ASUHAN KEPERAWATAN ANAK PADA An.

K DENGAN
DIAGNOSAKEPERAWATAN HIPERTERMI PADA DIAGNOSA MEDIS KEJANG
DEMAM

A. Identitas pasien
Nama : An. K
Tanggal lahir : 13 Oktober 2016
Umur : 1 tahun 2 bulan
Jenis kelamin : laki- laki
Alamat : Jenang, majenang
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tanggal masuk RS : 1 Desember 2017 pukul 14.00 WIB
Tanggal pengkajian : 1 Desember 2017 pukul 15.00 WIB
Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. S
Pendidikan : SMA
Alamat : Jenang, majenang
Pekerjaan : Swasta

B. Keluhan utama : keluarga pasien mengatakan demam

C. Riwayat kesehatan sekarang

Pasien datang ke RS pada tanggal 1-12-2017 dengan keluhan demam sudah 2
hari. Keluarga mengatakan tadi pagi pukul 08.00 pasien mengalami kejang selama 5
menit. Pasien batuk, pilek, telapak tangan dan kaki oedema dengan pitting edema 3
mm. ibu pasien mengatakan setiap 1 bulan sekali pasien mengalami panas dan kejang.
suhu pasien 39ºC, Nadi 100 x/menit,RR 28 x/menit.

D. Riwayat kesehatan masa lampau

1. Penyakit waktu kecil : keluarga mengatakan pasien mempunyai riwayat penyakit
yang sama sejak umur 9 bulan.
2. Pernah di rawat di RS : keluarga pasien mengatakan pernah di rawat di RS dengan
keluhan yang sama sebanyak 4 kali yaitu pada saat usia 9 bulan, usia 11 bulan, usia
1 th dan usia 1 th 2 bln.
3. Obat obatan yang digunakan : paracetamol
4. Tindakan operasi : pasien belum pernah dioperasi
 5. Alergi : tidak ada alergi
6. Kecelakaan : tidak pernah
7. Imunisasi : lengkap

E. Riwayat kehamilan dan kelahiran

1. Riwayat prenatal : saat kehamilaanya mengalami flek pada usia 20 minggu dan
opname selama 2 hari
2. Riwayat intranatal : proses kelahiram secara normal, bayi lahir spontan, BB 3100
gr
3. Riwayat postnatal : kondisi kesehatan ibu setelah melahirkan An. K baik, tidak ada
kelainan. Kondisi bayi sehat.

F. Riwayat keluarga
Keluarga pasien mengatakan keluarga tidak mempunyai penyakit yang sama
dengan pasien, tidak mempunyai penyakit keturunan maupun penyakit menular seperti
HT, DM, TBC, HIV.

G. Riwayat sosial
1. Yang mengasuh : ibu
2. Hubungan dengan anggota keluarga : baik
3. Hubungan dengan teman sebaya : baik
4. Pembawaan secara umum : terlihat lemah
5. Lingkungan rumah : baik

H. Kebutuhan dasar
1. Makanan yang disukai/tidak disukai :-
Selera makan : nafsu makan menurun
Alat makan yang dipakai : makan dibantu ibunya
Pola makan : makan 3x/hari hanya menghabiskan ½ porsi
2. Pola tidur : pasien susah tidur krn rewel
3. Mandi : mandi 2x/hari hanya diseka
4. Aktivitas bermain : sejak pasien sakit tidak bisa bermain, pasien lemah dan
hanya berbaring di tempat tidur.
5. Eliminasi : pasien belum BAB sejak sakit 2 hr yll.
I. Obat obatan
1. SLK ( sanmol, luminal, ketrizin ) puyer 3 x 1
2. Stimuno syp, 1 x 1cth
3. Lacsopec syp, 3 x 1cth
4. Vantalit syp, 2 x 1ct

J. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL MENURUT GORDON

1. Persepsi kesehatan – pola manajemen kesehatan
An. K jika mengeluh pusing atau demam langsung dibawa ke dokter atau
rumah sakit.
2. Pola nutrisi
Nafsu makan menurun, tidak mual maupun muntah, makan 3x /hari hanya
menghabiskan ½ porsi. Minum hanya menghabiskan 200 cc/hari.
3. Pola eliminasi
Belum BAB sejak 2 hari yang lalu. BAK lancar pasien menggunakan pempers
dengan urin 200 cc/6 jam.
4. Pola latihan dan aktivitas
Keadaan umum lemah. Pasien mengalami kejang 1 kali selama 5 menit.
aktivitas pasien hanya miring kanan kiri dan tiduran di bed.
5. Pola persepsi
pasien merasa takut dan menangis jika didatangi petugas kesehatan.
6. Pola tidur dan istirahat
Pasien susah tidur karena rewel.
7. Konsep diri dan persepsi
-
8. Peran dan pola hubungan
Pasien hanya berhubungan baik dengan orang tuanya, masih merasa takut dengan
orang lain.
9. Pola reproduksi dan seksual
Pasien merupakan anak pertama. Jenis kelamin laki-laki.
10. Pola pertahanan diri
Jika ada orang lain mendekat selalu menangis dan mendekati orang tuanya.
11. Pola keyakinan dan nilai
Agama islam dan dalam keluarga tidak mempercayai keyakinan jaman dahulu.
 PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : lemah

2. Kesadaran : compos menthis GCS : 15 E4M6V5
3. Kepala : mesochepal, rambut pendek hitam, tidak ada benjolan, tidak
ada luka dikepala, fontanel datar.
4. Mata : pupil isokor 2 mm/2mm, konjungtiva ananemis, sklera
anikterik, mata bersih tidak ada sekret, simetris antara mata kanan dan mata kiri,
mata kurang bercahaya, bola mata normal.
5. Hidung : hidung simetris, tidak ada sekret, tidak ada kelainan bentuk
hidung.
6. Mulut : mukosa bibir kering, mulut dan gigi bersih.
7. Telinga :telinga simetris antara telinga kanan dan telinga kiri, tidak ada
sekret.
8. Tengkuk : tidak ada kaku kuduk
9. Jantung :
I : tidak ada luka, tidak ada benjolan, iktus kordus terlihat di IC 5
P: tidak ada nyeri tekan
P : pekak
A : S1 > S2 lup dup
10. Paru-paru :
I : tidak ada luka, tidak ada benjolan, tidak menggunakan otot bantu pernapasan
P : tidak ada nyeri tekan, ekspansi simetris, retraksi simetris.
P : sonor
A : vesikuler
11. Abdomen
I : tidak ada luka, perut ascites, terdapat striae
A : bising usus 10x/menit
P : tidak ada nyeri tekan, organ dalam tidak teraba
P : thympani
12. Genetalia : jenis kelamin laki-laki, pasien menggunakan pempers
13. Ekstremitas : tangan kiri terpasang infus, tidak ada kelainan ekstremitas atas maupun
bawah, turgor kulit kurang elastis, mukosa kering, tidak ada kelemahan anggota gerak,
kekuatan otot ekstremitas kanan dan kiri 5, warna kulit sawo matang, pasien terlihat
lemah dan lemas. Warna kulit kemerahan, badan teraba hangat.
 PEMERIKASAAN PENUNJANG

Darah

Leucosyt 14,60

Erytrosyt 4,68

Hemoglobin 9,5

Hematokrit 28,2

MCV 61,3

MCH 20,3

MCHC 33,1

AT 497

ANALISA DATA

NO Hari/tgl Data fokus Problem Etiologi Ttd

1. 1 DS: Hipertermi penyakit
Desember Ibu mengatakan anaknya panas
2017 sejak 2 hr yg lalu, suhu mencapai
J: 15:30 38,9 derajat celsius
DO:
- Suhu 39 derajat, Nadi 100
x/menit, RR 28 x/menit.
- Badan teraba hangat
- Warna kulit kemerahan
2. 1 DS:
Desember - Keluarga pasien mengatakan Risiko cedera
2017 pasien 1 bulan sekali
J: 15:30 mengalami kejang
- Keluarga pasien mengatakan
An. K mengalami kejang 6
jam SMRS
DO:
- Pasien dalam keadaan
 hipertetmi dengan suhu 39
derajat
3. 1 DS:
Desember Ibu mengatakan pada punggung Resiko
2017 tangan dan kaki temapk bengkak ketidakseimbangan
kemaren sore volume cairan
DO:
- telapak tangan dan kaki
oedema dengan pitting edema
3 mm
- intake cairan kurang, pasien
hanya minum 200 cc
- nafsu makan menurun, dengan
pola makan 3x/hari hanya
habis ½ porsi
- urin 200 cc/6 jam,
- pasien belum BAB
- turgor kulit kurang elastis
- mukosa kering

Prioritas diagnosa keperawatan

1. hipertermi b.d penyakit

2. resiko ketidakseimbangan volume cairan
3. resiko cidera
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Hari/tgl NOC NIC ttd

