SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN

JEMAAH HAJI

Nomor:..............................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan :
Telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan kepada Jemaah Haji di bawah ini:
Nama :
Bin/Binti :
Umur :
Nomor Porsi :
Pekerjaan :
Alamat :
Menyatakan bahwa Jemaah tersebut di atas didiagnosis sebagai:
1. .......................................
2. .......................................
3. .......................................
4. .......................................
5. .......................................
Sehingga, sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 15 Tahun 2016 Tentang Istithaah Kesehatan Jemaah Haji
Menyatakan bahwa Status Kesehatan Jemaah Haji tersebut (Risiko Tinggi/Tidak Risiko Tinggi)* untuk ditindaklanjuti dengan Pe

............................20........

Dokter Pemeriksa Tahap Pertam

*) Coret yang tidak perlu
atan Jemaah Haji
untuk ditindaklanjuti dengan Pembinaan Kesehatan Haji.

............................20........

Dokter Pemeriksa Tahap Pertama

BERITA ACARA PENETAPAN ISTITHAAH KESEHATAN
JEMAAH HAJI
Nomor:..............................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan :

Telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan kepada Jamaah Haji di bawah ini:

Nama :
Bin/Binti :
Umur :
Nomor Porsi :
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan bahwa Jemaah tersebut di atas didiagnosis sebagai :

1. .......................................
2. .......................................
3. .......................................
4. .......................................
5. .......................................
Sehingga, sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 15 Tahun 2016 Tentang Istithaah Kesehatan Jemaah Haji
Menyatakan bahwa Jemaah Haji tersebut (MEMENUHI SYARAT/MEMENUHI SYARAT DENGAN PENDAMPINGAN/TIDAK MEMEN

............................20........

*) Coret yang tidak perlu Ketua Tim Penyelenggara Keseh

Dinas Kesehatan Kabupaten/ K
atan Jemaah Haji
ENDAMPINGAN/TIDAK MEMENUHI SYARAT SEMENTARA/ TIDAK MEMENUHI SYARAT)* untuk pelaksanaan ibadah haji.

............................20........

Ketua Tim Penyelenggara Kesehatan Haji Kab/Kota………….

Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
ibadah haji.