ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN FRAKTUR CALCANEUS SINISTRA

DI RUANG NUSA INDAH RS BHAKTI WIRA TAMTAMA
SEMARANG

Disusun untuk Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Medikal Bedah

Oleh :
ATIK WIDIYANTI
NIP : 1708239

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2017
Nama Mahasiswa : Atik Widiyanti
Tempat Praktik : Nusa Indah
Tanggal : 19 Oktober 2017-21 Oktober 2017

1. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari Selasa, tanggal 19 Oktober 2017 jam 07.00 diruang
Nusa Indah RS Bhakti Wira Tamtamasecara autoanamnesa dan alloanamnesa
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : Tn. M
Umur :36 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Manyaran
No. RM : 08.96.84
Tanggal Masuk RS : 17 Oktober 2017
Jam : 20.30WIB
Diagnosa Medis : Fraktur Calcaneus Sinistra
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny. S
Umur : 32 tahun
Jenis Kelamin` : Perempuan
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Manyaran
Hubungan dg pasien : Istri
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Nyeri pada kaki sebelah kiri
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang IGD ke RS Bhakti Wira Tamtama pada tanggal 17 Oktober
2017 dengan mengeluh Nyeri di kaki sebelah kiri, kemudian pasien
dibawa ke ruang perawatan Nusa Indah, pada saat dilakukan pengkajian
pada tanggal 17 Oktober 2017, pasien mengatakan nyeri di kaki bagian
kiri, pasien mengatakan habis jatuh saat bulu tangkis ± 3 hari yang lalu,
pasien tampak merintih kesakitan, P : pasien mengatakan nyeri bertambah
saat bergerak, Q : pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk- tusuk, R:
Pasien mengatakan nyeri pada bagian kaki sebelah kiri, S : Pasien
mengatakan skala nyeri 6, T: Pasien mengatakan nyeri datang tiba-tiba
dan lama nyeri 20 menit, pasien tampak merintih kesakitan, pasien
tampak gelisah
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah mengalami kejadian seperti
yang sekarang alami, pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah sampai
di opname di RS.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat
Diabetes Mellitus, Hipertensi, Penyakit menular dan alergi
 5. Genogram

Keterangan :
Laki- laki Pasien Meninggal

Perempuan Tinggal serumah

C. REVIEW of SISTEM (ROS)

Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Skala Koma Glasgow : E4 –M6 –V5 = 15
TB / BB Sebelum Sakit : 168 cm / 60 Kg
TB / BB Selama Sakit : 168 cm / 59 Kg
Tanda-tanda vital :
- TD : 130/70 MmHg
- N : 88 x/menit
- RR : 22 x/menit
- Suhu : 36°C
1. Sistem Pernafasan
Bentuk dada sismetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi, pernafasan
vesikuler, nafas spontan, irama nafas reguler, frekuensi nafas 22x/menit,
tidak ada retraksi, tidak ada ekspansi paru, traktil femitus normal dan tidak
tampak adanya alat bantu pernafasan.
2. Sistem Kardiovaskuler
Tidak ada nyeri dada, tidak ada riwayat pemakaian obat jantung, sklera
tidak ikterik, konjungtiva anemis, ictus cordis tampak, heart rate frekuensi
88x/menit, irama teratur, nadi kuat, arteri karotis teraba, tidak ada edema
di ekstermitas, kulit hangat, capillary refil <3 detik, bunyi frekuensi
jantung pekak, batas jantung normal, bunyi jantung I,II murni, tidak ada
gallop dan tidak ada murmur/bising jantung.
3. Sistem Gastrointestinal
Mukosa bibir lembab, klien tidak mengalami gangguan menelan, pola diit
biasa, jumlah makan 3 kali sehari, makanan habis 1 porsi, peristaltik usus
16x/menit, BAB 1 kali sehari, konsistensi lunak dan warna kuning.
4. Sistem perkemihan
Tidak terpasang Kateter, BAK 4-6 kali sehari, produksi urine 1300-1700
ml/hari, warna kuning jernih, bau khas
5. Sistem Persyarafan
- Kesadaran Compos mentis GCS : E4V5M6 = 15
- Nyeri di kaki kiri
P : Pasien mengatakan nyeri bertambah saat bergerak
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Pasien mengatakan nyeri pada bagian kaki sebelah kiri
S : Skala Nyeri 6
T : Pasien mengatakan nyeri datng tiba-tiba dan lama nyeri 20
menit
6. Sistem Immune
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat DM dan anggota keluarga
juga tidak ada yang memiliki penyakit DM.
7. Sistem Reproduksi
Pasien berjenis kelamin laki-laki, sudah menikah dan sudah memiliki 2
orang anak, pasien mengatakan tidak melakukan vasektomi
8. Sistem Muskuloskeletal
Sistem gerak kaki kiri melemah dan menurun, kaki kiri sulit digerakkan
dan masih nyeri, kekuatan otot Tangan kiri 5 Tangan kanan 5
Kaki kiri 3 Kaki kanan 5

