RESPONSI

ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN

DERMATITIS NUMULARIS

Penyusun :
Nur Khalisah
20170420128

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HANGTUAH
SURABAYA

0
 RESPONSI

ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN

Nama : Nur Khalisah

NIM : 2017.04.20.128

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.E
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 47 tahun
Alamat : Pondok Marinir Blok O No.10 surabaya
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Status : Menikah
Tgl. Pemeriksaan : 09 Juni 2017

II. ANAMNESA
1. Keluhan Utama :
Bercak kemerahan pada tungkai kanan.

2. Keluhan tambahan :
Gatal hilang timbul.

3. Riwayat Penyakit Sekarang (Autoanamnesa)

Pasien datang ke poli kulit kelamin RSAL Dr. Ramelan
Surabaya pada tanggal 09 juni 2017 dengan keluhan bercak
kemerahan pada tungkai kanan yang tidak kunjung hilang sejak 3
bulan yang lalu. Bercak terkadang terasa sangat gatal. Pasien
mengatakan bahwa dia pernah terjatuh 3 bulan yang lalu, namun
bercak pada kakinya tidak ada hubungannya dengan kecelakaan
yang dialaminya. Awalnya, timbul luka kemerahan di tungkai

1
 kanan sebesar jarum pentul kemudian luka tersebut membesar
setelah beberapa minggu. Pasien juga mengatakan bahwa dia
sering menggaruk luka tersebut sehingga bercak kemerahannya
tambah melebar. Pasien mengaku bahwa dia tidak pernah berobat
untuk bercak yang dialami sebelumnya, dan mengatakan bahwa
dia tidak pernah mengolesi obat ataupun minyak tawon pada
bercaknya tersebut. Serta, mengaku tidak pernah kontak langsung
dengan sama tanah sebelum bercaknya timbul serta tidak ada
riwayat digigit serangga. Pasien khawatir lukanya berhubungan
dengan Diabetes Mellitus yang di deritanya. Pasien juga
menceritakan bahwa dia sering masuk rumah sakit.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

 Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya
 Riwayat alergi makanan disangkal
 Riwayat alergi obat disangkal
 Asma disangkal
 Diabetes Mellitus (+)
 Hipertensi (+)

5. Riwayat Penyakit Keluarga

 Keluarga pasien ada yang mengalami sakit seperti ini

6. Riwayat Psikososial
 Pasien adalah seorang ibu rumah tangga.
 Pasien mandi 2-3 kali sehari menggunakan air PDAM dan
memakai sabun mandi.
 Pasien tidak menggunakan baju, handuk / peralatan mandi
bergantian
 Lingkungan tempat tinggal pasien cukup bersih

2
III. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak Baik,
Kesadaran : Compos mentis
Status Gizi : Baik
Kepala dan Leher :
A/I/C/D : -/-/-/-
Pembesaran stroma (-)
Pembesaran KGB (-)
Thorax : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Extremitas : llihat status dermatologi

Status Dermatologi
Regio Pedis dekstra

Efloresensi : Tampak pada regio pedis dekstra adanya makula

eritematus dangan batas jelas, disertai sedikit skuama dan krusta.

3
IV. RESUME
Anamnesa
Pasien datang ke poli kulit kelamin RSAL Dr. Ramelan
Surabaya pada tanggal 09 juni 2017 dengan keluhan bercak
kemerahan pada tungkai kanan yang tidak kunjung hilang sejak 3
bulan yang lalu. Bercak terkadang terasa sangat gatal. Pasien
mengatakan bahwa dia pernah terjatuh 3 bulan yang lalu, namun
bercak pada kakinya tidak ada hubungannya dengan kecelakaan
yang dialaminya. Awalnya, timbul luka kemerahan di tungkai
kanan sebesar jarum pentul kemudian luka tersebut membesar
setelah beberapa minggu. Pasien juga mengatakan bahwa dia
sering menggaruk luka tersebut sehingga bercak kemerahannya
tambah melebar.

