PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

UNIT PELAYANAN TERPADU PERIZINAN

Jl. Raya Merdeka No. 45 Telp./Faks (031) 8678877 Taman 61257

IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN

Nomor: 09.9880/09/02/009

BERDASARKAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN SIDOARJO NOMOR 11 TAHUN 2007

TENTANG MENDIRIKAN BANGUNAN

Diberikan Izin Mendirikan Bangunan kepada:

Nama : Siti Mas’ulah
Tempat/Tanggal Lahir : Sidoarjo, 16 Agustus 1996
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kemendung RT 006 RW 001 Sidodadi Taman Sidoarjo
Jenis Kelamin/Status : Perempuan/Belum Kawin
Lokasi Bangunan : Kemendung RT 006 RW 001 Sidodadi Taman Sidoarjo
Luas Bangunan : 100 m2
Fungsi Bangunan : Tempat usaha
Status Tanah : Milik pribadi
Dengan Batas-Batas:
Sebelah Utara : Siswanto
Sebelah Timur : Muhammad Arif
Sebelah Selatan : Mochammad Mas’ud
Sebelah Barat : Muhammad Fauzi

Kepada pemegang izin diberikan kesempatan dalam waktu 14 (empat belas) hari setelah
diterimanya Izin Mendirikan Bangunan ini untuk mengajukan keberatan terhadap syarat-syarat
sebagaimana tercantum di halaman belakang.

Demikian Izin Mendirikan Bangunan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan diterbitkan
untuk dilaksanakan sebaik-baiknya, sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Dikeluarkan di : Sidoarjo
Pada tanggal : 25-02-2018

SEKRETARIS
UNIT PELAYANAN TERPADU
PERIZINAN KABUPATEN SIDOARJO

Drs. INDRI ARDOYO, Msi

Pembina Utama Muda
NIP. 19580927 199003 1 004