
dilaksanakan.
2. Program kontrol mutu termasuk Panduan program pengendalian

validasi metode tes. mutu 10 10

pengawasan harian hasil mutu 10 10
pemeriksaan.
perbaikan cepat bila ditemukan mutu 10 10
kekurangan.
pendokumentasian hasil dan mutu 10 10
langkah-langkah perbaikan.
JUMLAH 50 50 100.00%
SKOR
Max
1. Terdapat standardisasi kode SK tentang standardiasi kode
klasifikasi diagnosis dan terminologi klasifikasi diagnosis dan
lain yang konsisten dan sistematis terminologi yang digunakan 10
2. Terdapat standarisasi kode Standarisasi kode klasifikasi

klasifikasi diagnosis dan diagnosis dan terminologi di
terminology yang disusun oleh puskesmas
Puskesmas (minimal 10 besar 10
penyakit)
3. Dilakukan pembakuan singkatan- Pembakuan singkatan yang

singkatan yang digunakan dalam digunakan
pelayanan sesuai dengan standard 10
nasional atau local.
JUMLAH 0 30 0.00%
SKOR
Max
1. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SPO tentang akses thd
prosedur akses petugas terhadap rekam medis 10
informasi medis
2. Akses petugas terhadap informasi
yang dibutuhkan dilaksanakan
sesuai dengan tugas dan tanggung 10
jawab
3. Akses petugas terhadap informasi

dilaksanakan sesuai dengan 10
kebijakan dan prosedur
4. Hak untuk mengakses informasi

tersebut mempertimbangkan tingkat
kerahasiaan dan keamanan 10
informasi
JUMLAH 0 40 0.00%
SKOR
Max
1. Puskesmas mempunyai rekam SK pelayanan rekam medis dan
medis bagi setiap pasien dengan metoda identifikasi 10
metoda identifikasi yang baku
2. Sistem pengkodean, SK tentang sistem pengkodean,

penyimpanan, dan dokumentasi penyimpanan, dokumentasi rekam
memudahkan petugas untuk medis
menemukan rekam pasien tepat
waktu maupun untuk mencatat 10
pelayanan yang diberikan kepada
pasien
3. Ada kebijakan dan prosedur SK dan SPO penyimpanan rekam

penyimpanan berkas rekam medis medis
dengan kejelasan masa retensi
10
sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
JUMLAH 0 30 0.00%
SKOR
Max
1. Isi rekam medis mencakup SK tentang isi rekam medis
diagnosis, pengobatan, hasil
pengobatan, dan kontinuitas asuhan 10
yang diberikan
2. Dilakukan penilaian dan tindak SPO penilaian kelengkapan dan
lanjut kelengkapan dan ketepatan isi ketepatan isi rekam medis, bukti
rekam medis pelaksanaan penilaian, hasil dan 10
tindak lanjut penilaian
3. Tersedia prosedur menjaga SPO kerahasiaan rekam medis

kerahasiaan rekam medis 10
JUMLAH 0 30 0.00%
SKOR
Max
1. Kondisi fisik lingkungan SK dan SPO pemantauan
Puskesmas dipantau secara rutin. lingkungan fisik puskesmas, Jadual
pelaksanaan, bukti pelaksanaan 10
2. Instalasi listrik, kualitas air, SPO pemeliharaan dan pemantauan

ventilasi, gas dan sistem lain yang instalasi listrik, air, ventilasi, gas
digunakan dipantau secara periodic dan sistem lain, bukti pemantauan
oleh petugas yang diberi tanggung dan tindak lanjut 10
jawab
3. Tersedia sarana untuk menangani SPO jika terjadi kebakaran,

masalah listrik/api apabila terjadi ketersediaan APAR, pelatihan
kebakaran penggunaan APAR, pelatihan jika 10
terjadi kebakaran
4. Tersedia kebijakan dan prosedur SK dan SPO pemantauan,