9. Sistem Endokrin
Tidak mengalami alergi pada obat-obatan dan akhir-akhir ini susah tidur
10. Sistem Integumen
Turgor kulit bagus, lembab, tidak ada lesi, penyebaran rambut rata,
kualitas rambut tebal, kuat dan terdapat luka pada kaki kiri.
11. Sistem Sensori
Penglihatan : normal, Penciuman : tidak ada polip, bentuk simetris,
pendengaran : normal, tidak ada penumpukan serumen, perasa : normal,
peraba : normal
12. Sistem Hematologi
Golongan darah klien O, Klien tidak memiliki penyakit keganasan
D. DATA PENUNJANG
Selasa, 17 Oktober 2017
1. Pemeriksaan Laboratorium
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
RUTIN
DARAH RUTIN :
Hemoglobin 12.7 gr/dL 13 .0 – 17.5
Leukosit 6.8 10ˆ3/ul 4.0 – 11
Trombosit 268 10ˆ3/ul 150 – 440
Hematokrit 44.7 % 39.0 – 54.0
Eritrosit 5.30 10ˆ6/uL 4.4 – 5.9
HITUNG JENIS
(DIFF) :
Granulosit 60.3 % 50 – 70
Limfosit 32.0 % 20 – 40
Monosit 7.7 % 2–8
INDEX ERITROSIT :
MCV 84 fL 82 – 92
MCH 27.7 Pg 27 – 31
MCHC 32.8 g/dL 32 – 36
RDW 12,.8 % 11.6 – 14.8
Imunologi : HbsAg Negatif Negatif

2. Hasil pemeriksaan foto rontgen

Tanggal 17 Oktober 2017
- Tampak fraktur di calcaneus sinistra
 3. Terapi Medikasi
Tanggal & Waktu
No Nama Obat Dosis Indikasi 19 Oktober 20 Oktober 21 Oktober
2017 2017 2017
P S M P S M P S M
Jenis : Per oral
1. Paracetamol 500mg Antipiretik √ √ √ √ √ √ √ √ √
2. Tramadol 50mg Analgetik √ √ √ √ √ √ √ √ √

Jenis : Injeksi
1. Ranitidin 50mg Penekan √ - √ √ - √ √ - √
asam
2. Ketorolac 30mg lambung √ √ √ √ √
√ √ √ √
3. Ondancentron 4mg analgetik
√ √ - √ √ - √
4. Cefotaxim 1gr antiemetik - √
√ √ - -
antibiotik √ √ √
- √
Jenis: Supositorial
1.
Jenis : Lain-lain
1. RL 20 Tpm
 4. Tanda – Tanda Vital
Jenis Tanggal dan Waktu Pemeriksaan
No Pemeriksaan Tgl 19 Oktober 2017 Tgl 20 Oktober 2017
Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam
1 Tekanan 120/80 120/90 130/80 120/80 130/90 110/80
Darah
2 Suhu 36°C 36,5°C 36,4°C 36,5°C 36°C 36,3°C
3 Nadi 70x/menit 78x/menit 80x/menit 88x/menit 70x/menit 70x/menit
4 Pernapasan 22x/menit 23x/menit 22x/menit 20x/menit 23x/menit 22x/menit

