SURAT KUASA

SK/09/GP/2011

PEMELIHARAAN GEDUNG RAWAT INAP, RAWAT JALAN DAN PENUNJANG RSUD

SOLOK

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ZEKARIA INDRA, S.Pt
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. GRIYA PRATAMA
Alamat : Jl. Masjid Raya Selayo No. 187 Jorong
Galanggang Tangah Salayo
Memberikan Kuasa Sepenuhnya Kepada :

Nama : WENDRI KURNIA

Jabatan : STAFF CV. GRIYA PRATAMA

Dalam hal untuk:

1 Memasukan Penawan untuk paket pekerjaan

Jalan Lingkar dari Jorong lapau Pulau Sampai Ke Jalan Simpang Sulit Air
Nagari Singkarak Kec. X Koto Singkarak.
2 Menghadiri dan mewakili Perusahaan untuk pada Pembukaan Penawaran

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Solok, 20 Juli 2011

CV. GRIYA PRATAMA

ZEKARIA INDRA, S.Pt

Direktur
 DAN PENUNJANG RSUD

a Selayo No. 187 Jorong

ah Salayo

GRIYA PRATAMA

ai Ke Jalan Simpang Sulit Air

pada Pembukaan Penawaran

uk dipergunakan sebagaimana
 LAPORAN LABA RUGI
PRIODE JANUARI S/D DESEMBER 2010

I. Penerimaan Selama Tahun 2010

1. 448/KPBJ/PAP/VII-2010 Rp 120,800,000.00
2. Kontrak No. 620/483/KPA-DPIPD/PUK-2010 Rp 39,627,000.00

Penerimaan Bruto Rp 160,427,000.00

II. Pengeluaran Selama Tahun 2010

1. Pajak Rp 17,501,127.27
2. Pembelian Bahan dan Peralatan Rp 64,170,800.00
3. Pembayaran Upah Rp 27,272,590.00
4. Operasional Kantor dan Gaji karyawan Rp 24,000,000.00

Total Pengeluaran Rp 132,944,517.27

Penghasilan Netto Rp 27,482,482.73

Solok, 11 April 2017

CV. TSALASANI

HERMAN
Direktur
 DOKUMEN KUALIFIKASI

KEGIATAN :
PEMELIHARAAN GEDUNG RAWAT INAP, RAWAT JALAN DAN 
PENUNJANG RSUD SOLOK
PEKERJAAN :

Pemeliharaan Gedung Penunjang RSUD Solok

 
RSUD SOLOK
TAHUN ANGGARAN 2017

CV. TSALASANI
Jl. Banda Panduang No. 6
Kecamatan Lubuk Sikarah Kota Solok
 SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN KEGIATAN

PEMELIHARAAN GEDUNG RAWAT INAP, RAWAT JALAN DAN PENUNJANG RSUD

SOLOK

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : HERMAN
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. TSALASANI
Alamat : Jl. Banda Panduang No. 6 RT 01 RW
03 Kota Solok
Telepon/Hp : 082388697986
E-mail : -

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa, sehubungan dengan undangan panitia

Pengadaan Barang dan Jasa Pemeiharaan Gedung Penunjang RSUD Solok maka
dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti Pekerjaan : Pemeliharaan Gedung
Penunjang RSUD Solok Sampai Selesai

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab
.

Solok, 11 April 2017

CV. TSALASANI

HERMAN
Direktur
 SISA KEMAMPUAN KEUANGAN (SKK) DAN
SISA KEMAMPUAN PEKERJAAN (SKP)

I DATA PERUSAHAAN
a. NAMA PERUSAHAAN : CV. TSALASANI
b. KUALIFIKASI : K1
c. KEKAYAAN BERSIH (KB) : Rp500,000,000.00

II DATA FAKTOR : FI, PP DAN KP

NO KUALIFIKASI FI
1. Gred-5 0.6

2. Gred-2 0.3

III. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

PELAKSANAAN
NO PEKERJAAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI
1. …./.…/.. …./.…/..
2. …./.…/.. …./.…/..
3. …./.…/.. …./.…/..
TOTAL NK

IV. PERHITUNGAN SKK DAN SKP

a. Sisa Kemampuan keuangan ( SKK )

SKK = ( KB X FI X FP ) - NK

SKK = ( Rp500,000,000.00 0.30 6 -

SKK = Rp X0,3
X
900,000,000.00 X )-

X
a. Sisa Kemampuan PekerjaanX( SKP )

SKP = KP - JUMLAH PAKET PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

SKP = 3 - 0
SKP = 3 Paket
Solok, 11 April 2017
CV. TSALASANI

HERMAN
Direktur
DAN
P)

FP KP
7 5

6 3

NILAI KONTRAK

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
 1 April 2017
SALASANI
 PENGADAAN KEGIATAN :
PEMELIHARAAN GEDUNG RAWAT INAP, RAWAT JALAN DAN PENUNJANG RSUD