inspeksi, pemantauan, pemeliharaan pemeliharaan dan perbaikan sarana 10
dan perbaikan dan peralatan
5. Inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan, dan perbaikan alat
dilakukan sesuai dengan prosedur 10
dan jadual yang ditetapkan
6. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi pelaksanaan

pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut pemantauan, pemeliharaan, dan
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan perbaikan 10
dan perbaikan yang telah dilakukan.
JUMLAH 0 60 0.00%
SKOR
Max
1. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SPO inventarisasi,
prosedur inventarisasi, pengelolaan, pengelolaan, penyimpanan dan
penyimpanan dan penggunaan bahan penggunaan bahan berbahaya 10
berbahaya
2. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SPO pengendalian dan

prosedur pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya 10
pembuangan limbah berbahaya
3. Dilakukan pemantauan, evaluasi SPO pemantauan pelaksanaan

dan tindak lanjut terhadap kebijakan dan prosedur penanganan
pelaksanaan kebijakan dan prosedur bahan berbahaya, bukti
penanganan bahan berbahaya pemantauan, dan tindak lanjut 10
4. Dilakukan pemantauan, evaluasi SPO pemantauan pelaksanaan

dan tindak lanjut terhadap kebijakan dan prosedur penanganan
pelaksanaan kebijakan dan prosedur limbah berbahaya, bukti
10
penanganan limbah berbahaya. pemantauan, dan tindak lanjut
JUMLAH 0 40 0.00%
SKOR
Max
1. Ada rencana program untuk Panduan program keamanan
menjamin lingkungan fisik yang lingkungan fisik puaskesmas
10
aman
2. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab pengelolaan

bertanggungjawab dalam keamanan lingkungan fisik
perencanaan dan pelaksanaan puskesmas 10
program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
3. Program tersebut mencakup Panduan program keamanan
perencanaan, pelaksanaan, lingkungan fisik puaskesmas
pendidikan dan pelatihan petugas, memuat: perencanaan,
pemantauan, dan evaluasi pelaksanaan, pendidikan dan 10
pelatihan petugas, pemantauan, dan
evaluasi
4. Dilakukan monitoring, evaluasi Bukti pelaksanaan program,

dan tindak lanjut terhadap evaluasi, dan tindak lanjut 10
pelaksanaan program tersebut.
JUMLAH 0 40 0.00%
SKOR
Max
1. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SPO memisahkan alat yang
prosedur untuk memisahkan alat bersih dan alat yang kotor, alat
yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan
yang membutuhkan perawatan lebih lebih lanjut (tidak siap pakai), serta
lanjut (tidak siap pakai), serta alat- alat-alat yang membutuhkan 10
alat yang membutuhkan persyaratan persyaratan khusus untuk
khusus untuk peletakannya peletakannya
2. Tersedia prosedur sterilisasi alat- SPO sterilisasi

alat yang perlu disterilkan 10
3. Dilakukan pemantauan terhadap SPO pemantauan berkala

pelaksanaan prosedur secara berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan
dan sterilisasi instrumen, SK
petugas pemantau, bukti
pelaksanaan pemantauan, hasil 10
pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
4. Apabila memperoleh bantuan SK dan SPO tentang bantuan

peralatan, persyaratan-persyaratan peralatan
fisik, tehnis, maupun petugas yang
berkaitan dengan operasionalisasi 10
alat tersebut dapat dipenuhi.
JUMLAH 0 40 0.00%
SKOR
Max
1. Dilakukan inventarisasi Daftar inventarisasi peralatan
peralatan yang ada di Puskesmas puskesmas 10
2. Ditetapkan penanggung-jawab SK penanggung jawab pengelolaan

pengelola alat ukur dan dilakukan peralatan dan kalibrasi
kalibrasi atau yang sejenis secara 10
teratur, dan ada buktinya
3. Ada sistem untuk kontrol SPO kontrol peralatan, testing, dan

peralatan, testing, dan perawatan perawatan secara rutin untuk 10
secara rutin peralatan klinis yang digunakan
4. Hasil pemantauan tersebut Dokumentasi hasil pemantauan