Pemeriksaan Fisik
Status generalis : Dalam batas normal.
Efloresensi Pedis Dekstra : Pada regio pedis dekstra terdapat
adanya makula eritematus dangan batas jelas, disertai sedikit
skuama dan krusta.

V. DIAGNOSA KERJA
Dermatitis numularis

VI. DIAGNOSA BANDING

 Dermatitis Kontak Iritan
 Dermatitis Kontak Alergik
 Pitiriasis Rosea

VII. PLANNING
 DIAGNOSA
 Berdasakan gambaran klinis
 Tes tempel

4
 TERAPI
Non medikamentosa:
 Edukasi kepada pasien tentang penyakitnya
 Mencegah garukan pada daerah yang gatal
 Mencari dan menghindari factor penyebabnya
Medikamentosa:
 Sistemik
 Loratadine tablet 1x10mg/hari
 Topikal
 Krim Betamethasone valerat 0.1%

 MONITORING
 Keluhan penderita berkurang, tetap atau makin memberat.
 Komplikasi yang dapat muncul

5
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

I. DEFINISI
Dermatitis adalah peradangan pada kulit yang merupakan
respon terhadap pengaruh faktor eksogen dan atau faktor endogen,
menimbulkan kelainan klinis berupa efloresensi yang polimorfik
(eritema, edema, papul, vesikel, skuama, likenifikasi) dan keluhan
gatal. Tanda polimorfik tidak selalu timbul bersamaan, bahkan
mungkin hanya beberapa (oligomorfk). Dermatitis cenderung residif
dan menjadi kronis. Nama lain dari dermatitis nummular adalah
ekzem diskoid, ekzem numular, nummular eczematous dermatitis.

Terdapat beberapa klasifikasi dermatitis berdasarkan lokasi

kelainan, penyebab, usia, faktor konstitusi.

Dermatitis numular merupakan suatu peradangan dengan

lesi yang menetap, dengan keluhan gatal, yang ditandai dengan
lesi berbentuk uang logam, sirkular atau lesi oval berbatas tegas,
umumnya ditemukan pada daerah tangan dan kaki. Lesi awal
berupa papul disertai vesikel yang biasanya mudah pecah.

Dermatitis numularis dikarakteristikkan dengan plak

eritematosus berbentuk lingkaran sampai oval yang paling banyak
ditemukan pada tangan dan kaki. Lesi diawali dengan papul,
kemudian menjadi plak dengan skuama. Lesi awal dermatitis
numularis bisa dipenuhi dengan vesikel berisi eksudat serous.
Biasanya sangat gatal. (Bonamonte, 2015)

6
 II. EPIDEMIOLOGI
Frekuensi : Prevalensi 2 kasus per 1000 populasi.
Ras : Tidak ada perbedaan dalam predileksi ras
Jenis Kelamin : Lebih umum pada pria dibandingkan dengan pada
wanita.
Usia puncak awitan pada kedua jenis kelamin antara 55 dan
65 tahun; pada wanita usia puncak terjadi juga pada usia 15
sampai 25 tahun. Dermatitis numularis tidak biasa ditemukan pada
anak, bila ada timbulnya jarang pada usia sebelum satu tahun;
umumnya kejadian meningkat seiring dengan meningkatnya usia
(Jiamton, 2013)

III. ETIOLOGI
Etiologi dan patogenesis dermatitis numularis belum
diketahui. Namun, menurut American Academy of Dermatology,
ada beberapa faktor yang meningkatkan risiko terkena dermatitis
numularis yakni tinggal di daerah yang dingin, iklim yang kering
atau mempunyai :

a. Xerosis (kulit kering).

b. Dermatitis tipe lain, terutama dermatitis atopi atau dermatitis
statis.
c. Aliran darah yang buruk dan/atau bengkak di kaki.
d. Luka (sengatan serangga, kontak dengan bahan kimia atau
abrasi)
e. Infeksi kulit karena bakteri.
f. Penggunaan obat-obatan seperti isotretinoin dan interferon.

