BAB II

Tinjauan Kasus

A. Pengkajian
1. Identitas pasien
Nama : Tn. D
Alamat : majenang
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Pekerjaan : proyek
Agama : islam
Suku Bangsa : jawa
Status perkawinan : menikah
Diagnosa Medis : DM, HHD
No RM : 259613
Tanggal Masuk RS : 1 oktober 2017
Tanggal Pengkajian : 3 oktober 2017
2. Keluhan Utama
Pasien mengatakan gula darahnya tinggi
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien baru datang dari IGD pada tanggal 1-10-2017 pukul 11.00 dengan
keluhan lemas sejak 1 minggu yang lalu, pasien sering merasakan haus, sering
kencing pada malam hari, GDS: 539 mg/dl. Pada saat pengkajian tanggal 3-10-
2017 pasien mengeluh lemas, makan selalu habis, GDS 358 mg/dl, TD: 140/90
mmHg, N: 89 x/menit, RR: 22x/menit, S: 37 ºC
4. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan tidak mengetahui mempunyai riwayat penyakit DM, pasien
baru mengetahui mempunyai penyakit DM sejak 1 minggu yang lalu ketika
keluhan yang dirasakan sama dengan yang dirasakan oleh temannya, kemudian
Tn. D memeriksakan keluhannya ke RS. Pasien mengatakan tidak mempunyai
penyakit jantung dan hipertensi. Pasien riwayat perokok berat dengan sehari dapat
menghabiskan 1 bungkus rokok.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien dan keluarga pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit
keturunan dan tidak mempunyai riwayat penyakit menular seperti HT, DM, TBC,
HIV.

6. Pengkajian Fungsional Menurut Virginia Handerson

a) Pola napas
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak pernah mengalami sesak napas, napas
normal.
Saat pengkajian : pasien mengatakan tidak sesak napas, napas vesikuler, RR:
22x/menit.
b) Pola nutrisi
Sebelum sakit : pasien mengatakan terkadang makan 1 kali sehari dengan porsi
besar dalam sekali makan dengan nasi, sayur, lauk pauk. Pasien sering minum
– minuman yang manis (the, kopi) dalam sehari bisa menghabiskan >10 gelas,
minum air putih + minuman teh kemasan bisa menghabiskan 10 botol/hari.
Saat pengkajian : pasien mengatakan selalu menghabiskan makan makanan
dari RS dan makanan tambahan seperti roti, pasien minum air putih. BB pasien
70 kg TB: 160 kg.
c) Pola eliminasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan sering BAK pada siang maupun pada
malam hari >10x/hari, pasien mengatakan BAB 1 x/hari pada pagi hari.
Saat pengkajian : pasien mengatakan masih sering BAK pada siang maupun
malam hari, pasien mengatakan selama di RS belum BAB.
d) Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit : pasien mengatakan sering beraktivitas di lapangan atau luar
gedung karena pekerjaannya.
Saat pengkajian : pasien duduk di teras depan kamarnya dan sedang kumpul
dengan keluarganya.
e) Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : pasien mengatakan jika sudah lelah akan istirahat, pasien tidur
8-10 jam/hari.
 Saat pengkajian : pasien mengatakan seluruh waktunya digunakan untuk
istirahat duduk dan tidur 10-12 jam/hari.
f) Pola kebutuhan berpakaian
Sebelum sakit : pasien mengatakan jika berpakaian dilakukan secara mandiri
tanpa bantuan orang lain.
Saat pengkajian : pasien mengatakan jika berpakaian dibantu oleh keluarganya
karena terpasang infus.
g) Pola mempertahankan suhu tubuh
Sebelum sakit : pasien mengatakan dalam mempertahankan suhu tubuh jika
panas pasien menggunakan kaos dan menggunakan kipas angin, jika dingin
menggunakan jaket.
Saat pengkajian : pasien tidak mengalami kepanasan maupun kedinginan. Suhu
tubuh normal, akral hangat.
h) Pola personal hygiene
Sebelum sakit : pasien mengatakan mandi 2x/hari dengan sabun, pasta gigi dan
shampoo.
Saat pengkajian : pasien mengatakan hanya diseka setiap pagi dan sore hari.
i) Pola rasa aman dan nyaman
Sebelum sakit : Pasien mengatakan aman jika berada didekat keluarganya,
pasien mengatakan kurang nyaman dengan kondisinya karena sering kencing.
Saat pengkajian : pasien mengatakan selalu ingin berada didekat keluarganya.
j) Pola komunikasi
Sebelum sakit : pasien tidak mengalami masalah dalam berkomunikasi. Jika
sedang ada masalah pasien selalu bercerita kepada istrinya.
Saat pengkajian : pasien tidak mengalami masalah dalam berkomunikasi,
pasien terlihat humoris.
k) Pola spiritual
Sebelum sakit : pasien mengatakan sholat 5 waktu.
Saat pengkajian : pasien mengatakan jika sholat 5 waktu dilakukan di bed.
l) Pola bekerja
Sebelum sakit : pasien mengatakan bekerja di proyek sehingga selalu pindah
tempat dan pasien jika bekerja selalu di lapangan.
 Saat pengkajian : pasien tidak dapat melakukan pekerjaannya seperti biasa
karena kondisinya.
m) Pola rekreasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan jika ada waktu luang pergi bersama
keluarganya.
Saat pengkajian : pasien tidak dapat pergi kemana-mana, hanya di kamar dan
di teras kamar.
n) Pola belajar
Sebelum sakit : pasien mengatakan informasi didapat dari media massa,
saudara, maupun rekan kerjanya.
Saat pengkajian : semua informasinya didapat dari keluarga dan petugas
kesehatan.
B. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan gula darah tanggal 30-9-2017 GDS : 560 mg/dl
1-10-2017 GDS : 539 mg/dl
2 -10-2017 GDS : 233 mg/dl
3-10-2017 GD 1: 274 mg/dl
GD 2: 358 mg/dl
Pemeriksaan laboratorium tanggal 30-9-2017