didokumentasikan. 10
5. Ditetapkan kebijakan dan SPO penggantian dan perbaikan

prosedur penggantian dan perbaikan alat yang rusak
alat yang rusak agar tidak 10
mengganggu pelayanan.
JUMLAH 0 50 0.00%
SKOR
Max
1. Ada penghitungan kebutuhan Pola ketenagaan dan persyaratan
tenaga klinis di Puskesmas dengan kompetensi tenaga yang memberi
persyaratan kompetensi dan pelayanan klinis 10
kualifikasi.
2. Ada cara menilai kualifikasi SPO penilaian kualifikasi tenaga

tenaga untuk memberikan dan penetapan kewenangan
pelayanan yang sesuai dengan 10
kewenangan
3. Dilakukan proses kredensial yang SPO kredensial, tim kredensial,
mencakup sertifikasi dan lisensi bukti bukti sertifikasi dan lisensi 10
4. Ada upaya untuk meningkatkan SPO peningkatan kompetensi,

kompetensi tenaga klinis agar sesuai pemetaan kompetensi, rencana
persyaratan dan kualifikasi peningkatan kompetensi, bukti 10
pelaksanaan
JUMLAH 0 40 0.00%
SKOR
Max
1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga SPO penilaian kinerja petugas
kesehatan yang memberikan pemberi pelayanan klinis, proses
pelayanan klinis secara berkala evaluasi, hasil evaluasi dan tindk 10
lanjut
2. Dilakukan analisis dan tindak Bukti analisis, bukti tindak lanjut

lanjut terhadap hasil evaluasi 10
3. Tenaga kesehatan yang SK tentang keterlibatan petugas

memberikan pelayanan klinis pemberi pelayanan klinis dalam
berperan aktif dalam meningkatkan peningkatan mutu klinis 10
mutu pelayanan klinis
JUMLAH 0 30 0.00%
SKOR
Max
1. Tersedia informasi mengenai Bukti penyediaan informasi ttg
peluang pendidikan dan pelatihan peluang pendidikan dan pelatihan
bagi tenaga kesehatan yang 10
memberikan pelayanan klinis
2. Ada dukungan dari manajemen Bentuk-bentuk dukungan

Puskesmas bagi tenaga kesehatan manajemen untuk pendidikan dan
untuk memanfaatkan peluang pelatihan 10
tersebut
3. Jika ada tenaga kesehatan yang SPO evaluasi hasil mengikuti

mengikuti pendidikan atau pendidikan dan pelatihan, bukti
pelatihan, dilakukan evaluasi pelaksanaan evaluasi 10
penerapan hasil pelatihan di tempat
kerja.
4. Dilakukan pendokumentasian Dokumentasi pelaksanaan

pelaksanaan kegiatan pendidikan pendidikan dan pelatihan
dan pelatihan yang dilakukan oleh 10
tenaga kesehatan.
JUMLAH 0 40 0.00%
SKOR
Max
1. Setiap tenaga kesehatan yang Uraian tugas petugas pemberi
memberikan pelayanan klinis pelayanan klinis dan kewenangan
mempunyai uraian tugas dan klinis
10
wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
2. Jika tidak tersedia tenaga SK tentang pemberian kewenangan

kesehatan yang memenuhi jika tidak tersedia tenaga kesehatan
persyaratan untuk menjalankan yang memenuhai persyaratan,
kewenangan dalam pelayanan klinis, Bukti pemberian kewenangan
ditetapkan petugas kesehatan khusus pada petugas 10
dengan persyaratan tertentu untuk
diberi kewenangan khusus
3. Apabila tenaga kesehatan tersebut Penilaian oleh tim kredensial ttg