Dalam sebuah penelitian disebutkan bahwa adanya kulit

kering dan reaksi hipersensitivitas tipe IV mempengaruhi
perkembangan dermatitis numularis pada individu dewasa. Dengan
kata lain, kulit kering memfasilitasi kulit menjadi retak (crack) dan
bercelah (fisura) pada musim kering dan dingin, maka
terjadi kerusakan pada stratum korneum, sering juga diperburuk

7
 dengan garukan karena rasa gatal, sehingga kulit lebih rentan
terserang alergen lingkungan.

Kemungkinan suatu varian dermatitis atopik dibantah,

karena kadar IgE masih dalam batas normal. Diduga infeksi ikut
berperan pada dermatitis numularis dengan ditemukannya
peningkatan koloni Staphylococcus dan Micrococcus di tempat
kelainan walaupun secara klinis tidak ditemukan tanda infeksi.
(Bonamante, 2015)
Timbulnya dermatitis numularis apakah melalui mekanisme
hipersensitifitas terhadap bakteri atau karena infeksi bakteri
tersebut, belum diketahui dengan jelas. Eksaserbasi terjadi bila
koloni bakteri meningkat di atas 10 juta kuman/cm 2.
Dermatitis kontak mungkin ikut memegang peranan pada
berbagai kasus dermatitis numularis, misalnya alergi terhadap nikel,
krom, kobal, demikian pula iritasi dengan wol dan sabun. Trauma
fisis dan kimiawi mungkin juga berperan, terutama bila terjadi di
tangan; dapat pula pada bekas cedera lama atau jaringan parut.
Pada sejumlah kasus, stres emosional dan minuman yang
mengandung alkohol dapat menyebabkan timbulnya eksaserbasi.
Lingkungan dengan kelembaban rendah dapat pula memicu
kekambuhan. (Bonamonte, 2015)
Dermatitis pada orang dewasa tidak berhubungan dengan
gangguan atopi. Pada anak, lesi numularis terjadi pada dermatitis
atopik. (Ozkaya, 2005)

IV. PATOFISIOLOGIS
Dermatitis nummular merupakan suatu kondisi yang terbatas
pada epidermis dan dermis saja. Hanya sedikit yang diketahui
mengenai patofisiologi penyakit ini, tetapi sering bersamaan
dengan kondisi kulit yang kering. Adanya fissura pada permukaan
kulit yang kering dan gatal dapat menyebabkan masuknya alergen
dan mempengaruhi terjadinya peradangan pada kulit. Suatu

8
penelitian menunjukkan dermatitis numularis meningkat pada
pasien dengan usia yang lebih tua terutama yang sangat sensitif
dengan bahan-bahan pencetus alergi. Barrier pada kulit yang
lemah pada kasus ini menyebabkan peningkatan untuk terjadinya
dermatitis kontak alergi oleh bahan-bahan yang mengandung
metal. Karena pada dermatitis nummular terdapat sensasi gatal,
telah dilakukan penelitian mengenai mast cell pada proses penyakit
ini dan ditemukan adanya peningkatan jumlah mas cell pada area
lesi dibandingkan dengan area yang tidak mengalami lesi pada
pasien yang menderita dermatitis nummularis. Suatu penelitian juga
mengidentifikasi adanya peran neurogenik yang menyebabkan
inflamasi pada dermatitis nummular dan dermatitis atopik dengan
mencari hubungan antara mast cell dengan saraf sensoris dan
mengidentifikasi distribusi neuropeptida pada epidermis dan dermis
dari pasien dengan dermatitis nummular. Peneliti mengemukakan
hipotesa bahwa pelepasan histamin dan mediator inflamasi lainnya
dari mast cell yang kemudian berinteraksi dengan neural C-fibers
dapat menimbulkan gatal. Para peneliti juga mengemukakan bahwa
kontak dermal antara mast cell dan saraf meningkat pada daerah
lesi maupun non lesi pada penderita dermatitis nummular.
Substansi P dan kalsitosin terikat rantai peptide meningkat pada
daerah lesi dibandingkan pada non lesi pada penderita dermatitis
nummular. Neuropeptida ini dapat menstimulasi pelepasan sitokin
lain sehingga memicu timbulnya inflamasi.
Penelitian ini telah menunjukkan bahwa adanya mast cell
pada dermis dari pasien dermatitis nummular menurunkan aktivitas
enzim chymase, mengakibatkan menurunnya kemampuan
menguraikan neuropeptida dan protein. Disregulasi ini dapat
menyebabkan menurunnya kemampuan enzim untuk menekan
proses inflamasi (Jarvikallio, 2003)