Pemeriksaan Hasil Satuan

Darah lengkap
Hemoglobin 14.4 g/dl
Leukosit 12360 u/l
Hematokrit 43 %
Eritrosit 4.9 10 6/ul
Trombosit 366000 /ul
MCV 86.9 Fl
MCH 29.4 Pg/cell
MCHC 33.8 %
RDW 12.6 %
MPV 11.2
 Hitung jenis
Basofil 0.4 %
Eosinofil 4.0 %
Batang 0.6 %
Segmen 53.3 %
Limfosit 34.9 %
Monosit 6.8 %
Kimia klinik
Ureum darah 39.2 mg/dl
Kreatinin darah 1.46 mg/dl
Glukosa sewaktu 560 mg/dl
Natrium 134 mmol/l
Kalium 4.6 mmol/l
Klorida 99 mmol/l

Pemeriksaan RO thorax tanggal 1-10-2017

Kesan : - bentuk dan letak jantung normal
- Gambaran bronchopneumonial

Pemeriksaan EKG tanggal 30-9-2017

QRS : 100 ms
QT/QTC : 348/448 ms
PR : 114 ms
P : 96 ms
RR/PP : 626/600 ms
P/QRS/T : 9/76/15 Deg
Interpretation : sinus rhytm with occasional and consecutive premature ventricular
complexes, abnormal ECG.
 Terapi Obat
1. IVFD Nacl 0,9 % 20 tpm
2. Injeksi ceftriaxone 2x1 gram
3. Injeksi mecobalamin 2x1ampul
4. Injeksi insulin novorapid 3x8 iu
5. PO kandesartam 1x8 mg