diberi kewenangan khusus, kompetensi petugas yang diberi
dilakukan penilaian terhadap kewenangan khusus, bukti
pengetahuan dan keterampilan yang penilaian
terkait dengan kewenangan khusus 10
yang diberikan
4. Dilakukan evaluasi dan tindak SPO evaluasi thd uraian tugas dan
lanjut terhadap pelaksanaan uraian pemberian kewenangan pada
tugas dan wewenang bagi setiap petugas pemberi pelayanan klinis, 10
tenaga kesehatan bukti evaluasi dan tindak lanjut
JUMLAH 0 40 0.00%
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
II
SKOR
Max
1. Adanya peran aktif tenaga klinis SK tentang kewajiban tenaga klinis
(dokter, perawat atau tenaga dalam peningkatan mutu klinis dan
profesi kesehatan yang lain) dalam keselamatan pasien.
merencanakan dan mengevaluasi 10
mutu layanan klinis dan upaya
peningkatan keselamatan pasien
2. Ditetapkan indicator dan Pemilihan dan penetapan prioritas

standard mutu klinis untuk indikator mutu klinis di puskesmas
monitoring dan penilaian mutu menurut kriteria puskesmas
klinis berdasarkan ketersediaan sumber 10
daya yang tersedia, dan standar
pencapaian
3. Dilakukan pengumpulan data, Hasil pengumpulan data, bukti

analisis, dan pelaporan mutu klinis analisis, dan pelaporan berkala 10
dilakukan secara berkala indikator mutu klinis
4. Pimpinan Puskesmas bersama Bukti monitoring, bukti evaluasi,

tenaga klinis melakukan evaluasi bukti analisis, bukti tindak lanjut
dan tindak lanjut terhadap hasil 10
monitoring dan penilaian mutu
klinis.
5. Dilakukan identifikasi dan SK tentang keharusan melakukan

dokumentasi terhadap Kejadian identifikasi, dokumentasi dan
Tidak Diinginkan (KTD), Kondisi pelaporan kasus KTD, KPC, KNC
Potensial Cedera (KPC) maupun 10
Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
6. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SPO penanganan KTD,

prosedur penanganan KTD, KPC, KPC, KNC.
KNC, dan risiko dalam pelayanan 10
klinis
7. Jika terjadi KTD dan KNC Bukti analisis, dan tindak lanjut
dilakukan analisis dan tindak KTD, KPC, KNC 10
lanjut.
8. Risiko-risiko yang mungkin SK tentang penerapan manajemen

terjadi dalam pelayanan klinis risiko klinis, Panduan Manajemen
diidentifikasi, dianalisis dan risiko klinis, bukti identifikasi
ditindaklanjuti. risiko, analisis, dan tindak lanjut 10
risiko pelayanan klinis (minimal
dilakukan FMEA untuk satu kasus)
9. Dilakukan analisis risiko dan Bukti analisis dan upaya

upaya-upaya untuk meminimalkan meminimalkan risiko 10
risiko pelayanan klinis
10. Berdasarkan hasil analisis Kerangka acuan, Perencanaan

risiko, adanya kejadian KTD, KPC, Program keselamatan pasien, Bukti
dan KNC, upaya peningkatan Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan
keselamatan pasien direncanakan, tindak lanjut 10
dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti.
JUMLAH 0 100 0.00%
SKOR
Max
1. Dilakukan evaluasi dan SK tentang evaluasi dan perbaikan
perbaikan perilaku dalam perilaku pelayanan klinis. SK
pelayanan klinis oleh tenaga klinis tentang Penanggungjawab
dalam pelayanan klinis yang pelaksanaan evaluasi perilaku
mencerminkan budaya keselamatan petugas dalam pelayanan klinis, 10
dan budaya perbaikan yang Bukti pelaksanaan evaluasi, dan
berkelanjutan tindak lanjut
2. Budaya mutu dan keselamatan SK tentang budaya mutu dan