SOLOK
PEKERJAAN :

Pemeliharaan Gedung Penunjang RSUD Solok

RSUD SOLOK
TAHUN ANGGARAN 2017

Nama : HERMAN
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. TSALASANI
Alamat : Jl. Banda Panduang No. 6 RT 01 RW 03
Kota Solok
Telepon/Hp : 082388697986
E-mail : -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Secara hukum mempunyai kapasitas menanda tangani kontrak berdasarkan akte
Notaris No. 34 Tanggal 22 November 2013 Notaris EVA DEVI, SH.MKn

2. Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam
pengawasan pengadilan;

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang
berkaitan dengan kondite profesional saya;

4. Saya/Perusahaan saya selama ini memiliki kinerja yang baik dan tidak masuk dalam
daftar sanksi atau daftar hitam di suatu instansi.

5. Data-data perusahaan saya adalah sebagai berikut :

 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka Kegiatan PEMELIHARAAN
GEDUNG RAWAT INAP, RAWAT JALAN DAN PENUNJANG RSUD SOLOK,
dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek KKN ;

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila

mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini ;

3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara

bersih, transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala
kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja
terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian
pekerjaan/kegiatan ini ;

4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi
serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Solok, 11 April 2017

CV. TSALASANI

HERMAN
Direktur
A. Data Administrasi

1. Umum

1. Nama CV : CV. TSALASANI

2. Status CV : X Pusat Cabang

3. Alamat CV : Jl. Banda Panduang No. 6 RT 01 RW 03 Kota Solok

No. Telepon : 082388697986
No. Fax : -
E-mail : -
B. Izin Usaha Jasa Konstruksi dan Sertifikat Badan Usaha

No. SITU/HO : 503/401/SITU/KYANZIN-2013

No. SIUP : 151-47/03-04/SIUP/PK/II-2015
No. TDP : 03.03.3.46.00667
No. SIUJK : 1.081173.1372.0.00002
No. SBU : 0-1372-06-002-1-03-081173

Masa berlaku SITU/HO : sampai tanggal 05 Desember 2018

Masa berlaku SIUP : sampai tanggal 27 Februari 2020
Masa berlaku TDP : sampai tanggal 31 Desember 2018
Masa berlaku SIUJK : sampai tanggal 08 April 2017
Instansi yang mengeluarkan : Pemerintah Kota Solok
Masa berlaku SBU : 26 Maret 2017
Instansi yang mengeluarkan : LPJKN
C. Landasan Hukum Pendirian Usaha

1. Akta Pendirian CV
a. Nomor Akta : 34
b. Tanggal Akta : 22 November 2013
c. Nama Notaris : EVA DEVI, SH.MKn

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta :
b. Tanggal Akta :
c. Nama Notaris :
D. PENGURUS

1. KOMISARIS ( Untuk PT )
JABATAN DALAM
NO NAMA NO. KTP
PERUSAHAAN

2. DIREKSI / PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN

JABATAN DALAM
NO NAMA NO. KTP
PERUSAHAAN

1. HERMAN 1372022512710001 Direktur

AKTIVA

I Aktiva Lancar : IV Utang jangka Pendek :

Kas : Rp 18,000,000.00 Utang Dagang : Rp -
Bank : Utang Pajak : Rp -
Piutang * : Rp 12,000,000.00 Utang Lainnya : Rp -
Persediaan barang : Rp 20,000,000.00 Jumlah (d)
Pekerjaan dalam Proses : Rp -
Jumlah (a) Rp 50,000,000.00
V Utang Jangka panjang :
II Aktiva tetap : Jumlah (e)
Peralatan dan mesin : Rp 68,000,000.00
Inventaris : Rp 39,000,000.00
Gedung-gedung : Rp 63,000,000.00 VI Kekayaan bersih
Jumlah (b) Rp 170,000,000.00 (a+b+c)-(d+e)

III Aktiva lainnya :

Jumlah (b) Rp - Rp -

J U M LAH Rp 220,000,000.00 J U M LAH

* Piutang Jangka Pendek Rp. - Solok, 11 April 2017

Piutang Jangka panjang Rp. - CV, RUYUNG ALAM PERKASA
Jumlah Rp -

ANDI MARIANTO, ST
Direktur
 PASSIVA

Rp -

Rp -

Rp 220,000,000.00

Rp 220,000,000.00

Solok, 11 April 2017

CV, RUYUNG ALAM PERKASA

ANDI MARIANTO, ST
AKTIVA

I Aktiva Lancar : IV Utang jangka Pendek :

Kas : Rp 18,000,000.00 Utang Dagang : Rp -
Bank : Utang Pajak : Rp -
Piutang * : Rp 22,000,000.00 Utang Lainnya : Rp -
Persediaan barang : Rp 100,000,000.00 Jumlah (d)
Pekerjaan dalam Proses : Rp -
Jumlah (a) Rp 140,000,000.00
V Utang Jangka panjang :
II Aktiva tetap : Jumlah (e)
Peralatan dan mesin : Rp 160,000,000.00
Inventaris : Rp 137,000,000.00
Gedung-gedung : Rp 63,000,000.00 VI Kekayaan bersih
Jumlah (b) Rp 360,000,000.00 (a+b+c)-(d+e)

