PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAAS
Jl. Raya Pelabuhan Panggung No. 09 Brakas Kec. Raas
Email:pkm.raas@gmail.com Kode Pos 69485
SUMENEP

SURAT KETERANGAN RAWAT INAP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AGUS KURNIAWAN Amd.Kep
NIP : 19790103 200801 1 011

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Pasien : ............................................
Umur : ........... Bln / Tahun
Jenis Kelamin : ..............................................
Alamat : Dusun ...................................
Desa ......................................
Keluhan : .................................................
Diagnosa : .................................................

Sehubungan dengan keadaan umum dan diagnosa pasien tersebut, untuk menyelamatkan
jiwa penderita maka Pelaksanaan Pelayanan disesuaikan dengan prosedur perawatan sbb :
 Rawat Jalan
 One Day Car
 Rawat Inap
 Persalinan Normal
 Persalinan resiko tinggi
 UGD
 Laboratorium
 Rontgen
 Lain lain
Demikian surat pernyataan kami buat dengan sebenarnya.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Raas Pelaksana Perawatan
Kecamatan Raas

H. HERMANTO, S.Kep AGUS KURNIAWAN Amd.Kep

NIP : 19690717 199003 1 007 NIP : 19790103 200801 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAAS
Jl. Raya Pelabuhan Panggung No. 09 Brakas Kec. Raas
Email:pkm.raas@gmail.com Kode Pos 69485
SUMENEP

SURAT BUKTI JUMLAH HARI PERAWATAN

Bersama ini menerangkan bahwa :

1. Nama Penderita :
2. Nama Pemegang SPM :
3. Umur : Bln / Tahun
4. Nomor SPM : 405/ /435.423/2017
5. Status : Peserta / Isteri / Anak
6. Nomor Register Penderita : /435.102.127/2017

Telah dirawat sebagai berikut :

Dengan diagnosa
Tanggal mulai dirawat
Tanggal keluar Perawatan
Jumlah hari perawatan
:..................................................
: .................................................
:
: Sembuh / meninggal / pulang paksa/ dirujuk
ke ........................................................
: ............. hari

Demikian surat bukti jumlah hari perawatan ini dibuat, atas perhatiannya disampaikan
terima kasih.

Raas tgl, ............................2017

Kepala Ruangan Rawat Inap Dokter yang Merawat

Puskesmas Raas

AGUS KURNIAWAN Amd.Kep (............................................)

NIP : 19790103 2008 1 007

Peserta / Keluarganya

....................................
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAAS
Jl. Raya Pelabuhan Panggung No. 09 Brakas Kec. Raas
Email:pkm.raas@gmail.com Kode Pos 69485
SUMENEP

SURAT PERAWATAN

No. Register : / 435.102.127/2017 BAGIAN PERAWATAN

Nama Penderita :
Umur Penderita : th/bln Masuk tgl Keluar tgl
Agama : Islam Jam : wib Jam : Wib

Suku Bangsa : Indonesia Pindah ke :

Pekerjaan :
 Penderita : Petani / Pedagang / Swasta Bagian :
 Ayah Ibu : Petani / Pedagang / Swasta Tanggal :
 Suami : Petani / Pedagang / Swasta Jam ke :

Tempat tinggal : 1. Kawin 2. Tidak kawin 3. Duda

Kelurahan / Desa : 4. Janda 5. Dibawah umur

Kecamatan : Raas Nama Alamat keluarga/ Desa

( )
Kabupaten : Sumenep Setuju dirawat

( )
Dikirim oleh : Dikirim oleh Dokter :
 Dari Poliklinik :
 Dari Dr Praktek :
 Dari Puskesmas : -----------------------------------------------------------------
 RS lain :
DIAGNOSA SEMENTARA : 1. Sembuh
2. Pulang Paksa
3. Diijinkan Pulang
4. Meninggal dunia
5. Dirujuk ke : ..............................................

Dokter Yang Merawat

(............................................)