pasien diterapkan dalam pelayanan keselamatan pasien dalam
klinis pelayanan klinis di puskesmas,
bukti sosialisasi, evaluasi terhadap 10
budaya mutu dan keselamatan
pasien, serta tindak lanjutnya
3. Ada keterlibatan tenaga klinis SK dan SPO tentang penyusunan
dalam kegiatan peningkatan mutu indikator klinis dan indikator
yang ditunjukkan dalam perilaku pemberi layanan klinis dan
penyusunan indikator untuk penilaiannya
menilai perilaku dalam pemberian 10
pelayanan klinis dan ide-ide
perbaikan
JUMLAH 0 30 0.00%
SKOR
Max
1. Dialokasikan sumber daya yang Rencana peningkatan mutu dan
cukup untuk kegiatan perbaikan keselamatan pasien dengan
mutu layanan klinis dan upaya kejelasan alokasi dan kepastian 10
keselamatan pasien ketersediaan sumber daya
2. Ada program/kegiatan Kerangka acuan, Perencanaan

peningkatan mutu layanan klinis Program peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien yang dan keselamatan pasien, Bukti
disusun dan direncanakan oleh Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan 10
tenaga klinis tindak lanjut
3. Program/kegiatan tersebut Rencana peningkatan mutu dan

dilaksanakan sesuai rencana, keselamatan pasien, bukti
dievaluasi, dan ditindak lanjuti pelaksanaan, bukti monitoing, bukti 10
evaluasi dan tindak lanjut
JUMLAH 0 30 0.00%
SKOR
Max
1. Dilakukan identifikasi fungsi SPOuntuk memilih fungsi dan
dan proses pelayanan yang proses pelayanan yang prioritas
prioritas untuk diperbaiki dengan untuk diperbaiki, kriteria
10
kriteria yang ditetapkan menetapkan proses prioritas, bukti
identfikasi proses prioritas
2. Terdapat dokumentasi tentang Dokumentasi penggalangan

komitmen dan pemahaman komitmen, Dokumentasi
terhadap peningkatan mutu dan pelaksanaan sosialisasi tentang
keselamatan secara mutu klinis dan keselamatan pasien 10
berkesinambungan ditingkatkan yang dilaksanakan secara periodik
dalam organisasi
3. Setiap tenaga klinis dan

manajemen memahami pentingnya
peningkatan mutu dan keselamatan 10
dalam layanan klinis ,
4. Kepala Puskesmas bersama Bukti keterlibatan kepala

dengan tenaga klinis menetapkan puskesmas dan tenaga klinis dalam
pelayanan prioritas yang akan menetapkan prioritas pelayanan 10
diperbaiki. yang akan diperbaiki
5. Kepala Puskesmas bersama Rencana perbaikan pelayanan klinis

dengan tenaga klinis menyusun yang prioritas, bukti keterlibatan
rencana perbaikan pelayanan dalam penyusun rencanan
10
prioritas yang ditetapkan dengan
sasaran yang jelas.
6. Kepala Puskesmas bersama Rencana perbaikan pelayanan klinis

dengan tenaga klinis melaksanakan yang prioritas, bukti monitoring
kegiatan perbaikan pelayanan dalam pelaksanaan 10
klinis sesuai dengan rencana
7. Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi dan tindak lanjut

pelaksanaan kegiatan perbaikan perbaikan 10
pelayanan klinis.
JUMLAH 0 70 0.00%
SKOR
Max
1. Standar/prosedur layanan klinis SK tentang standar dan SPO
disusun dan dibakukan didasarkan layanan klinis, bukti monitoring
atas prioritas fungsi dan proses pelaksanaan standar dan SPO, hasil 10
pelayanan monitoring dan tindak lanjut
2. Standar tersebut disusun SK tentang penyusunan standar dan
berdasarkan acuan yang jelas SPO klinis mengacu pada acuan 10
yang jelas
3. Tersedia dokumen yang menjadi SK tentang penetapan dokumen

acuan dalam penyusunan standar eksternal yang menjadi acuan dalam
penyusunan standar pelayanan 10
klinis
4. Ditetapkan prosedur penyusunan SPO tentang prosedur penyusunan

standar/prosedur layanan klinis layanan klinis 10
5. Penyusunan standar/prosedur Dokumen SPO layanan klinis di

layanan klinis sesuai dengan puskesmas 10
prosedur
JUMLAH 0 50 0.00%
SKOR
Max
1. Disusun dan ditetapkan indikator SK tentang indikator mutu layanan
mutu layanan klinis yang telah klinis 10
disepakati bersama
2. Ditetapkan sasaran-sasaran SK tentang sasaran-sasaran