Tanggal & Waktu Pemeriksaan

No Jenis Pemeriksaan Tgl21 Oktober 2017
Pagi Siang Malam
1. Tekanan Darah 100/80 120/80 120/80
2. Suhu 37°C 36°C 36,4°C
3. Nadi 100x/menit 73x/menit 88x/menit
4. Pernapasan 22x/menit 22x/menit 22x/menit
II. ANALISA DATA
N Hari/Tgl DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
O
1. Selasa, 19 DS : Nyeri Akut Agen-agens
Oktober 2017 - Pasien mengatakan penyebab cedera
nyeri pada kaki kiri fisik.
P : Pasien mengatakan
nyeri bertambah saat
bergerak
Q : Pasien mengatakan
nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Pasien mengatakan
nyeri pada bagian kaki
sebelah kiri
S : Skala Nyeri 6
T : Pasien mengatakan
nyeri datang tiba-tiba dan
lama nyeri 20 menit
DO :
- Pasien tampak merintih
kesakitan
- Pasien tampak gelisah
2. Selasa, 19 DS : Hambatan Nyeri
Oktober 2017 - Pasien mengatakan kaki mobilitas fisik
kiri sulit digerakkan.
- Pasien mengatakan kaki
kiri nyeri saat
digerakkan.
DO :
- TD : 130/70 MmHg
N : 88 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu: 36°C
- Aktivitas pasien
sebagian dibantu oleh
keluarga atau perawat
- Kaki kiri sulit
digerakkan
- Kekuatan otot
Tangan kiri5 Tangan kanan5
Kaki kiri3 Kaki kanan 5
3. Selasa, 19 DS : Ansietas Penyakit
Oktober 2017  Pasien mengatakan
khawatir dengan
kakinya
 Pasien mengatakan
susah tidur
DO :
 Pasien tampak resah
 TD : 130/70 mmHg
 Nadi : 88 x/menit
 RR : 22 x/menit
 S : 36°C
 GCS : E4 M6 V5 = 15
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen-agens penyebab cedera fisikyang
ditandai dengan : Pasien mengatakan nyeri pada kaki kiri, P : Pasien
mengatakan nyeri bertambah saat bergerak, Q : Pasien mengatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk, R : Pasien mengatakan nyeri pada bagian kaki
sebelah kiri, S : Skala Nyeri 6, T : Pasien mengatakan nyeri datang tiba-
tiba dan lama nyeri 20 menit, pasien tampak merintih kesakitan, pasien
tampak gelisah
2. Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan: Nyeri yang ditandai
dengan : Pasien mengatakan kaki kiri sulit digerakkan, Pasien mengatakan
kaki kiri nyeri saat digerakkan, TD : 130/70 MmHg, N : 88 x/menit,
RR : 22 x/menit, Suhu: 36°C, Aktivitas pasien sebagian dibantu oleh
keluarga atau perawat, Kaki kiri sulit digerakkan, Kekuatan otot
Tangan kiri 5 Tangan Kanan 5
Kaki Kiri 3 Kaki Kanan 5
IV. RENCANA KEPERAWATAN
NO Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi (NIC) Ttd
Keperawatan (NOC)
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan asuhan NIC 1 : pemberian
berhubungan keperawatan selama 3 x 24 Analgesik:
dengan Agen- jam diharapkan nyeri akut 1. Tentukan lokasi,
agens penyebab dapat teratasi dengan KH : karakteristik, kualitas
cedera fisik. NOC 1 : kontrol nyeri dan keparahan nyeri
1. Mengenali kapan sebelum mengobati
nyeri terjadi pasien.
2. Menggambarkan 2. Cek perintah
factor penyebab pengobatan meliputi
3. Menggunakan obat, dosis, dan
tindakan frekuensi obat
pengurangan (nyeri) analgesic yang
tanpa analgesic diresepkan.
4. Menggunakan 3. Cek adanya riwayat
analgesic yang alergi obat.
direkomendasikan. 4. Monitor tanda vital
sebelum dan setelah
NOC 2 : Tingkat nyeri
memberikan analgesic
1. Nyeri yang
narkotik pada
dilaporkan
pemberian dosis
2. Panjangnya episode
pertama kali atau jika
nyeri
ditemukan tanda-tanda
3. Ekspresi nyeri
yang tidak biasanya.
wajah
5. Berikan kebutuhan
4. Mengerang dan
kenyamanan dan
menangis
aktivitas lain yang
dapat membantu
relaksasi untuk
 memfasilitasi
penurunan nyeri.