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : cukup
2. Kesadaran : compos menthis GCS : 15 E4M6V5
3. Kepala : mesochepal, rambut pendek putih & hitam, tidak ada benjolan,
tidak ada luka dikepala.
4. Mata : pupil isokor 2 mm/2mm, konjungtiva ananemis, sklera
anikterik, mata bersih tidak ada sekret, simetris antara mata kanan dan mata kiri,
mata kurang bercahaya,
5. Hidung : hidung simetris, tidak ada sekret, tidak ada kelainan bentuk
hidung.
6. Mulut : mukosa bibir lembab, mulut dan gig bersih.
7. Telinga : telinga simetris antara telinga kanan dan telinga kiri,
pendengaran kurang baik, tidak menggunakan alat bantu pendengaran, tidak ada
sekret.
8. Tengkuk : tidak ada kaku kuduk
9. Jantung :
I : tidak ada luka, tidak ada benjolan, iktus kordus terlihat di IC 5
P: tidak ada nyeri tekan
P : pekak
A : S1 > S2 lup dup
10. Paru-paru :
I : tidak ada luka, tidak ada benjolan, tidak menggunakan otot bantu pernapasan
P : tidak ada nyeri tekan, ekspansi simetris, retraksi simetris.
P : sonor
A : vesikuler
 11. Abdomen
I : tidak ada luka, perut ascites, terdapat striae
A : bising usus 10x/menit
P : tidak ada nyeri tekan, organ dalam tidak teraba
P : thympani
12. Genetalia : jenis kelamin laki-laki
13. Ekstremitas : tangan kiri terpasang infus, tidak ada kelainan ekstremitas atas
maupun bawah, turgor kulit elastis, tidak ada kelemahan anggota gerak, kekuatan
otot ekstremitas kanan dan kiri 5, warna kulit sawo matang, pasien terlihat lemah
dan lemas.
14.
D. Analisa Data
No Tangga Data Fokus Problem Etiologi Ttd
l
1. 3 Ds :
oktober - pasien mengatakan makan selalu habis
2017 - Pasien mengatakan sering Berat badan Konsumsi
mengkonsumsi minuman manis seperti berlebih minuman
teh dan kopi manis sehari dapat bergula
menghabiskan >10 gelas
- Pasien mengatakan sering
mengkonsumsi minuman kemasan
manis sehari 10 botol.
Do:
- GDS : 358 mg/dl
- BB 70 kg, TB: 160 cm
- BMI : 27.3 kg/m2
- Pasien selalu menghabiskan makanan
yang diberikan RS dan memakanan
2. makanan tambahan seperti roti

Ds:
 - Pasien mengatakan gula darahnya naik
turun
- Pasien mengatakan sering
mengkonsumsi minuman manis (the Resiko
dan kopi manis) sehari dapat ketidakstabi
menghabiskan >10 gelas lan kadar
- Pasien mengatakan sering BAK glukosa
>10/hari darah
- Pasien mengatakan sering merasa haus
dan lapar
Do:
Pemeriksaan gula darah tanggal
17-2-2017 GDS : 560 mg/dl
18-2-2017 GDS : 539 mg/dl
19-2-2017 GDS : 233 mg/dl
20-2-2017 GD 1: 274 mg/dl
GD 2: 358 mg/dl

E. Intervensi Keperawatan
No Tanggal Tujuan NOC NIC Ttd
1. 3 Setelah dilakukan tindakan Bantuan penurunan berat badan
oktober keperawatan selama 2x24 jam - Motivasi pasien untuk
2017 diharapkan masalah keperawatan mengurangi berat badan
berat badan berlebih dapat teratasi - Sarankan untuk aktif
dengan indikator: dirumah sambil melakukan
Berat badan: massa tubuh pekerjaan
Indikator Awal Tujuan - Sarankan untuk rajin
- Berat badan 2 5 berolahraga secara teratur
- Persentase 3 5 - Dorong penggunaan gula
lemak tubuh pengganti seperti tropica
- Sarankan untuk mengurangi
 makanan berlemak
- Kolaborasi ahli gizi tentang
kebutuhan kalori.
2. Setelah dilakukan tindakan Manajemen hiperglikemi
keperawatan selama 2x24 jam - Monitor kadar glukosa
diharapkan masalah keperawatan darah
Resiko ketidakstabilan kadar glukosa - Monitor adanya tanda
darah dapat teratasi dengan gejala hiperglikemia:
indikator: poliuria, polidipsi, polifagi,
Kadar glukosa darah kelemahan, pandangan
Indikator Awal Tujuan kabur, sakit kepala.
Glukosa darah 2 5 - Monitor TTV
Keparahan hiperglikemia - Berikan insulin
Indikator Awal Tujuan - Monitor input output
- Peningkatan 2 5 - Berikan cairan intravena
urin output - Batasi aktifitas ketika kadar
- Peningkatan 2 5 glukosa >250 mg/dl
haus - Dorong asupan cairan air
- Lapar 3 5 putih min. 2 liter.
berlebihan 3 5
- Kelelahan 2 5
- Peningkatan
glukosa darah