keselamatan pasien sebagaiman keselamatan pasien 10
tertulis dalam maksud dan tujuan.
3. Dilakukan pengukuran mutu Bukti pengukuran mutu layanan

layanan klinis mencakup aspek klinis yang mencakup aspek
penilaian pasien, pelayanan penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan penunjang diagnosis, penggunaan
obat antibiotika, dan pengendalian obat antibiotika, dan pengendalian
10
infeksi nosokomial infeksi nosokomial, bukti
monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis
4. Dilakukan pengukuran terhadap Bukti pengukuran sasaran

indikator-indikator keselamatan keselamatan pasien, bukti
pasien sebagaimana tertulis dalam monitoring dan tindak lanjut 10
maksud dan tujuan pengukuran mutu layanan klinis
JUMLAH 0 40 0.00%
SKOR
Max
1. Ada penetapan target mutu Penetapan target yang akan dicapai
layanan klinis dan keselamatan dari tiap indikator mutu klinis dan 10
pasien yang akan dicapai keselamatan pasien
2. Target tersebut ditetapkan Adanya target pencapaian mutu

dengan mempertimbangkan klinis yang rasional di puskesmas
pencapaian mutu klinis berdasarkan berbagai pertimbangan
sebelumnya, pencapaian optimal
pada sarana kesehatan yang serupa, 10
dan sumber daya yang dimiliki
3. Proses penetapan target tersebut Bukti keterlibatan tenaga-tenaga

melibatkan tenaga profesi pemberi layanan klinis dalam
kesehatan yang terkait menetapkan tingkat pencapaian
10
mutu klinis untuk pelayanan yang
prioritas akan diperbaiki
JUMLAH 0 30 0.00%
SKOR
Max
1. Data mutu layanan klinis dan Bukti pengumpulan data mutu
keselamatan pasien dikumpulkan layanan klinis dan keselamatan 10
secara periodik pasien secara periodik
2. Data mutu layanan klinis dan Bukti dokumentasi pengumpulan

keselamatan pasien data layanan klinis 10
didokumentasikan
3. Data mutu layanan klinis dan Bukti analisis, penyusunan strategi
keselamatan pasien dianalisis dan rencana peningkatan mutu
untuk menentukan rencana dan layanan klinis dan keselamatan
langkah-langkah perbaikan mutu pasien 10
layanan klinis dan keselamatan
pasien
JUMLAH 0 30 0.00%
SKOR
Max
1. Ada kejelasan siapa yang SK semua pihak yang terlibat dalam
bertanggung jawab untuk upaya peningkatan mutu pelayanan
peningkatan mutu layanan klinis klinis dan keselamatan pasien,
dan keselamatan pasien dengan uraian tugas berdasarkan 10
peran dan fungsi masing-masing
dalam tim
2. Terdapat tim peningkatan mutu SK pembentukan tim peningkatan

layanan klinis dan keselamatan mutu layanan klinis dan
pasien yang berfungsi dengan baik keselamatan pasien. Uraian tugas, 10
program kerja tim
3. Ada kejelasan uraian tugas dan Uraian tugas dan tanggung jawab
tanggung jawab tim masing-masing anggota tim 10
4. Ada rencana dan program Rencana dan program tim

peningkatan mutu layanan klinis peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang dan keselamatan pasien, bukti
dilaksanakan sesuai dengan pelaksanaan program kerja, 10
rencana yang disusun. monitoring, dan evaluasi
JUMLAH 0 40 0.00%
SKOR
Max
1. Data monitoring mutu layanan Laporan hasil monitoring mutu
klinis dan keselamatan layanan klinis dan keselamatan 10
dikumpulkan secara teratur, pasien yang disusun secara periodik
2. Dilakukan analisis dan diambil Hasil analisis, kesimpulan, dan

