Encuesta para padres

Del estudiante:

Nombre Completo Sexo F M

Fecha Nacimiento Edad actual años meses
RUN Curso
Domicilio Fono
Enfermedades o Usa lentes Sí No
alergias (Cuál?)
Vive con los padres Sí No Tiene hermanos Sí No
¿Cuántos?
Del padre:

Nombre completo Edad

RUN Fono
Domicilio Escolaridad (hasta
Ciudad qué curso estudió?)
Religión Profesión u oficio
Enfermedades o Lee y escribe Sí No
alergias (Cuál?)
Usa lentes Sí No Si respondió sí, escriba
el diagnóstico
Posee casa propia Arrienda Vive de allegado Estuvo en Integración Sí No
o escuela especial

De la madre:

Nombre completo Edad

RUN Fono
Domicilio Escolaridad (hasta
Ciudad qué curso estudió?)
Religión Profesión u oficio
Enfermedades o Lee y escribe Sí No
alergias (Cuál?)
Usa lentes Sí No Si respondió sí, escriba
el diagnóstico
Posee casa propia Arrienda Vive de allegado Estuvo en Integración Sí No
o escuela especial

De tutor (en caso de vivir con adulto responsable que no sean los padres, por favor completar los datos siguientes)

Nombre completo Edad

RUN Fono
Domicilio Escolaridad (hasta
Ciudad qué curso estudió?)
Religión Profesión u oficio
Enfermedades o Lee y escribe Sí No
alergias (Cuál?)
Usa lentes Sí No Si respondió sí, escriba
el diagnóstico