NIC 2 : manajemen nyeri

1. Lakukan pengkajian
nyeri komprehensif
yang meliputi lokasi,
karakteristik,
onset/durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas, atau
beratnya nyeri dan
factor pencetus.
2. Gunakan strategi
komunikasi terapeutik
untuk mengetahui
pengalaman nyeri dan
sampaikan penerimaan
pasien terhadap nyeri.
3. Gali pengetahuan dan
kepercayaan pasien
mengenai nyeri
4. Gali bersama pasien
factor-faktor yang
dapat menurunkan atau
memperberat nyeri.
5. Evaluasi bersama
pasien dan tim
kesehatan lainnya,
mengenai efektifitas
tindakan pengontrolan
nyeri yang pernah di
 gunakan sebelumnya.
6. Kendalikan factor
lingkungan yang dapat
mengurangi respon
pasien terhadap
ketidaknyamanan(
misalnya, suhu
ruangan, pencahayaan,
suara bising)

7. Mulai dan modifikasi

tindakan pengontrol
nyeri berdasarkan
respon pasien
2. Hambatan Setelah dilakukan tindakan NIC I : Peningkatan mekanika
mobilitas fisik keperawatan selama 3 x 24 tubuh
berhubungan jam diharapkan hambatan 1. Edukasi pasien tentang
pentingnya postur( tubuh
dengan nyeri mobilitas fisik dapat
) yang benar untuk
teratasi dengan kriteria
mencegah kelelahan,
hasil
ketegangan atau injury
NOC 2 : Pergerakan
2. Edukasi pasien mengenai
1. Gerakan otot bagaimana menggunakan
2. Gerakan sendi postur (tubuh) dan
3. Kinerja pengaturan mekanika tubuh untuk
tubuh mencegah injury saat
4. Kinerja transfer melakukan berbagai
5. Bergerak dengan aktivitas.

mudah 3. Edukasi penggunaan

matras/ tempat duduk
atau bantal yang lembut,
 jika diindikasikan
4. Bantu pasien/keluarga
 untuk mengidentifikasi
latihan postur (tubuh)
yang sesuai.
5. Bantu pasien melakukan
latihan fleksi untuk
memfasilitasi mobilisasi
punggung, sesuai
indikasi.
6. Berikan informasi tentang
kemungkinan posisi
penyebab nyeri otot /
sendi.
NIC II ; Terapi latihan : ambulasi
1. Beri pasien pakaian yang
tidak mengekang
2. Bantu pasien dengan
ambulasi awal dan jika
diperlukan.
3. Konsultasi dengan ahli
terapi fisik mengenai
rencana ambulasi, sesuai
kebutuhan.
4. Dorong untuk duduk di
tempat tidur, di samping
tempat tidur (menjuntai) ,
atau di kursi,
sebagaimana yang dapat
di toleransi
(pasien).Kolaborasi
pemberian obat dengan
dokter
 I. Catatan Keperawatan

NO HARI/TGL DX IMPLEMENTASI RESPON TTD

Selasa 19
1 Oktober I  melakukan pengkajian
2017 nyeri komprehensif yang
Jam 08.30 meliputi lokasi,
karakteristik, onset/durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas, atau beratnya
nyeri dan factor pencetus.
DS: Atik
- pasien mengatakan nyeri
bertambah saat
beraktivitas,
- pasien mengatakan nyeri
seperti tertusuk- tusuk,
- Pasien mengatakan
nyeri pada bagian
klavikula kanan,
- Pasien mengatakan
skala nyeri 6
- Pasien mengatakan
nyeri terasa saat
menggerakan tangan
kanannya
DO:
- keadaan umum pasien
tampak lemah
- ekspresi wajah kesakitan

I - melakukan pengecekan DS:

Jam 10.00 adanya riwayat alergi - pasien mengatakan tidak Atik
obat. ada alergi obat
DO:
- pasien tampak
kooperatif
Jam 10.10 I - memonitor tanda vital DS : pasien mengatakan
sebelum dan setelah bersedia di lakukan pengukuran Atik
memberikan analgesic tanda vital
pada pemberian dosis DO:
pertama kali atau jika TD : 120/80 mmHg, S : 36,5 oC
ditemukan tanda-tanda , N : 78 x/menit, RR : 22x/menit
yang tidak biasanya.

