LEMBAR SURVEILAN EPIDEMIOLOGI CAMPAK - 1

DINKES KAB. : KLUNGKUNG

PUSKESMAS : DAWAN II
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2017

ALAMAT LENGKAP TANGGAL

NAMA NAMA ORANG TANGGAL STATUS
NO. ( RT,RW,DUSUN, UMUR TIMBUL KEADAAN SEKARANG
KASUS TUA MULAI PANAS IMUNISASI
DESA,KEC, KAB ) RASH
L P MENINGGAL SEMBUH MASIH SAKIT

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, Gunaksa, 3 Februari 2017

Plt. Kepala UPT Puskesmas Dawan II Petugas

dr. I.A. Ketut Sri Handayani dr. A.A. Indra Yulyastut

NIP.19790810 200604 2 017
 LEMBAR SURVEILAN EPIDEMIOLOGI CAMPAK - 1

DINKES KAB. : KLUNGKUNG

PUSKESMAS : DAWAN II
BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2016

ALAMAT LENGKAP TANGGAL

NAMA NAMA ORANG TANGGAL STATUS
NO. ( RT,RW,DUSUN, UMUR TIMBUL KEADAAN SEKARANG
KASUS TUA MULAI PANAS IMUNISASI
DESA,KEC, KAB ) RASH
L P MENINGGAL SEMBUH MASIH SAKIT

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, Gunaksa, 4 Maret 2016

Kepala UPT Puskesmas Dawan II Petugas

dr. Hinart Utami dr. A.A. Indra Yulyastut

NIP. 19581230 199010 2 001
 LEMBAR SURVEILAN EPIDEMIOLOGI CAMPAK - 1

DINKES KAB. : KLUNGKUNG

PUSKESMAS : DAWAN II
BULAN : MARET
TAHUN : 2016

ALAMAT LENGKAP TANGGAL

NAMA NAMA ORANG TANGGAL STATUS
NO. ( RT,RW,DUSUN, UMUR TIMBUL KEADAAN SEKARANG
KASUS TUA MULAI PANAS IMUNISASI
DESA,KEC, KAB ) RASH
L P MENINGGAL SEMBUH MASIH SAKIT

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui Gunaksa, 4 April 2016

Kepala UPT Puskesmas Dawan II Petugas

dr. Hinart Utami dr. A.A. Indra Yulyastut

NIP. 19581230 199010 2 001
 LEMBAR SURVEILAN EPIDEMIOLOGI CAMPAK - 1

DINKES KAB. : KLUNGKUNG

PUSKESMAS : DAWAN II
BULAN : APRIL
TAHUN : 2016

ALAMAT LENGKAP TANGGAL

NAMA NAMA ORANG TANGGAL STATUS
NO. ( RT,RW,DUSUN, UMUR TIMBUL KEADAAN SEKARANG
KASUS TUA MULAI PANAS IMUNISASI
DESA,KEC, KAB ) RASH
L P MENINGGAL SEMBUH MASIH SAKIT

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui Gunaksa, 3 Mei 2016

Kepala UPT Puskesmas Dawan II Petugas

dr. Hinart Utami dr. A.A. Indra Yulyastut

NIP. 19581230 199010 2 001
 LEMBAR SURVEILAN EPIDEMIOLOGI CAMPAK - 1

DINKES KAB. : KLUNGKUNG

PUSKESMAS : DAWAN II
BULAN : MEI
TAHUN : 2016

ALAMAT LENGKAP TANGGAL

NAMA NAMA ORANG TANGGAL STATUS
NO. ( RT,RW,DUSUN, UMUR TIMBUL KEADAAN SEKARANG
KASUS TUA MULAI PANAS IMUNISASI
DESA,KEC, KAB ) RASH
L P MENINGGAL SEMBUH MASIH SAKIT

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui Gunaksa, 3 Juni 2016

Kepala UPT Puskesmas Dawan II Petugas

dr. Hinart Utami dr. A.A. Indra Yulyastut

NIP. 19581230 199010 2 001
 LEMBAR SURVEILAN EPIDEMIOLOGI CAMPAK - 1

DINKES KAB. : KLUNGKUNG

PUSKESMAS : DAWAN II
BULAN : JUNI
TAHUN : 2016

ALAMAT LENGKAP TANGGAL

NAMA NAMA ORANG TANGGAL STATUS
NO. ( RT,RW,DUSUN, UMUR TIMBUL KEADAAN SEKARANG
KASUS TUA MULAI PANAS IMUNISASI
DESA,KEC, KAB ) RASH
L P MENINGGAL SEMBUH MASIH SAKIT