F. Implementasi
No Tanggal Implementasi Respon ttd
3
oktober
2017
07.00
2 - menerima operan jaga
 - merapikan tempat tidur - tempat tidur rapi
- memberikan lingkungan yang - pasien berada dalam posisi
nyaman dengan posisi semi semi fowler
fowler - injeksi ceftriaxone masuk
- memberikan injeksi ceftriaxone melalui iv bolus
1 gram - GD 2 jam PP : 358 mg/dl
- mengecek GD 2 jam PP - Pasien mengatakan akan
- menganjurkan untuk membatasi istirahat
aktivitas berlebihan seperti
berjalan jalan. - Pasien mengatakan tidak
- Memonitor adanya pusing, sering pusing maupun pandangan
BAK, kelemahan, pandangan kabur, pasien terlihat lemas,
kabur. - Pasien menagtakan kan
12.00 minum
- Menganjurkan untuk minum - Injeksi insulin novorapid 8
cairan air putih min. 2 liter iu masuk melalui SC
- Memberikan injeksi insulin - Pasien mengatakan akan
novorapid 8 iu makan
- Memotivasi pasien untuk - Pasien mengatakan akan
memakan makanan yg diberikan menguranginya
oleh RS - Pasien mengatakan akan
- Menganjurkan untuk menguranginya
menguirangi makanan berlemak - TD: 140/90 mmHg, N: 89
- Memotivasi untuk mengurangi x/menit, RR: 22x/menit, S:
15.00 konsumsi rokok 37 ºC
17.00 - Memonitor TTV - Pasien diseka
- Injeksi insulin novorapid 8
iu masuk melalui SC
- Menganjurkan pasien untuk - Pasien mengatakan akan
22.00 diseka makan
- Memberikan injeksi insulin - Injeksi ceftriaxon masuk
05.00 novorapid 8 iu melalui iv bolus
 - Memotivasi untuk makan - Pasien mengatakan akan
diseka
- Memberikan injeksi ceftriaxone 1 - Pasien menghabiskan
gram makanannya
- Menganjurkan pasien untuk - Hasil : mg.dl
diseka

- Memotivasi untuk makan

- Mengecek GDS

4
oktober
2017
08.00 - Menerima operan jaga
- Merapikan tempat tidur - Tempat tidur rapi
- Memberikan injeksi ceftriaxone 1 - Injeksi ceftriaxone 1 gram
gram masuk melalui iv bolus
- Mengecek GD - Hasil : mg/dl
- Memotivasi pasien untuk - Pasien mengatakan akan
mengurangi berat badan mengurangi BB
- Menyarankan untuk aktif - Pasien mengatakan akan
dirumah sambil melakukan melakukan pekerjaan rumah
pekerjaan seperti jalan-jalan,
pekerjaan rumah - Pasien mengatakan akan
- Menyarankan untuk rajin berolahraga
berolahraga secara teratur setiap
pagi - Pasien mengatakan akan
- Menganjurkan untuk menggunakan tropicana
 menggunakan gula pengganti - Pasien mengatakan akan
seperti tropicana melakukannya
- menyarankan untuk mengurangi - Pasien mengatakan akan
makanan berlemak mengurangi konsumsi
- menyarankan untuk mengurangi rokok
rokok

G. Evaluasi
No Tanggal Evaluasi ttd
1 4 oktober S:
2017 - Pasien mengatakan makan selalu habis
- BB: 70 kg
- Pasien mengatakan akan melakukan program pengurangan BB
O:
Berat badan: massa tubuh
Indikator Awal Tujuan Akhir
- Berat badan 2 5 2
- Persentase 3 5 3
lemak tubuh
A: masalah keperawatan berat badan lebih belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Motivasi untuk melakukan pengurangan makan secara
berlebihan
S:
- pasien mengatakan selalu menghabiskan makanan yang
diberikan oleh RS.
- Pasien mengatakan sedikit lemas
O:
- GDS: mg/dl
- TD: 140/90 mmHg, N: 89 x/menit. RR, 20x/menit, S: 37ºC
Kadar glukosa darah
Indikator Awal Tujuan Akhir
Glukosa darah 2 5 4
Keparahan hiperglikemia
Indikator Awal Tujuan Akhir
- Peningkatan 2 5 3
urin output
- Peningkatan 2 5 4
haus
- Lapar 3 5 4
berlebihan 3 5 4
- Kelelahan 2 5 3
- Peningkatan
glukosa darah
A: masalah keperawatan risiko ketidakstabilan kadar glukosa
darah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
- Berikan injeksi insulin
- Monitor gula darah