9
V. GEJALA KLINIS

Penderita dermatitis numularis umumnya mengeluh sangat

gatal. Lesi akut berupa vesikel dan papulovesikel (0,3-1,0 cm),
kemudian membesar dengan cara berkonfluensi atau meluas ke
samping, membentuk satu lesi karakteristik seperti uang logam
(coin), eritematosa, sedikit edematosa dan berbatas tegas. Lambat
laun vesikel pecah terjadi eksudasi, kemudian mengering
menjadi krusta kekuningan. Ukuran garis tengah lesi dapat
mencapai 5 cm, jarang sampai 10 cm. Penyembuhan dimulai
dari tengah sehingga terkesan menyerupai lesi
dermatomikosis. Lesi lama berupa likenifikasi dan skuama
(Sularsito, 2009)

Jumlah lesi dapat hanya satu atau multiple dan tersebar pada
ekstremitas bilateral atau simetris. Distribusi lesi yang klasik pada
aspek ekstensor ekstremitas. Pada perempuan, ekstremitas
termasuk punggung tangan lebih sering terkena. Selain itu kelainan
dapat pula ditemukan di badan. Lesi dapat muncul setelah trauma.

Dermatitis numularis cenderung hilang timbul, ada

pula yang terus - menerus, kecuali dalam periode pengobatan.
Bila terjadi kekambuhan umunya timbul pada tempat semula. Lesi
dapat pula terjadi pada tempat yang mengalami trauma (fenomena
Kobner).

Sel mast ditemukan berdekatan dengan serabut saraf pada

lesi. Selain itu pula neuropeptide substansi P dan calcitonin gene-
related peptide (CGRP) yang meningkat pada lesi. Sel mast dapat
menyebabkan inflamasi neurogenik melalui aktivasi oleh substansi
P (SP) dan calcitonin gene-related peptide (CGRP). Peningkatan
SP/CGRP dalam epidermis lesi dermatitis numularis dapat
menstimulasi keratimosit dan untuk melepaskan sitokin yang

10
mempengaruhi berbagai sel sehingga inflamasi meningkat.
(Rahmayunita, 2015)

Gambar 1 : Lesi dermatitis numular multiple di lengan tangan

Gambar 2 : Lesi dermatitis numularis generalisata

11
VI. DIAGNOSIS
Diagnosis dermatitis numularis didasarkan atas gambaran
klinis dengan timbulnya lesi yang berbentuk papulovesikel yang
bergabung membentuk satu bulatan seperti mata uang (coin), dan
terasa gatal yang timbul pada daerah predileksi. Gambaran
histopatologi juga bisa membantu dalam menegakkan diagnosa.