DS:
- Memberikan injeksi
Jam 11.00 I pasien mengatakan bersedia Atik
ketorolac 30 mg secara
diberikan obat suntikan
intra vena secara
DO:
perlahan-lahan
pasien tampak kooperatif
-

DS :
- memberikan informasi
Jam 11.30 II Pasien mengatakan belum Atik
tentang kemungkinan
begitu paham mengenai
posisi penyebab nyeri otot
penyebab nyeri otot atau sendi
atau sendi.
DO :
Pasien tampak kooperatif

DS :
- Menganjurkan kepada
Jam 12.00 II - Pasien mengatakan Atik
pasien untuk
bersedia menggunakan
menggunakan pakaian
pakaian yang longgar.
yang tidak mengekang
DO :
- Pasien tampak
mengganti bajunya
 dengan pakaian yang
longgar dengan dibantu
keluarga.

Jam 12.30 I/II - mengkondisikan DS :

lingkungan yang dapat Pasien mengatakan lebih Atik
mengurangi respon pasien nyaman jika kondisi kamar
terhadap tidak bising dan penerangan
ketidaknyamanan dengan yang redup.
mengatur suhu ruangan, DO :
pencahayaan, suara bising Pasien terlihat lebih tenang
dengan suasana kamar yang
tenang dan penerangan yang
redup

DS :
- memberikan kebutuhan
Jam 12.40 I/II Pasien mengatakan dengan Atik
kenyamanan dan aktivitas
menonton TV bisa sedikit
lain yang dapat membantu
melupakan rasa nyeri
relaksasi untuk
DO :
memfasilitasi penurunan
Pasien terlihat lebih tenang
nyeri seperti melihat
dengan menonton TV
siaran TV

II - membantu pasien DS : Atik

Jam 13.00 melakukan latihan fleksi Pasien mengatakan masih nyeri
pada tangan kanan untuk saat melakukan latihan
memfasilitasi mobilisasi DO :
punggung Pasien terlihat masih kesakitan
saat latihan fleksi
 - Membantu pasien untuk DS :
Jam 13.20 II duduk di tempat tidur - Pasien mengatakan mau Atik
(menjuntai), latihan duduk
sebagaimana yang dapat - Pasien mengatakan
di toleransi pasien. untuk duduk masih nyeri
pada bahu kanan
DO :
Pasien terlihat masih kesakitan
saat latihan duduk

Jam 13.40 II - Melakukan edukasi DS :

penggunaan matras/ Pasien mengatakan belum Atik
tempat duduk atau bantal paham tentang fungsi dari
yang lembut, jika latihan dengan menggunakan
diindikasikan bantal yang lembut.
DO :
Pasien terlihat kooperatif

Jam 14.00 I - Melakukan evaluasi DS : Atik

bersama pasien, mengenai
efektifitas tindakan
pengontrolan nyeri yang
pernah di gunakan
sebelumnya.
- Pasien mengatakan
masih nyeri walaupun
setelah diberi obat dan
dilakukan latihan
- pasien mengatakan nyeri
bertambah saat
menggerakkan tangan
kanannya maupun
latihan
- pasien mengatakan nyeri
seperti tertusuk- tusuk

Rabu I - melakukan pengkajian
20 Oktober nyeri komprehensif yang
2017 meliputi lokasi,
Jam 08.00 karakteristik, onset/durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas, atau beratnya
nyeri dan factor pencetus
- Pasien mengatakan
nyeri pada bagian bahu
kanan berkurang jika
dialihkan untuk
menonton TV
- Pasien mengatakan
skala nyeri 6
- Pasien mengatakan
nyeri terasa saat
menggerakan tangan
kanannya
DO :
- Pasien terlihat masih
kesakitan saat
menggerakkan tangan
kanannya
DS: Atik
- pasien mengatakan nyeri
bertambah saat tangan
kanan latihan gerak.
- pasien mengatakan nyeri
seperti kram
- Pasien mengatakan
nyeri pada bagian bahu
sebelah kanan
 berkurang.
- Pasien mengatakan
skala nyeri 5
- Pasien mengatakan
nyeri terasa saat
menggerakan tangan
kanannya
DO:
- ekspresi wajah agak
tegang saat
menggerakkan tangan
kanan