1. 1-12- Setelah dilakukan tindakan - Pengaturan suhu
2017 keperawatan selama 3 x 24 jam  Monitor suhu setiap 2 jam
J : 16:00 diharapkan masalah keperawatan  Monitor tekanan darah, nadi,
hipertermi dapat teratasi dengan dan respirasi
indikator:  Monitor tanda dan gejala
- Termoregulasi hipertermi
1. Denyut nadi dalam batas  Tingkatkan intake cairan dan
normal nutrisi
2. Penurunan Suhu kulit  Beripak pengobatan
3. Perubahan Warna kulit antipiretik
4. Penurunan Suhu badan - Perawatan demam
5. Tingkat pernapasan dalam  Pantau suhu tubuh dan
batas normla keadaan lainnya
6. Tidak terjadi Hipertermia
 Monitor warna kulit dan
suhu tubuh
 Monitor asupan dan keluaran
 Dorong konsumsi cairan
 Fasilitasi istirahat dan
terapkan pembatasan gerak
 Berikan oksigen
 Mandikan pasien dengan
spons hangat
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Pantau komplikasi
 Lembabkan bibir dan
mukosa hidung
2. 1-12- Setelah dilakukan tindakan - Manajemen cairan
2017 keperawatan selama 3 x 24 jam  Timbang berat badan
diharapkan masalah keperawatan  Hitung dan timbang popok
resiko ketidakseimbangan volume  Jaga intake yang akurat
cairan dapat teratasi dengan  Monitor status hidrasi
indikator:  Monitor hasil laboratorium
- Keseimbangan cairan  Monitor status gizi
- Hidrasi
 Monitor ttv
 1. Denyut nadi  Catat intake dan output
2. Turgor kulit  Dukung pasien dan
3. Kelembaban membran keluarga untuk membantu
mukosa dalam memberikan bakan
4. Keseimbangan intake dengan baik
output 24 jam  Tawari makanan ringan
5. Edema perifer
3. 1-12- Setelah dilakukan tindakan - Manajemen kejang
2017 keperawatan selama 3 x 24 jam  Pertahankan jalan napas
diharapkan masalah keperawatan  Belikkan badan pasien ke
resiko cidera dapat teratasi dengan satu sisi
indikator:  Padukan badan pasien untuk
- Kontrol kejang mencegah cidera
1. Menggambarkan faktor  Monitor arah kepada dan
yang memicu kejang mata saat kejang
2. Mendapatkan obat yang  Longgarkan pakaian
dibutuhkan  Monitor status neurologis
3. Mencegah timbulnya kejang  Monitor ttv
4. Mendapatkan perhatian
 Berikan oksigen
medis jika terjadi kejang
 Berikan obat obatan kejang
5. Mempertahankan sikap
 Dokumentasi informasi
positif
kejang
6. Menjalankan tindakan yang
 Orientasikan kembali setelah
aman
kejang
 Pasang pengaman
 Jauhkan benda yang
menimbulkan cidrea pada
pasien
 IMPLEMENTASI
Hari /tgl Implementasi Respon ttd
1-12-2017  Memonitor suhu setiap 2 jam - suhu 39 derajat
 Memonitor nadi, dan respirasi - nadi 100x/menit, RR 28
x/menit
 Memonitor tanda dan gejala - kulit kemerahan, tubuh
hipertermi berkeringat

 Memotivasi untuk - keluarga mengatakan anaknya

meningkatkan intake cairan belum mau minum dan makan

dan nutrisi
 Memonitor warna kulit dan - warna kulit kemerahan dan

suhu tubuh badan teraba hangat

 Memonitor asupan dan keluaran - pasien belum mau makan dan

minum
 Menganjurkan untuk istirahat
- pasien istirahat
dan pembatasan gerak
- keluarga mengatakan pasien
 menganjurkan untuk
BAK baru 1 kali
menghitung dan timbang popok
- keluarga mengatakan akan
 menganjurkan untuk selalu
membujuk pasien makan
menjaga intake yang akurat
minum
- keadaan umum lemah, oedema
 Memonitor status hidrasi
tangan dan kaki, mukosa
kering
 Memonitor ttv - suhu 38 derajat, N 99 x/menit,
RR 29 x/menit

 mencatat intake dan output - pasien minum 100 cc makan

100 cc dan BAK 100 cc

 Menganjurkan untuk selalu - keluarga selalu memasang

memasang pengaman bed pengaman

 menjauhkan benda yang - lingkungan aman

menimbulkan cidrea pada

pasien
2-12-2017  Memonitor suhu setiap 2 jam - suhu 38 derajat
 Memonitor nadi, dan respirasi - nadi 98x/menit, RR 29 x/menit
 Memonitor tanda dan gejala - kulit kemerahan, tubuh
hipertermi berkeringat