kesimpulan untuk menetapkan rekomendasi hasil monitoring mutu
masalah mutu layanan klinis dan layanan klinis dan keselamatan 10
masalah keselamatan pasien pasien
3. Dilakukan analisis penyebab

masalah 10
4. Ditetapkan program-program Rencana program perbaikan mutu

perbaikan mutu yang dituangkan layanan klinis dan keselamatan 10
dalam rencana perbaikan mutu pasien
5. Rencana perbaikan mutu Rencana program perbaikan mutu

layanan klinis dan keselamatan layanan klinis dan keselamatan
pasien disusun dengan pasien
mempertimbangkan peluang 10
keberhasilan, dan ketersediaan
sumber daya
6. Ada kejelasan Ketetapan tentang petugas yang

Penanggungjawab untuk bertanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan pelaksanaan kegiatan yang 10
yang direncanakan direncanakan
7. Ada kejelasan Penanggungjawab SK tentang petugas yang

untuk memantau pelaksanaan berkewajiban melakukan 10
kegiatan perbaikan pemantauan pelaksanaan kegiatan
8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Bukti pelaksanaan, bukti

pemantauan upaya peningkatan monitoring, bukti analisis dan
mutu layanan klinis dan tindak lanjut terhadap monitoring
keselamatan pasien. pelaksanaan perbaikan mutu 10
layanan klinis dan keselamatan
pasien
JUMLAH 0 80 0.00%
SKOR
Max
1. Petugas mencatat peningkatan Bukti pencatatan pelaksanaan
setelah pelaksanaan kegiatan kegiatan peningkatan mutu layanan
peningkatan mutu layanan klinis klinis dan keselamatan pasien 10
dan keselamatan pasien
2. Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi penilaian dengan

hasil penilaian dengan menggunakan indikator mutu
menggunakan indikator-indikator layanan klinis dan keselamatan
mutu layanan klinis dan pasien 10
keselamatan pasien untuk menilai
adanya perbaikan
3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti Bukti tindak lanjut, buktri

untuk perubahan standar/prosedur perubahan prosedur jika diperlukan 10
pelayanan. untuk perbaikan layanan klinis
4. Dilakukan pendokumentasian Dokumentasi keseluruhan upaya

terhadap keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 10
dan keselamatan pasien.
JUMLAH 0 40 0.00%
SKOR
Max
1. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SPO penyampai informasi
prosedur distribusi informasi dan hasil peningkatan mutu layanan
komunikasi hasil-hasil peningkatan klinis dan keselamatan pasien
mutu layanan klinis dan 10
keselamatan pasien
2. Proses dan hasil kegiatan Dokumen/laporan kegiatan

peningkatan mutu layanan klinis peningkatan mutu klinis dan
dan keselamatan pasien keselamatan pasien, laporan
disosialisasikan dan pemantauan dan evaluasi kegiatan,
dikomunikasikan kepada semua dan hasil-hasil kegiatan 10
petugas kesehatan yang peningkatan mutu klinis dan
memberikan pelayanan klinis keselamatan pasien
3. Dilakukan evaluasi terhadap Hasil evaluasi dan tindak lanjut

pelaksanaan sosialisasi dan 10
komunikasi tersebut.
4. Dilakukan pelaporan hasil Dokumen pelaporan kegiatan

peningkatan mutu layanan klinis peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien ke Dinas dan keselamatan pasien ke Dinas 10
Kesehatan Kabupaten. Kesehatan Kabupaten/Kota
JUMLAH 0 40 0.00%

