RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANDAN ARANG

KABUPATEN BOYOLALI
KOMITE PMKP
Jl. Kantil No. 14 Telp. (0276) 321065 Fax. (0276) 321435 Boyolali

Nomor : / /PMKP/XII/2017 Boyolali, 19Desember 2017

Lamp : 1 (satu) bendel
Hal : Penyusunan Program Kerja KepadaYth
danKamusIndikatorMutu Ka. Instalasi/Ruang _________
RSUD PandanArangBoyolali
di-
BOYOLALI

MenindaklanjutihasilrapatKomite PMKP yang dilaksanakanpadatanggal

13 Desember 2017di RuangKepodang, tentangpenyusunan program mutu
unit tahun 2018.
Makauntukmemberikankemudahandalampenyusunannya,
bersamainikami lampirkansebagaiberikut :
1. Format penyusunankamusindikatormutu
2. Contohkamusindikatormutu
3. Contoh format penentuanprioritasindikatormutu dg metode MP3H
4. Materiprogram kerjaunit

Dan apabilaadakesulitandalampenyusunannyadapatmenghubungi PIC

sesuaiDaerah Binaan(terlampir). Adapunpengumpulannya paling
lambattanggal 27 Desember 2017.

Demikianhalini kami sampaikanuntukmenjadikanperhatian,

ataskerjasamanyadiucapkanterimakasih.

KETUA KOMITE PMKP

RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI

dr. NUGROHO SIGIT H, Sp.Rad

NIP. 19731024 200501 1 002
1. Format Penyusunan Kamus Indikator Mutu

Judul

Tipe Indikator

Tujuan peningkatan mutu

Definisi operasional

Alasan

Numerator (Pembilang)

Denominator
(Penyebut)

Cara pengukuran

Kriteria inklusi

Kriteria eksklusi

Sumber data Data harian, dok RM, Buku harian

Target sampel/jumlah sampel Ditentukan oleh tim pmkp

yg ditliti

Standar Cakupan yang ingin dicapai

Area monitoring Unit tempat pendataan

Frekuensipenilaian data Frekuensi pengambilan data

harian,mingguan,bisa 6 bulanan

Metodologipengumpulan Data Kosongi saja....dr sigit

Jelaskan bagaimana data - Evaluasi /pembahasan cakupan di unit

akan di diseminasi ke staf

Penanggungjawabpengumpul
data/ PIC
2. Contoh kamus Indikator Mutu
Judul
Tipe Indikator
Tujuan peningkatan mutu
Definisi operasional
Alasan
Numerator (Pembilang)
Denominator
(Penyebut)
Cara pengukuran
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Sumber data
Target sampel/jumlah sampel
yg ditliti
Standar
Area monitoring
Frekuensi penilaian data
Metodologi pengumpulan Data
Jelaskan bagaimana data
akan di diseminasi ke staf
Penanggung jawab
pengumpul data/ PIC
Angka ketidaklengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam
pada pasien rawat inap
Proses
Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melakukan
asesmen medis dalam 24 jam.
Asesmen awal medis terhadap pasien baru adalah penilaian
yang dilakukan oleh dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP)/ dokter jaga ruangan untuk memastikan bahwa
perencanaan medis yang dilakukan tepat bagi pasien.
Kriteria asesmen awal medis lengkap :
 Identitaspasien
 Anamnesis
 Pemeriksaan fisik / penunjangyg mendukung
 Diagnosis
 Penatalaksanaan/perencanaan pelayanan
 tanggal/ jam
Tanda tangan dokter
Asemen awal medis menghasilkan keputusan mengenai
kebutuhan penanganan pasien sesegera mungkin dan
berkesinambungan, sehingga harus dibuat secara lengkap dan
tepat waktu.
Jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat inap dengan
asesmen awal medis yang tidak terisi lengkap dalam 24 jam
Jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat inap
Jumlah pasien baru di unit rawat inap dengan
asesmen awal medis yang tidak lengkap
𝑥 100 %
Jumlah pasien baru di unit pelayanan
rawat inap dalam 24 jam
Pasien baru di Instalasi Rawat Inap
Pasien baru yang meninggal< 24 jam
Dokumen rekam medis asesmen awal medis pasien baru
20 % dari kunjungan pasien baru ranap dalam 1 bulan
<5%
Instalasi ranap
Di survey harian di rekap bulanan
Concurrent
- Evaluasi /pembahasan cakupan di unit rawat inap
menganalisa dan membuat rencana tindak lanjut perbaikan
kelengkapan asesmen awal medis
- Dilaporkan
Ka instlasi ranap
3. Contoh format penentuanprioritasindikatormutu dg metode MP3H