Pemeriksaan Penunjang
Tes tempel
Tes tempel dapat berguna pada kasus kronik tanf rekalsitran
terhadap terapi. Tes ini berguna untuk menyingkirkan kemungkinan
adanya dermatitis kontak. Pada suatu laporan di India, dari 50
pasien dermatitis numularis, didapatkan hasil tes temple yang
positif pada setengah jumlah pasien yang diteliti. Hasil tes tempel
yang positif terhadap colophony, nitrofurazon, neomisin sulfat, dan
nikel sulfat. Kadar immunoglobulin E dalam darah normal.
(Rahmayunita, 2015)

Histopatologi
Perubahan histopatologi yang ditemukan bergantung pada
fase lesi saat biopsy dilakukan. Pada lesi akut ditemukan
spongiosis, vesikel intradermal, serta sebukan sel radang limfosit
dan makrofag di sekitar pembuluh darah. Pada lesi sub akut,
terdapat parakeraotosis, scale-crust , hiperplasi epidermal, dan
spongiosis epidermis. Selain itu ditemukan pula sel infiltrat
campuran di dermis. Pada lesi kronis didapatkan hyperkeratosis
dan akantosis. Gambaran ini menyerupai liken simpleks kronis.
(Rahmayunita, 2015)

12
 Dari penelitian lain disebutkan bahwa, terdapat peningkatan
jumlah kontak sel mas-saraf pada kulit lesi dan dermis non
lesi pada dermatitis atopi dan dermatitis numular ketika
dibandingkan dengan kulit normal. Serabut saraf Substance
P (SP) dan Calcitonin Gene Related Peptide (CGRP) lebih
sering positif pada epidermis dan lesi lapisan papilaris dermis
daripada kulit nonlesi atau sehat pada dermatitis atopi dan
dermatitis numularis. Serabut Vasoactive Intestinal Polypetide
(VIP) tidak meningkat pada lesi dermis dan tidak ada pada

epidermis dermatitis atopi dan dermatitis numularis.

Gambar 3 : Gambar histopatologi dermatitis numular

VII. DIAGNOSIS BANDING

 Dermatitis Kontak Alergi
 Dermatitis atopik
 Neurodermatitis sirkumskripta
 Dermatitis statis
 Psoriasis
 Impetigo
 Dermatomikosis

13
VIII. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaannya di fokuskan pada gejala yang mendasari
1. Melindungi kulit dari trauma
Karena pada jenis ini biasanya berawal dari trauma kulit minor.
Jika ada trauma pada tangan, gunakan sarung tangan supaya
tidak teriritasi.
2. Emollients
Emollients merupakan pelembab. Digunakan untuk mengurangi
kekeringan pada kulit. Contohnya emollients yang sering
digunakan antara lain : aqueous cream, gliserine dan
cetomacrogol cream; wool fat lotions.
3. Steroid topikal
Untuk menghilangkan peradangan pada kulit dan mengurangi
iritasi kulit. Misalnya dengan pemberian triamcinolone 0,025-
0,1%
4. Antibiotik oral maupun topikal
Untuk mencegah infeksi sekunder. Digunakan dicloxacillin dosis
oral 125-500mg 4 kali perhari selama 7 – 10 hari. Kadang-
kadang dermatitis numular dapat sembuh total, hanya timbul
lagi jika pengobatan tidak diteruskan.
5. Antihistamin oral
Mengurangi gatal dan sangat berguna pada malam hari. Tidak
menghilangkan dermatitis. Misalnya hydroxyzine (atarax, vistaril,
vistazine) dengan dosis oral 25-100 mg 4 kali perhari.
6. Fototerapi
Fototerapi dapat digunakan kepada penderita yang tidak respon
terhadap pengobatan steroid. Beberapa studi menunjukkan
efektifitas dari sinar ultraviolet(oral psoralen dan UVA
fotokemoterapi dan terapi dengan gelombang pendek dari UVB)
yang merupakan immunosupresif untuk pengobatan.
7. Steroid sistemik

14
 Digunakan untuk kasus-kasus dermatitis numular yang berat,
diberikan prednison dengan dosis oral 40-60 mg 4 kali perhari
dengan dosis yang diturunkan secara perlahan-lahan. Hanya
berguna dalam beberapa minggu, dermatitis yang belum
sembuh sempurna, dapat ditangani dengan pemberian krim
steroid dan emollients.

