Lampiran 13

Kepada Yth. :
Nomor : Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Lampiran : Kota Cirebon
Perihal : Permohonan Cek Sertipikat di
CIREBON

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUGENG WALUYO.

Umur : 44 Tahun.
Pekerjaan : Karyawan Swasta.
Nomor KTP : 3274051604730010.
Ala mat : Kampung Gunung Sari Bedeng, RT.001, RW.007, Kel. Pekiringan,
Kec. Kesambi, Kota Cirebon.

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari :

Nama : WEMPY WALUYO Dkk.

Umur : 59 Tahun.
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 3274010211580006.
Ala mat : Perumahan Kaliwulu Indah Jl. Rosela Blok E.10 No.6, RT.027 RW.005,
Desa Kaliwulu, Kec. Plered,Kabupaten Cirebon.

Berdasarkan surat Kuasa nomor ………………..……… tanggal …………………………… dengan

ini mengajukan permohonan :
1. Pengukuran
2. Konversi/Pendaftaran Hak
3. Pendaftaran Hak MilikSarusun
4. Pendaftaran Tanah Wakaf
5. Pendaftaran Peralihan Hak
6. Pendaftaran Pemindahan Hak
7. Pendaftaran Perubahan Hak
8. Pemecahan/Penggabungan Hak
9. Pendaftaran Hak Tanggungan
10. Roya atas Hak Tanggungan
11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
13. Pengecekan Sertipikat
14. Pencatatan ……………………………………

Atas bidang tanah Hak/tanah Negara :

Terletak di : Propinsi Jawa Barat. ...................................................................................
Kota : Cirebon. .......................................................................................................
Kecamatan : Kejaksan.......................................................................................................
Kelurahan : Kebon Baru. .................................................................................................
Nomor Hak : Milik 960. .....................................................................................................

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini Kami lampirkan :

1. Asli SHM. No. 960/Kebon Baru, atasnama WEMPY WALUYO dkk.
2. FC KTP a.n. WEMPY WALUYO, AIDA FITRIANI, SOFYAN, SULISTIAWATI, TONY
SAFRUDIN, DEASY CHRISTIAN, JUWITA LESTARI, DEWI PUSPAWATI, ANGGA
WACHYU AJIE, WIDI WACHYU AJIE, BOBBY WACHYU AJIE, NOVIE WACHYU AJIE,
ERI WARI, RIFALDI WAHYU RAMADHAN, FC. Akta Kelahiran PUTRI SALSABILLA
KHAIRUNISA, YULIA WARDHANI, SH.Mkn., SUGENG WALUYO, SPPT PBB tahun 2017
3. Surat Permohonan dan Kuasa.

Hormat Kami,

SUGENG WALUYO
 Cirebon,

Nomor :
Lampiran : Kepada
Perihal : Permohonan pengecekan sertipikat Yth. Bapak Kepala Kantor Pertanahan
Kota Cirebon
di
Cirebon

Sehubungan akan dilaksanakan pembuatan akta mengenai pemindahan dan

atau pembebanan hak atas tanah, dengan ini kami mengajukan permohonan pengecekan
sertipikat hak atas tanah sebagai berikut :

1. Hak Milik/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai Nomor 960. ……………

Kelurahan Kebon Baru. .……………................
2. Hak Milik/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai Nomor ……………………………
Kelurahan ………………………................
3. Hak Milik/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai Nomor ……………………………
Kelurahan ………………………................
4. Hak Milik/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai Nomor ……………………………
Kelurahan ………………………................
5. Hak Milik/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai Nomor ……………………………
Kelurahan ………………………................
6. Hak Milik/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai Nomor ……………………………
Kelurahan ………………………................
7. Hak Milik/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai Nomor ……………………………
Kelurahan ………………………................
8. Hak Milik/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai Nomor ……………………………
Kelurahan ………………………................

Demikian agar menjadi maklum.

PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH

DAERAH KERJA KOTA CIREBON

YULIA WARDHANI, S.H., M.K.n.

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : WEMPY WALUYO.
Tempat/Tgl.Lahir : Kota Cirebon, 2-11-1958.
Pekerjaan : Wiraswasta.
Alamat : Perumahan Kaliwulu Indah Jl. Rosela Blok E.10 No.6, RT.027 RW.005,
Desa Kaliwulu, Kecamatan Plered, Kabupaten Cirebon.

2. N a m a : AIDA FITRIANI.
Tempat/Tgl.Lahir : Cirebon, 22-2-1963.
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga.
Alamat : Jl. Kuricang XXII GA-5 No.22, RT.005, RW.010,
Kelurahan Pondok Ranji, Kecamatan Ciputat Timur, Kota Tangerang Selatan.

3. N a m a : S O F Y A N.
Tempat/Tgl.Lahir : Cirebon, 15-4-1969.
Pekerjaan : Anggota POLRI
Alamat : Perumahan INKOPPOL Blok Q No.17, RT.002, RW.004,
Kelurahan Sumber Jaya, Kecamatan Tambun Selatan, Kabupaten Bekasi.

4. N a m a : SULISTIAWATI.
Tempat/Tgl.Lahir : Cirebon, 16-3-1967.
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS).
Alamat : Dusun PON, RT.016, RW.004,
Desa Cilimus, Kecamatan Cilimus, Kabupaten Kuningan.

5. N a m a : TONY SAFRUDIN.
Tempat/Tgl.Lahir : Cirebon, 8-3-1975.
Pekerjaan : Anggota TNI.
Alamat : Jl. Komplek Kodam Jaya Blok B.V/2, RT.010, RW.002,
Kelurahan Kramat Jati, Kecamatan Kramat Jati, Kota Jakarta Timur.