Kriteria

N Hi Hi Probl Mam Juml

Indikator High
o gh gh em pu ah
Volu
Ris Co Pron Laks
me
k st e ana
1 Pengulanganpemeriksaan
foto polos 3 3 2 4 4 16

2 Utilisasi alat Ct scan 3 2 3 3 4 15

3 Angkafotorontgen yang
tidakdiexpertiseDokterSpesialisRadiologi
3 2 1 4 2 12

4 Angkaketerlambatanpenyerahanhasilpemeri
ksaanfotopolos
3 2 1 3 3 12

5 EdukasiReaksialergi 4 1 3 3 3 14
6 Ketidaklengkapanpengisianlembarpermintaa
npemeriksaanradiologi
3 2 2 4 2 13

7 Insiden tertusuk jarum 4 1 2 3 3 13

4. Materi Program Kerja Unit

PROGRAM KERJA UNIT

RUANG …………………….
TAHUN …………

1. SDM
2. SARANA PRASARANA
3.MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
4. K3
5.PPI
 PIC / PenanggungJawab

Daerah BinaanPenyusunan Program / KamusIndikatorMutu

PIC /
Daerah Binaan /Dabin (Instalasi/Ruang)
PenanggungJawab

dr.NugrohoSigit H, Sp.
Radiologi,Binahong,Ranap paviliun
Rad

dr. Anita Adas manis ,VK,Ponek ,Poli,perinatologi

Farmasi,gizi,IPSRS,keuangan,kepegawaian,IT,HD,rekam
dr.YuniAstuti UH
medis,VCT/TB

dr.RhinaWidhi K, Sp.PK Lab

dr. Lenny OK

Mujiono, S.Kep, Ns Akar wangi,dadap serep,kamar mayat,IGD

Yani susanti, S.Kep, Ns SKP,daun sirih,daunkelor, brotowali

Ary Mulyantini, S.Kep,

ICU,PPI,CSSD/laundry
Ns

Martiani, M.Psi, Psikolog Rehab medik

RetnoWindayani Ambulance
Kamus Indikator Mutu Rawat Inap

Judul Angka ketidaklengkapan lembar transfer

internal pasien ke ruang ranap

Tipe Indikator Proses

Tujuan peningkatan mutu Untuk mempertanggung jawabkan keadaan

pasien awal dan pemeriksaan yg dilakukan

Definisi operasional Lembar transfer internal adalah suatu bukti

laporan transfer kondisi pasien ke ruangan
rawat inap.
Kriteria kelengkapan :
 Identitas pasien
 Ruangan asal dan tujuan / tgl / jam
 Petugas yg di hubungi / tgl / jam
 Katagori pasien transfer
 Petugas pendamping
 Anamnesa,diagnosa,indikasi di
rawat,tindakan yg telah
dilakukan,transportasi yg digunakan
dan terapi yg telah diberikan
 Rm pasien,obat,hasil pemeriksaan
penunjang
 Ringkasan kondisi pasien
 Nama dan tanda tangan petugas
menerima / menyerahkan
 Katagori pasien

Alasan Lembar transfer sebagai bukti awal keadaan

pasien saat di transfer ke rawat inap yang
dibuat secara lengkap

Numerator (Pembilang) Jumlah data transfer pasien baru yg di

transfer ke rawat inap

Denominator Jumlah pasien baru dengan lembar transfer

(Penyebut) internal yg tdk lengkap

Cara pengukuran Jumlah data transfer pasien baru ke ranap yg

tdk lengkap dlm 1 bln
Jumlah total data transfer pasien ke ranap
dlm 1 bln x 100%

Kriteria inklusi Semua data transfer Pasien baru di instalasi

rawat inap

Kriteria eksklusi Transfer pasien tindakan operasi,transfer

 antar ruang ranap dan Haemodialisa

Sumber data Dokumen rekam medis lembar transfer

pasien internal

Target sampel/jumlah sampel -

yg diteliti

standar -

Area monitoring Instansi rawat inap

Frekuensi penilaian data Di survey harian di rekap bulanan

Metodologi pengumpulan Data -

Jelaskan bagaimana data - Evaluasi /pembahasan cakupan di unit rawat

akan di diseminasi ke staf inap menganalisa dan membuat rencana
tindak lanjut perbaikan kelengkapan lembar
transfer pasien internal

Penanggung jawab Ka instalasi rawat inap

pengumpul data/ PIC