 Prednisone :
- 5-60 mg/hari PO in single daily dose or dibagi
dalam 6-12jam
- Dosis tappering :
- Day 1: 10 mg PO before breakfast, 5 mg after
lunch and after dinner, and 10 mg at bedtime
- Day 2: 5 mg PO before breakfast, after lunch,
and after dinner and 10 mg at bedtime
- Day 3: 5 mg PO before breakfast, after lunch,
after dinner, and at bedtime
- Day 4: 5 mg PO before breakfast, after lunch,
and at bedtime
- Day 5: 5 mg PO before breakfast and at
bedtime
- Day 6: 5 mg PO before breakfast

IX. PROGNOSIS
Kelainan ini biasanya menetap selama berbulan bulan,
bersifat kronik dan timbul lagi di daerah yang sama. Dari penelitian
dari sejumlah pendeirta yang diikuti selama 2 tahun, didapati bahwa
22% sembuh, 25% pernah sembuh untuk beberapa minggu sampai
tahun, 53% tidak pernah bebas dari lesi kecuali masih dalam
pengobatan. (Rahmayunita, 2015)

15
X. PREVENSI
 Hidrasi kulit dapat menurunkan frekuensi erupsi dermatitis
nummular.
 Mandi diperbolehkan, tapi air panas harus dihindari. Pasien
harus di anjurkan untuk menggunakan pembersih nonsoap
untuk mengendalikan bau badan dan kebersihan (misalnya,
pada pangkal paha, aksila, dan kaki). Oil additve dapat
digunakan dalam air mandi. Untuk menghindari pengeringan
lesi, emolien harus digunakan segera setelah mandi.
Pakaian harus longgar untuk menghindari overheating, dan
serat yang mengiritasi seperti wol, harus dihindari.
 Sebuah humidifier kamar berguna, terutama ketika pemanas
atau AC digunakan.

XI. KOMPLIKASI
Lesi dermatitis nummular dapat menjadi infeksi sekunder.
Eksoriasi berat atau lesi yang terinfeksi dapat meninggalkan scar.

16
 DAFTAR PUSTAKA

American Academy of Dermatology. Nummular dermatitis: Who gets and

causes. New York: AAD. 2011. Available at
http://www.aad.org/skin conditions/dermatology-a-to-z/nummular-
dermatitis/who-gets- causes/nummular-dermatitis-who-gets-and-
causes.

Aoyama H, Tanaka M, Hara M, Tabata N, Tagami H. Nummular eczema:

An addition of senile xerosis and unique cutaneous reactivities to
environmental aeroallergens. Dermatology. 1999. 199(2):135-9
Bonamonte D, Foti C, Vestita M, Ranieri LD, Angelini G. Nummular
eczema and contact allergy: a retrospective study. Dermatitis. 2012
Jul-Aug. 23(4):153-7
Jarvikallio A, Harvima IT, Naukkarinen A. Mast cells, nerves and
neuropeptides in atopic dermatitis and nummular eczema. Arch
Dermatol Res. 2003 Apr. 295(1):2-7.
Jiamton S, Tangjaturonrusamee C, Kulthanan K. Clinical features and
aggravating factors in nummular eczema in Thais. Asian Pac J
Allergy Immunol. 2013 Mar. 31 (1):36-42.
Ozkaya E. Adult-onset atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2005 Apr.
52(4):579-82.
Rahmayunita G., 2015. Dermatitis Numularis. Ilmu Penyakit Kulit dan
Kelamin. Edisi ke-7. FKUI
Roberts H, Orchard D. Methotrexate is a safe and effective treatment for
paediatric discoid (nummular) eczema: a case series of 25
children. Australas J Dermatol. May 2010. 51(2):128 - 130.
Sularsito SA and Djuanda S. Dermatitis; in: Djuanda A, Hamzah M, Aisah
S,
editors. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, ed 5. Jakarta: Fakultas
Kedokteran
Universitas Indonesia, 2009, pp 148-150.
Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatrick’s Color Atlas and Synopsis

17
of Clinical Dermatology, 5th ed. New York: McGraw-Hill, 2007.

18