6. N a m a : DEASY CHRISTIAN..
Tempat/Tgl.Lahir : Kota Cirebon, 20-12-1976.
Pekerjaan : Karyawan Swasta.
Alamat : Jalan Suratno Gang Langgar 03/41, RT.003 RW.002,
Kelurahan Kebon Baru, Kecamatan Kejaksan, Kota Cirebon.

7. N a m a : JUWITA LESTARI.
Tempat/Tgl.Lahir : Cirebon, 29-12-1977.
Pekerjaan : Karyawan Swasta.
Alamat : Jalan Cucak Rowo Blok F.10 No.3, RT.009, RW.009,
Kelurahan Pasir Putih, Kecamatan Sawangan, Kota Depok.

8. N a m a : DEWI PUSPAWATI.
Tempat/Tgl.Lahir : Cirebon, 22-10-1964.
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga.
Alamat : Jalan Ketilang VIII No.185, RT.001 RW.015,
Kelurahan Larangan, Kecamatan Harjamukti, Kota Cirebon.

9. N a m a : ANGGA WACHYU AJIE.

Tempat/Tgl.Lahir : Cirebon, 14-5-1982.
Pekerjaan : Karyawan Swasta.
Alamat : Perumahan GPW Jalan Maleo No.05, RT.012, RW.037,
Kelurahan Sukoharjo, Kecamatan Ngaglik, Kota Sleman.

10. N a m a : WIDI WACHYU AJIE.

 Tempat/Tgl.Lahir : Cirebon, 15-2-1985.
Pekerjaan : Karyawan Swata.
Alamat : Kampung Curug, RT.004 RW.011,
Kelurahan Harjamukti, Kecamatan Harjamukti, Kota Cirebon

11. N a m a : BOBBY WACHYU AJIE.

Tempat/Tgl.Lahir : Cirebon, 30-9-1987.
Pekerjaan : Wiraswasta.
Alamat : Jalan Ketilang VIII No.185, RT.001 RW.015,
Kelurahan Larangan, Kecamatan Harjamukti, Kota Cirebon.

12. N a m a : NOVIE WACHYU AJIE.

Tempat/Tgl.Lahir : Cirebon, 12-11-1990.
Pekerjaan : Mahasiswi.
Alamat : Jalan Ketilang VIII No.185, RT.001 RW.015,
Kelurahan Larangan, Kecamatan Harjamukti, Kota Cirebon.

13. N a m a : ERI WARI.

Tempat/Tgl.Lahir : Cirebon, 7-4-1974.
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga.
Alamat : Jalan Sunan Gunung Jati Gang Karsan No.8, RT.002 RW.004,
Desa Pasindangan, Kecamatan Gunung Jati, Kabupaten Cirebon.
- menurut keterangannya dalam hal ini bertindak : -------------------------------------------
a. untuk diri sendiri ; -------------------------------------------------------------------------------
b. selaku orang tua yang masih hidup dari – dan oleh karena itu untuk dan atas nama --
mewakili anaknya yang belum dewasa bernama : ------------------------------------------
Nama : PUTRI SALSABILLA KHAIRUNISA.
Tempat/Tgl.lhr : Kabupaten Cirebon, 17-4-2005.
Pekerjaan : Pelajar.
Alamat : Jalan Sunan Gunung Jati Gang Karsan No.8, RT.002 RW.004,
Desa Pasindangan, Kecamatan Gunung Jati, Kabupaten Cirebon.

14. N a m a : RIFALDI WAHYU RAMADHAN.

Tempat/Tgl.Lahir : Cirebon, 16-1-1997.
Pekerjaan : Mahasiswa.
Alamat : Jalan Sunan Gunung Jati Gang Karsan No.8, RT.002 RW.004,
Desa Pasindangan, Kecamatan Gunung Jati, Kabupaten Cirebon

Dengan ini memberi kuasa kepada :

1. Nama : YULIA WARDHANI, S.H.,M.Kn.

Tempat/Tgl.Lahir : Kota Cirebon, 07-07-1980.
Pekerjaan : PPAT Wilayah Kota Corebon.
Alamat : Jl. Sekar Kemuning-Evakuasi Komplek Villa Kristal No.2 Kota Cirebon.

2. Nama : SUGENG WALUYO.

Tempat/Tgl.Lahir : Magelang 16-4-1973.
Pekerjaan : Karyawan Swasta.
Alamat : Kampung Gunung Sari Bedeng, RT.001, RW.007, Kel.Pekiringan,
Kec. Kesambi, Kota Cirebon.

Bertindak untuk dan atas nama pemberi kuasa baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri
untuk mengajukan permohonan pengecekan sertipikat Hak Milik, Nomor : 960
Kelurahan Kebon Baru atas nama WEMPY WALUYO dkk.
HAJJAH NENI RIANI. .........................................................
serta mengambilnya apabila telah selesai pada Kantor Pertanahan Kota Cirebon.
Permohonan pengecekan sertipikat tersebut diatas kami lakukan untuk keperluan pembuatan
akta JUAL BELI.

Demikian surat kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Cirebon,
Yang diberi kuasa Yang Memberi Kuasa

Materai 6000

YULIA WARDHANI, S.H.,M.Kn. WEMPY WALUYO

SUGENG WALUYO AIDA FITRIANI.

S O FYAN

SULISTIAWATI

TONY SAFRUDIN

DEASY CHRISTIAN

JUWITA LESTARI
 DEWI PUSPAWATI

ANGGA WACHYU AJIE

WIDI WACHYU AJIE

BOBBY WACHYU AJIE

NOVIE WACHYU AJIE

ERI WARI

RIFALDI WAHYU RAMADHAN