III Aktiva lainnya :

Jumlah (b) Rp - Rp -

J U M LAH Rp 500,000,000.00 J U M LAH

* Piutang Jangka Pendek Rp. - Solok, 11 April 2017

Piutang Jangka panjang Rp. - CV. TSALASANI
Jumlah Rp -

HERMAN
Direktur
 PASSIVA

Rp -

Rp -

Rp 500,000,000.00

Rp 500,000,000.00

Solok, 11 April 2017

E. DATA KEUANGAN

1. Susunan Persero

NO NAMA NO. KTP ALAMAT

1. HERMAN 1372022512710001 Kota Solok

2. PAJAK

1. Nomor Pokok Wajib Pajak 03.254.236.7-203.000

2. Bukti Pelunasan Pajak tahun : Terlampir

terakhir ( No. dan Tanggal )

3. Laporan bulanan PPH/PPN : Terlampir

Tiga Bulan Terakhir
( No dan Tanggal )
Porsentase

100%
F. DATA PERSONALIA

Sertifikat/Ijaza
No Nama Tgl/Bulan/ Tahun Lahir Pendidikan Jabatan Pengalaman Kerja
h

1 HERMAN Solok, 25-12-1971 STM Direktur 5 Tahun Ada

2 MENRIZAL, ST Solok, 10-12-1972 S1 Tenaga Teknik 7 Tahun Ada

3 SOFIA NORES Solok, 01-09-1975 STM ADM 15 Tahun Ada

Solok, 11 April 2017

CV. TSALASANI

HERMAN
Direktur
G. DATA PERALATAN

Jenis Peralatan / Kapasitas/Output Tahun Lokasi

No Jumlah Merk dan Type Kondisi
Perlengkapan pada saat ini Pembuatan Sekarang
1 2 3 4 5 6 7 8

1 PICK UP 1 Unit 2,5 m3 MITSHUBISI L300 1990 Baik Solok

2 ALAT BANTU 1 Ls Baik Solok

Solok, 11 April 2017

CV. TSALASANI

HERMAN
Direktur
 Bukti
Kepemilik
an
9

Ada

Ada
H. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN

PEMBERI TUGAS / PENGGUNA

BIDANG/SUB KONTRAK
NAMA PAKET JASA
NO BIDANG LOKASI
PEKERJAAN
PEKERJAAN NAMA ALAMAT/TLP NO/TGL NILAI (Rp)

Solok, 11 April
CV. TSALASA

HERMAN
Direktur
 TGL SELESAI

B.A. SERAH
KONTRAK
TERIMA

Solok, 11 April 2017

CV. TSALASANI

HERMAN
Direktur
I. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

PEMBERI TUGAS /
BIDANG/SUB KONTRAK
PENGGUNA JASA
NO BIDANG PEKERJAAN BIDANG LOKASI
PEKERJAAN ALAMAT / NOMOR/ NILAI
NAMA
TELEPON TANGGAL ( Rp. )

N I H I L

Solok, 11 April 2017

CV. TSALASANI

HERMAN
Direktur
AKAN

PROGRESS TERAKHIR

PRESTASI
KONTRAK
KERJA

I H I L

Solok, 11 April 2017

CV. TSALASANI

HERMAN
Direktur
J. DAFTAR PEKERJAAN YANG DISUBKONTRAKKAN

HARGA
NO URAIAN PEKERJAAN SATUAN VOLUME
SATUAN

N I H I L

Solok, 11 April 2017

CV. TSALASANI

HERMAN
Direktur
 JUMLAH

11 April 2017
SALASANI
Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar

dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sangsi administrasi yaitu dimasukkan

dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 ( dua ) tahun dan sangsi

perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Solok, 11 April 2017

CV. TSALASANI

HERMAN
Direktur
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : KISWANDI
Tempat/Tgl.Lahir : Selayo / 10 Mei 1972
Alamat : Munggu Tanah Jorong Batu Palano
Kec. Kubung Kabupaten Solok
Pendidikan Terakhir : STM
Jabatan : Pelaksana
Perusahaan : CV. GRIYA PRATAMA

Pengalaman Kerja :

Lama : 09 Februari 2009 s/d 29 Oktober 2010

Jabatan : Pelaksana
Perusahaan : CV. GRIYA PRATAMA
Proyek/Pekerjaan : #REF!
#REF!
Nilai Kontrak : #REF! 4.1E+032
Proyek/Pekerjaan : #REF!
Nilai Kontrak : #REF!
Proyek/Pekerjaan : #REF!
Nilai Kontrak : #REF!

#REF!
#REF!

KISWANDI
Pelaksana