Perihal : Permohonan Rekomendasi

Laboratorium Klinik Swasta

Tipe Utama

Kepada Yth.,
Kepala Badan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Provinsi DKI Jakarta
di Jakarta

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ……………………………………………………...
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………...
Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………...
Alamat Rumah Saat Ini : ……………………………………………………...
……………………………………………………...
Yayasan/PT/Selaku Perorangan : ……………………………………………………...

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat Rekomendasi

Laboratorium Klinik Utama dengan keterangan sebagai berikut:

Nama Laboratorium : ……………………………………………………...

Klasifikasi : Utama
Alamat : ……………………………………………………...
……………………………………………………...
Penanggung Jawab : ……………………………………………………...

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

1. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp. 6000; tentang kebenaran data
dan keabsahan data
2. Fotokopi KTP, Kartu Keluarga (KK), NPWP, Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS),
VISA atau Paspor pemohon
3. Akta Pendirian Kantor dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang
4. NPWP Perusahaan/badan hukum
5. Izin Gangguan (ITU UUG atau HO) [Fotokopi]
6. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi]
7. Dokumen Lingkungan [Fotokopi]
8. Surat Tanda Registrasi (STR) perawat [Fotokopi]
9. Persyaratan Dasar, lihat halaman 5
10. Surat penunjukan sebagai dokter penanggung jawab klinik utama (dokter
spesialis) dari pemilik Laboratorium Klinik Swasta (LKS)
11. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari dokter penanggung
jawab klinik utama (dokter spesialis) yang menyatakan kesediaan sebagai
penanggung jawab LKS
12. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari dokter penanggung
jawab yang menyatakan:
a) Tidak bekerja sebagai penanggung jawab di LKS lain
b) Bersedia mengikuti Program Pemantapan Mutu
13. Sertifikat tanah atau surat perjanjian sewa-menyewa rumah untuk sarana
kesehatan, minimal 5 (lima) tahun
14. Surat Kerjasama (MOU) pembuangan limbah dengan pihak ketiga yang sudah
memiliki izin (bersertifikasi)
15. Surat Kerjasama (MOU) rujukan dengan LKS yang lebih lengkap
 16. Ijazah dan SIP dokter penanggung jawab LKS (sesuai dengan alamat LKS)
[Fotokopi]
17. Ijazah analis [Fotokopi]
18. Izin atasan (untuk tenaga PNS/POLRI/TNI) [Fotokopi]
19. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
a) Denah lokasi LKS dan denah ruangan
b) Daftar personalia
c) Data kelengkapan bangunan laboratorium
d) Data kelengkapan peralatan laboratorium
e) Daftar alat medis dan non medis
f) Daftar reagensia
g) Daftar kemampuan jenis pemeriksaan dan tarifnya
h) Pasfoto berwarna dokter penanggung jawab ukuran 4x6 cm sebanyak 2
(dua) lembar
Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatiannya saya ucapkan terima
kasih.

Jakarta, ……………………….

Pemohon,

(..........................................)
 KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
............................................................................................................
...........................................................................................................
Bidang Usaha : .........................................................................................................
Jenis Usaha : ..........................................................................................................
Sub - Jenis Usaha : ..........................................................................................................
Jabatan : Direktur Utama / Penanggung jawab

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan pendaftaran/pemutakhiran

data/pengaktifan kembali usaha ini adalah Benar dan Sah.

2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami

berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ...................................
Pemohon,

materai Rp.6000,-

( ................................................... )
Nama Jelas dan Tanda tangan