Self Assesmen

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Self Assesmen

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

2. Tersedia informasi tentang jenis Brosur, flyer, papan pemberitahuan,

3. Ada upaya untuk menjalin SK Kepala Puskesmas dan SPO

6. Pimpinan Puskesmas, Notulen rapat penyusunan

2. Ada proses identifikasi terhadap Hasil identifikasi dan analisis

3. Ada upaya menanggapi harapan Dokumen bukti respons terhadap

2. Didorong adanya inovasi dalam Bukti-bukti inovasi dalam

3. Mekanisme kerja dan teknologi Perencanaan upaya perbaikan,

2. Ada Rencana Pelaksanaan RPK Puskesmas

3. Penyusunan RUK dan RPK Notulen rapat penyusunan

2. Ada indikator yang digunakan SK Kepala Puskesmas tentang

3. Ada mekanisme untuk SPO monitoring, analisis thd hasil

4. Ada mekanisme untuk Revisi rencana, program kegiatan,

2. Ada penyampaian informasi dan Hasil evaluasi dan tindaklanjut

2. Proses penyelenggaraan Hasil evaluasi ttg kemudahan untuk

3. Tersedia pelayanan sesuai jadual Jadual pelayanan dan bukti

4. Teknologi dan mekanisme

5. Ada strategi komunikasi untuk Bukti pelaksanaan komunikasi

6. Tersedia akses komunikasi SK Kepala Puskesmas tentang

2. Jadual pelaksanaan kegiatan

3. Pelaksanaan kegiatan sesuai Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan

2. Mekanisme kerja, prosedur dan SK Kepala Puskesmas dan SPO

3. Dilakukan kajian terhadap SPO tentang kajian dan tindak

4. Dilakukan kajian terhadap SPO tentang kajian dan tindak

5. Penyelenggara pelayanan secara SPO tentang monitoring

6. Informasi yang akurat dan SK Kepala Puskesmas dan SPO

7. Dilakukan perbaikan proses alur Bukti-bukti perbaikan alur kerja

9. Ada mekanisme yang SPO koordinasi dalam pelaksanaan

10. Ada kejelasan prosedur, SK Kepala Puskesmas tentang

11. Pelaksana kegiatan mendapat

3. Ada tindak lanjut sebagai Bukti tindak lanjut terhadap

4. Ada evaluasi terhadap tindak Bukti evaluasi thd tindak lanjut

2. Kinerja dinilai secara periodik Rencana penilaian kinerja,

3. Hasil penilaian dianalisis dan Hasil analisis penilaian kinerja.

2. Kinerja Puskesmas dianalisis Hasil analisis periodik penilaian

3. Ditetapkan acuan yang jelas Pedoman/kerangka acuan penilaian

4. Hasil analisis data kinerja SPO penilaian kinerja, SPO

5. Ada bukti yang menunjukan Laporan tindak lanjut perbaikan

2. Puskesmas tidak bergabung

3. Bangunan Puskesmas memenuhi 10

2. Dilakukan pemeliharaan yang Jadual pemeliharaan dan bukti

4. Dilakukan monitoring terhadap Bukti monitoring

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut monitoring

6. Dilakukan kalibrasi untuk Daftar peralatan yang perlu

1. Kepala Puskesmas adalah tenaga Profil kepegawaian Kepala

2. Ada kejelasan persyaratan Persyaratan kompetensi Kepala

3. Ada kejelasan uraian tugas Uraian tugas Kepala Puskesmas

4. Terdapat bukti pemenuhan Dokumen profil kepegawaian dan

1. Dilakukan analisis kebutuhan Bukti analisis kebutuhan tenagan

1. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi Puskesmas yang

2. Pimpinan Puskesmas, Uraian tugas Kepala Puskesams,

3. Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi pelaksanaan uraian

1. Dilakukan kajian terhadap Bukti evaluasi terhadap struktur

2. Hasil kajian ditindak lanjuti Bukti tindak lanjut kajian struktur

1. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi Kepala

2. Ada rencana pengembangan Pola ketenagaan, pemetaan

3. Ada pola ketenagaan Puskesmas Pola ketenagaan, pemetaan

4. Ada pemeliharaan catatan/ Kelengkapan file kepegawaian

5. Ada dokumen bukti kompetensi Bukti pelaksanaan rencana

1. Ada ketetapan persyaratan bagi SK Kepala Puskesmas tentang

2. Ada kegiatan pelatihan orientasi Kerangka acuan program orientasi,

3. Ada kesempatan bagi Pimpinan SPO untuk mengikuti seminar,

1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, SK Kepala Puskesmas tentang visi,