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, Gunaksa, 2 Juli 2016

Kepala UPT Puskesmas Dawan II Petugas

dr. Hinart Utami dr. A.A. Indra Yulyastut

NIP. 19581230 199010 2 001
 LEMBAR SURVEILAN EPIDEMIOLOGI CAMPAK - 1

DINKES KAB. : KLUNGKUNG

PUSKESMAS : DAWAN II
BULAN : JULI
TAHUN : 2016

ALAMAT LENGKAP TANGGAL

NAMA NAMA ORANG TANGGAL STATUS
NO. ( RT,RW,DUSUN, UMUR TIMBUL KEADAAN SEKARANG
KASUS TUA MULAI PANAS IMUNISASI
DESA,KEC, KAB ) RASH
L P MENINGGAL SEMBUH MASIH SAKIT

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, Gunaksa, 2 Agustus 2016

Kepala UPT Puskesmas Dawan II Petugas

dr. Hinart Utami dr. A.A. Indra Yulyastut

NIP. 19581230 199010 2 001
 LEMBAR SURVEILAN EPIDEMIOLOGI CAMPAK - 1

DINKES KAB. : KLUNGKUNG

PUSKESMAS : DAWAN II
BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2016

ALAMAT LENGKAP TANGGAL

NAMA NAMA ORANG TANGGAL STATUS
NO. ( RT,RW,DUSUN, UMUR TIMBUL KEADAAN SEKARANG
KASUS TUA MULAI PANAS IMUNISASI
DESA,KEC, KAB ) RASH
L P MENINGGAL SEMBUH MASIH SAKIT

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, Gunaksa, 2 September 2016

Kepala UPT Puskesmas Dawan II Petugas

dr. Hinart Utami dr. A.A. Indra Yulyastut

NIP. 19581230 199010 2 001
 LEMBAR SURVEILAN EPIDEMIOLOGI CAMPAK - 1

DINKES KAB. : KLUNGKUNG

PUSKESMAS : DAWAN II
BULAN : SEPTEMBER
TAHUN : 2016

ALAMAT LENGKAP TANGGAL

NAMA NAMA ORANG TANGGAL STATUS
NO. ( RT,RW,DUSUN, UMUR TIMBUL KEADAAN SEKARANG
KASUS TUA MULAI PANAS IMUNISASI
DESA,KEC, KAB ) RASH
L P MENINGGAL SEMBUH MASIH SAKIT

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, Gunaksa, 3 Oktober 2016

Kepala UPT Puskesmas Dawan II Petugas

dr. Hinart Utami dr. A.A. Indra Yulyastut

NIP. 19581230 199010 2 001
 LEMBAR SURVEILAN EPIDEMIOLOGI CAMPAK - 1

DINKES KAB. : KLUNGKUNG

PUSKESMAS : DAWAN II
BULAN : OKTOBER
TAHUN : 2016 a

ALAMAT LENGKAP TANGGAL

NAMA NAMA ORANG TANGGAL STATUS
NO. ( RT,RW,DUSUN, UMUR TIMBUL KEADAAN SEKARANG
KASUS TUA MULAI PANAS IMUNISASI
DESA,KEC, KAB ) RASH
L P MENINGGAL SEMBUH MASIH SAKIT

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, Gunaksa, 3 November 2016

Kepala UPT Puskesmas Dawan II Petugas

dr. Hinart Utami dr. A.A. Indra Yulyastut

NIP. 19581230 199010 2 001
 LEMBAR SURVEILAN EPIDEMIOLOGI CAMPAK - 1

DINKES KAB. : KLUNGKUNG

PUSKESMAS : DAWAN II
BULAN : NOPEMBER
TAHUN : 2016

ALAMAT LENGKAP TANGGAL

NAMA NAMA ORANG TANGGAL STATUS
NO. ( RT,RW,DUSUN, UMUR TIMBUL KEADAAN SEKARANG
KASUS TUA MULAI PANAS IMUNISASI
DESA,KEC, KAB ) RASH
L P MENINGGAL SEMBUH MASIH SAKIT

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, Gunaksa, 2 Desember 2016

Kepala UPT Puskesmas Dawan II Petugas

dr. Hinart Utami dr. A.A. Indra Yulyastut

NIP. 19581230 199010 2 001
 LEMBAR SURVEILAN EPIDEMIOLOGI CAMPAK - 1

DINKES KAB. : KLUNGKUNG

PUSKESMAS : DAWAN II
BULAN : DESEMBER
TAHUN : 2016

ALAMAT LENGKAP TANGGAL

NAMA NAMA ORANG TANGGAL
NO. ( RT,RW,DUSUN, UMUR MULAI PANAS TIMBUL KEADAAN SEKARANG
KASUS TUA DESA,KEC, KAB ) RASH
L P MENINGGAL SEMBUH MASIH SAKIT

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, Gunaksa, 3 Januari 2017

Plt.Kepala UPT. Puskesmas Dawan II Petugas

dr. I.A. Ketut Sri Handayani dr. A.A. Indra Yulyastuti

NIP. 19790810 200604 2 017
 STATUS
IMUNISASI