Nama Mahasiswa :
Dosen Pembimbing :
Judul Laporan :
Lokasi PKL :
Mulai PKL
Catatan : Syarat untuk ujian PKL minimal 4 (Empat) kali telah melakukan konsultasi
Ditandatangani oleh Ketua Program pada saat mendaftar ujian laporan PKL
Mataram, 2017
Mengetahui :
Ketua Program,