REKAPITULASI DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM

UPT PUSKESMAS
BULAN :
TAHUN

HASIL PX PAYUDARA (DIRUJUK) HASIL PX LEHER RAHIM

NO. KELOMPOK UMUR DIPERIKSA KELAINAN

TUMOR/BENJ CURIGA PAYUDARA IVA + DIRUJUK
OLAN KANKER LAINNYA

KELAINAN
CURIGA GINEKOLOGI
KANKER LAINNYA
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 USIA <30 THN
2 USIA 30-39 THN
3 USIA 40-50 THN
4 USIA > 50 THN
TOTAL

Laporan DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA

NO. NAMA UMUR ALAMAT KK DIPERIKSA HASIL PX PAYUDARA (DIRUJUK)

KELAINAN
TUMOR/BENJ CURIGA PAYUDARA
OLAN KANKER LAINNYA

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3

TOTAL

,
KEPALA UPT PUSKESMAS
EHER RAHIM KRIOTERAPI

HARI YG HARI YG KET.

SAMA BERBEDA

PAP SMEAR
10 11 12 13

KET.

16

KEPALA UPT PUSKESMAS

 CAKUPAN PENGUKURAN TEKANAN DARAH MENURUT JENIS KELAMIN, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS

DILAKUKAN PENGUKURAN TEKANAN DARAH

JUMLAH PENDUDUK ≥ 15 TAHUN
LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI + PEREMPUAN
NO KECAMATAN PUSKESMAS
LAKI- PEREM LAKI +
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH
LAKI PUAN PEREMPUAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
0
1
1
2
3
4
5
6
7

JUMLAH (KAB/KOTA)

Sumber: …………….. (sebutkan)

Mengetahui
Kapus
 PUSKESMAS

AN TEKANAN DARAH HIPERTENSI

LAKI-LAKI + PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN
LAKI-LAKI + PEREMPUAN

% JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %

12 7 8 9 10 11 12

……..,tgl
 CAKUPAN PEMERIKSAAN OBESITAS MENURUT JENIS KELAMIN, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS

JUMLAH PENGUNJUNG
PUSKESMAS DAN DILAKUKAN PEMERIKSAAN OBESITAS
JARINGANNYA BERUSIA LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI + PEREMPUAN
≥ 15 TAHUN
NO KECAMATAN PUSKESMAS LAKI +
LAKI- PEREM
PEREM JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH
LAKI PUAN
PUAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
0
1
1
2
3
4
5
6
7

JUMLAH (KAB/KOTA)

Sumber: …………….. (sebutkan)

N PUSKESMAS

SAAN OBESITAS OBESITAS

LAKI-LAKI + PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN
LAKI-LAKI + PEREMPUAN

% JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %

12 7 8 9 10 11 12
 CAKUPAN DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DENGAN METODE IVA DAN KANKER PAYUDARA DENGAN PEMERIKSAA
MENURUT KECAMATAN DAN PUSKESMAS

PEMERIKSAAN
PEREMPUAN PEMERIKSAAN IVA KLINIS PAYUDARA
NO KECAMATAN PUSKESMAS USIA 30-49 (CBE)
TAHUN

JUMLAH % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8
0
1
1
2
3
4
5
6
7

JUMLAH (KAB/KOTA)

Sumber: …………….. (sebutkan)

Ket: IVA: Inspeksi Visual dengan Asam asetat
CBE: Clinical Breast Examination
ENGAN PEMERIKSAAN KLINIS (CBE)
SKRINING FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR
BULAN :
Lokasi

UMUR Makan sayur

Riwayat PTM Riwayat PTM Kurang
NO NAMA Alamat pada keluarga pd diri sendiri Merokok dan buah
aktifitas fisik setiap hari
L P
 Lingkar
Konsumsi BB TB Perut IMT TD TES BODY COMPOSITION
muman
beralkohol (KG) (CM) cm KG/M2) (mmHg) BODY FAT BODY WATER KRITERIA BMR
ODY COMPOSITION
Laju GDS
MUSCLE MUSCLE Peakflow
KRITERIA KRITERIA LINGKAR (MG/DL)
MASS BODY AGE BMI RM PERUT MASS
 Kolesterol
Asam
Urat
CAKUPAN PEMERIKSAAN DIABETES MELITUS MENURUT JENIS KELAMIN, KECAMATAN, DAN PUSKES

JUMLAH PENGUNJUNG
PUSKESMAS DAN DILAKUKAN PEMERIKSAAN PTM
JARINGANNYA BERUSIA LAKI-LAKI PEREMPUAN
≥ 15 TAHUN
NO KECAMATAN
PUSKESMAS LAKI +
LAKI- PEREM
PEREM JUMLAH % JUMLAH %
LAKI PUAN
PUAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0
1
1
2
3
4
5
6
7

JUMLAH (KAB/KOTA)

Sumber: …………….. (sebutkan)

CAMATAN, DAN PUSKESMAS

MERIKSAAN PTM GULA DARAH > NORMAL KOLESTEROL > NOR

LAKI-LAKI + PEREMPUAN
LAKI-LAKI PEREMPUANLAKI-LAKI + PEREMPUAN
LAKI-LAKI

JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %

11 12 7 8 9 10 11 12 7 8
KOLESTEROL > NORMAL ASAM URAT > NORMAL
PEREMPUANLAKI-LAKI + PEREMPUAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI + PEREMPUAN

JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %

9 10 11 12 7 8 9 10 11 12
Format Register Pengukuran Faktor Resiko PTM

Kegiatan :
Tanggal :
Puskesmas :
Kabupaten :

Formulir Hasil Pengukuran Faktor Resiko PTM

Berat Tinggi Lingkar

No Nama Umur Alamat Badan Badan Perut

Mengetahui
Kapus
 Tekanan Gula Asam
IMT Kolesterol
Darah darah Urat

Semarapura,
Pelapor