Jam 09.00 I - memonitor tanda vital DS : Atik

meliputi suhu, nadi, - pasien mengatakan
tekanan darah, pernapasan bersedia di lakukan
sebelum dan setelah pengukuran tanda vital
memberikan analgesic DO:
- TD : 120/70 mmHg, S :
36,5 oC , N : 82 x/menit,
RR : 24x/menit

- memberikan injeksi
Jam 10.00 I DS: Atik
ketorolac 30 mg secara
- pasien mengatakan
intra vena secara
bersedia diberikan obat
perlahan-lahan
suntikan
DO:
- pasien tampak
kooperatif
Jam 10.30 II - memberikan informasi DS : Atik
tentang kemungkinan - Pasien mengatakan agak
posisi penyebab nyeri otot paham mengenai
atau sendi. penyebab nyeri otot atau
sendi
DO :
- Pasien tampak
kooperatif

- mengkondisikan DS :
Jam 11.00 II lingkungan yang dapat - Pasien mengatakan
mengurangi respon lebih nyaman jika Atik
pasien terhadap kondisi kamar tidak
ketidaknyamanan bising dan
dengan mengatur suhu penerangan yang
ruangan, pencahayaan, redup.
suara bising DO :
- Pasien terlihat lebih
tenang dengan
suasana kamar yang
tenang dan
penerangan yang
redup
DS :
- memberikan
Jam 11.40 II - Pasien mengatakan
kebutuhan
dengan menonton Atik
kenyamanan dan
TV sangat
aktivitas lain yang
menghibur sehingga
dapat membantu
vokus pada nyeri
relaksasi untuk
berkurang.
memfasilitasi
 penurunan nyeri DO :
seperti melihat siaran - Pasien terlihat lebih
TV tenang dengan
menonton TV

- membantu pasien
Jam 12.20 II DS :
melakukan latihan
- Pasien mengatakan
fleksi pada tangan
nyeri sedikit Atik
kanan untuk
berkurang saat
memfasilitasi
melakukan latihan
mobilisasi punggung
DO :
- Pasien terlihat lebih
tenang saat latihan
fleksi walaupun DO
: masih terlihat
kesakitan.
Jam 12.40 II
- Membantu pasien
DS :
untuk duduk di
- Pasien mengatakan mau Atik
tempat tidur
latihan duduk
(menjuntai),
- Pasien mengatakan
sebagaimana yang
untuk duduk masih
dapat di toleransi
sedikit nyeri pada bahu
pasien.
kanan
DO :
Pasien terlihat tenang
saat latihan duduk
walaupun menahan
nyeri.
Jam 13.10 II - Melakukan edukasi DS :
penggunaan matras/
tempat duduk atau
bantal yang lembut
DO :
Jam 14.00 I
- Melakukan evaluasi DS :
bersama pasien,
mengenai efektifitas
tindakan pengontrolan
nyeri yang pernah di
gunakan sebelumnya.
DO:
- Pasien mengatakan Atik
sedikit paham
tentang fungsi dari
latihan dengan
menggunakan bantal
yang lembut.
- Pasien terlihat
kooperatif
- pasien mengatakan Atik
nyeribertambah saat
tangan kanan latihan
gerak.
- pasien mengatakan
nyeri seperti kram
- Pasien mengatakan
nyeri pada bagian
bahu sebelah kanan
berkurang.
- Pasien mengatakan
skala nyeri 5
- Pasien mengatakan
nyeri terasa saat
menggerakan tangan
kanannya
- ekspresi wajah agak
tegang saat
 menggerakkan
tangan kanan

Kamis, 21 I - melakukan pengkajian DS:

Oktober nyeri komprehensif - pasien mengatakan Atik
2017 yang meliputi lokasi, nyeri bertambah saat
Jam 08.00 karakteristik, latihan gerak
onset/durasi, - pasien mengatakan
frekuensi, kualitas, nyeri seperti kram
intensitas, atau - Pasien mengatakan
beratnya nyeri dan nyeri pada bagian
factor pencetus. bahu kanan dan
sudah berkurang.
- Pasien mengatakan
skala nyeri 4
- Pasien mengatakan
nyeri masih terasa
saat melakukan
latihan gerak.
DO:
- Pasien tampak
tenang
- ekspresi wajah
- terlihat rileks

- memonitor tanda vital DS :

Jam 09.00 I meliputi suhu, nadi, - pasien mengatakan Atik
tekanan darah, bersedia di lakukan
 pernapasan sebelum pengukuran tanda
dan setelah vital
memberikan analgesic
DO:
- TD : 120/80 mmHg,
S : 36,5 oC , N : 80
x/menit, RR :
20x/menit

DS:
- memberikan injeksi
Jam 10.20 I - pasien mengatakan Atik
ketorolac 30 mg
bersedia diberi obat
secara intra vena
suntikan
secara perlahan lahan
DO:
- pasien kooperatif
-

DS :
- memberikan informasi
Jam 11.00 II - Pasien mengatakan Atik
tentang kemungkinan
sudah paham
posisi penyebab nyeri
mengenai penyebab
otot atau sendi.
nyeri otot atau sendi
DO :
- Pasien tampak
kooperatif

DS :
- melakukan edukasi
Jam 11.30 II - Pasien mengatakan Atik
kepada pasien tentang
mengerti tentang
pentingnya postur
bagaimana posisi
 (tubuh) yang benar
saat duduk dan
aktivitas untuk
mencegah kelelahan,
ketegangan atau injury DO :
Jam 11.40 I - Mengajarkan DS :
menggunakan strategi
komunikasi terapeutik
untuk mengetahui
pengalaman nyeri dan
cara mengatasi nyeri
dengan mengalihkan DO :
perhatian dengan
menonton TV,
dengarkan musik,
napas dalam saat nyeri
timbul.
- membantu pasien
DS :
melakukan latihan
Jam 12.40 II
fleksi pada tangan
kanan untuk
memfasilitasi
mobilisasi punggung
DO :
tubuh yang benar
saat duduk dan
aktivitas supaya
tidak mudah lelah.
- Pasien tampak
berusaha latihan
duduk bersandar di
bantu keluarga
- Pasien mengatakan
mengerti bagaimana
cara mengalihkan Atik
perhatian ketika
nyeri timbul.
- Pasien terlihat lebih
tenang jika
menonton TV
- Pasien mengatakan
masih agak nyeri Atik
saat melakukan
latihan
- Pasien terlihat lebih
 tenang saat latihan
gerak fleksi
walaupun dengan
sedikit menahan rasa
nyeri

Jam 13.00 II - Membantu pasien DS :

untuk duduk di - Pasien mengatakan
tempat tidur untuk duduk nyeri Atik
(menjuntai), bahu kanan sudah
sebagaimana yang berkurang
dapat di toleransi DO :
pasien. - Pasien terlihat
latihan duduk
dengan rileks

DS :
Jam 14.00 I - Melakukan evaluasi
I bersama pasien,
mengenai efektifitas
tindakan pengontrolan
nyeri yang pernah di
gunakan sebelumnya.
- Pasien mengatakan
nyeri bertambah saat
latihan gerak Atik
- Pasien mengatakan
nyeri seperti kram
- Pasien mengatakan
nyeri pada bagian
bahu kanan dan
sudah berkurang.
- Pasien mengatakan
skala nyeri 4
- Pasien mengatakan
nyeri masih terasa
saat melakukan
 latihan gerak.
DO:
- Pasien tampak
tenang
- ekspresi wajah
terlihat rileks
VI. CATATAN PERKEMBANGAN
NO Tanggal Dx. Keperawatan Evaluasi Keperawatan Ttd
1. Selasa Nyeri Akut S :
19/10/2017 berhubungan dengan - Pasien mengatakan masih nyeri Atik
Agen-agens penyebab walaupun setelah diberi obat dan

Jam 14.30 cedera fisik. dilakukan latihan.