 Memotivasi untuk - keluarga mengatakan anaknya

 meningkatkan intake cairan sedikit mau minum dan makan
dan nutrisi
 Memonitor warna kulit dan - warna kulit kemerahan dan
suhu tubuh badan teraba hangat
 Menganjurkan untuk istirahat - pasien istirahat dan aktivitas
dan pembatasan gerak hanya miring kanan kiri
 menganjurkan untuk - keluarga mengatakan pasien
menghitung dan timbang popok BAK baru 2 x/24 jam 300 cc

 menganjurkan untuk selalu - keluarga mengatakan akan

menjaga intake yang akurat membujuk pasien makan

minum

 Memonitor status hidrasi - keadaan umum lemah, oedema

tangan dan kaki, mukosa
kering
 Memonitor ttv - suhu 38.5 derajat, N 100
x/menit, RR 30 x/menit
 mencatat intake dan output - pasien minum 100 cc makan
100 cc dan BAK 200 cc
 Menganjurkan untuk selalu - keluarga selalu memasang
memasang pengaman bed pengaman
 menjauhkan benda yang - lingkungan aman
menimbulkan cidrea pada
pasien
3-12-2017  Memonitor suhu setiap 2 jam - suhu 38.5 derajat
 Memonitor nadi, dan respirasi - nadi 105 x/menit, RR 28
x/menit
 Memonitor tanda dan gejala - kulit kemerahan, tubuh
hipertermi berkeringat

 Memotivasi untuk - keluarga mengatakan anaknya

meningkatkan intake cairan mau minum dan makan

dan nutrisi
 Memonitor warna kulit dan - warna kulit kemerahan dan

suhu tubuh badan teraba hangat

 Menganjurkan untuk istirahat - pasien istirahat

dan pembatasan gerak

- keluarga mengatakan pasien
 menganjurkan untuk
BAK baru 3x/24 jam 400 cc
menghitung dan timbang popok
 menganjurkan untuk selalu - keluarga mengatakan akan
menjaga intake yang akurat membujuk pasien makan
minum
 Memonitor status hidrasi - keadaan umum lemah, oedema
tangan dan kaki 1 mm, mukosa
kering
 Memonitor ttv - suhu 37.8 derajat, N 99
x/menit, RR 29 x/menit
 mencatat intake dan output - pasien minum 200 cc makan
200 cc dan BAK 200 cc
 Menganjurkan untuk selalu - keluarga selalu memasang
memasang pengaman bed pengaman
 menjauhkan benda yang - lingkungan aman dan pasien
menimbulkan cidrea pada tidak terjadi kejang
pasien
EVALUASI

Hari/tgl No Dx EVALUASI ttd

4-12- 1 S: Ibu mengatakan putranya sudah tidak mengalami kejang
2017 lagi, Suhu tubuh masih belum stabil panasnya naik turun,
makan sudah mau sedikit sedikit, sudah tidak rewel dan bisa
tidur
O:
- suhu belum statil dengan suhu akhir 37.8 derajat
- badan teraba hangat
- kulit kemerahan
- nadi cepat dan lemah, pola napas vesikuler, irama
napas teratur
- N 99 x/menit, RR 29 x/menit
A: masalah keperawatan hipertermi belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Pengaturan suhu
- Perawatan demam
4-12- 2 S: Ibu mengatakan bengkak pada pungung tangan dan kaki
2017 sudah mulai berkurang, BAK lancar
O:
- Denyut nadi cepat dan lemah
- Turgor kulit cukup lembab
- membran mukosa agak kering
- telapak tangan dan kaki edema dengan pitting edema
1 mm
- nafsu makan mulai meningkat
- pasien minum 200 cc makan 200 cc
- BAK lancar
A: masalah keperawatan resiko ketidakseimbangan cairan be
teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Manajemen cairan

4-12- 3 S: Ibu mengatakan dirumah selalu sedia obat turun panas

2017 dan termometer.
O:
 - Perawat dan keluarga mencegah timbulnya kejang
- Pasien selalu mendapatkan perhatian medis
- Keluarga selalu mendampingi pasien sehingga mampu
mempertahankan sikap positif
- Perawat dan keluarga melakukan tindakan yang aman
A: masalah keperawatan risiko cidera dapat teratasi
P: pertahankan intervensi