Anda di halaman 1dari 3

Formulir Wawancara sejarah pengobatan

Identitas Pasien
Nama : Asal Pasien Tinggi Badan
Usia : Ruang Rawat Berat Badan
Alamat : No Rekam Medik Status gizi
Status Pembayaran Diagnosa
Tgl Wawancara Nama dokter

Lembar Pertanyaan

1. Apakah pasien dalam 3 bulan terakhir mengkonsumsi obat resep dokter?


Nama Obat
Bentuk Sediaan dan kekuatan
Dosis dan Frekuensi
Rute

2. Apakah pasien dalam 3 bulan terakhir mengkonsumsi obat bebas, bebas terbatas dan jamu?
Nama Obat
Bentuk Sediaan dan kekuatan
Dosis dan Frekuensi
Rute

3. Apakah pasien pernah mengalami kejadian efek samping obat?


Nama Obat / Bentuk Sediaan/
kekuatan Dosis dan Frekuensi

Gejala/ manifestasi klinik

Rute Pemberian
Oral/ Injeksi/ Topikal
4. Konsumsi Obat yang sekarang
Nama obat/ kekuatan/ signa

Evaluasi Farmasi

Catatan Clinical Pharmacy