- P: pasien mengatakan nyeri bertambah
saat menggerakkan tangan kanannya
- Q:nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk
- R: nyeri terasa dibagian bahu kanan
berkurang jika dialihkan untuk
menonton TV
- S: skala nyeri 6
- T: nyeri terasa saat menggerakkan
tangan kanannya

O:
- Pasien terlihat masih kesakitan saat
menggerakkan tangan kanannya.
- TD : 120/80 mmHg, S : 36,5 oC , N
: 78 x/menit, RR : 22x/menit

A : Masalah Teratasi Sebagian

P :Lanjutkan Intervensi
- NIC 1 : 1,4,5
- NIC 2 : 1,5,7

Hambatan mobilitas S :
fisik berhubungan - Pasien mengatakan belum begitu Atik
dengan nyeri paham mengenai penyebab nyeri otot
atau sendi.
- Pasien mengatakan masih nyeri saat
 melakukan latihan
- Pasien mengatakan untuk duduk
masih nyeri pada bahu kanan
- Pasien mengatakan lebih nyaman
jika kondisi kamar tidak bising dan
penerangan yang redup.
O:
- Pasien terlihat lebih tenang dengan
suasana kamar yang tenang dan
penerangan yang redup
- Pasien terlihat masih kesakitan saat
latihan fleksi
- Pasien terlihat masih kesakitan saat
latihan duduk
- Kekuatan otot
Tangan Kiri 5 Tangan Kanan 5
Kaki Kiri 3 Kaki Kanan 5

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi
- NIC 1 : 1,3,5,6
- NIC 2 : 3,4
2 Rabu Nyeri Akut S :
20/10/2017 berhubungan dengan - Pasien mengatakan dengan menonton
Agen-agens penyebab TV sangat menghibur sehingga vokus

cedera fisik. pada nyeri berkurang.

- P: pasien mengatakan nyeri
bertambah saat tangan kanan latihan
gerak.
- Q: pasien mengatakan nyeri seperti
kram
- R: Pasien mengatakan nyeri pada
bagian bahu sebelah kanan
berkurang.
- S: Pasien mengatakan skala nyeri 5
- T: Pasien mengatakan nyeri terasa

Hambatan mobilitas saat menggerakan tangan kanannya

fisik berhubungan O : Klien tampak gelisah

dengan nyeri A : Masalah Teratasi Sebagian
P :Lanjutkan Intervensi (NIC 1)

S:
- Pasien mengatakan belum mampu
melakukan aktivitas sendiri
- Pasien mengatakan kaki kiri masih
sulit digerakkan dan sedikit nyeri
O:
- Pasien tampak kesusahan
menggerakkan kaki kiri
- Kekuatan otot
Tangan Kiri 5 Tangan Kanan 5
Kaki Kiri 3 Kaki Kanan 5
Ansietas berhubungan
dengan penyakit A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi

S:
- Pasien mengatakan sudah tidak
cemas dengan penyakitnya
O:
- Pasien tampak tidak resah
- TTV dalam rentang normal
TD: 120/80 mmHg
N: 88 x/menit
RR: 20 x/menit
S: 36°C
A : Masalah Teratasi
P : pertahankan Intervensi
3. Kamis Nyeri Akut S :
21/10/2017 berhubungan dengan - Pasien mengatakan nyeri berkurang
Agen-agens penyebab P : Nyeri masih muncul ketika kaki
cedera fisik. kanan digerakkan
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri dibagian luka yaitu kaki
kiri
S : Skala Nyeri 2
T : 5 menit
O : Klien tampak gelisah
A : Masalah Teratasi Sebagian
P :Lanjutkan Intervensi (NIC 1)

Hambatan mobilitas S :
fisik berhubungan - Pasien mengatakan belum mampu
dengan nyeri melakukan aktivitas sendiri
- Pasien mengatakan kaki kiri masih
sulit digerakkan dan sedikit nyeri
O:
- Pasien tampak kesulitan
menggerakkan kaki kiri
- Kekuatan otot
Tangan Kiri 5 Tangan Kanan 5
Kaki Kiri 4 Kaki Kanan 5

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi