BAB III

LAPORAN KASUS

LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRIK

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. ZA
Usia : 27 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Ie Masen, Muara Tiga Sigli Pidie
Pendidikan : lulusan SMA
Pekerjaan : -
Agama : Islam
Suku : Aceh
Bangsa : Indonesia
Status Perkawinan : Belum Menikah
No. RM : 2235011
Tanggal kunjungan ke IGD jiwa : 17 Januari 2018

RIWAYAT PSIKIATRIK

Alloanamnesa dilakukan tanggal 18 Januari 2018 pukul .00 WITA di Ruang Giok
Ilmu Penyakit Jiwa RS Ansyari Saleh dengan :
  Tn. Rahmadi, hubungan dengan penderita sebagai suami penderita
 Ny. Zahrah, hubungan dengan penderita sebagai ibu kandung penderita.

A. KELUHAN UTAMA
Tidak mau berbicara dan tidak mau makan

B. KELUHAN TAMBAHAN
Demam selama 5 hari

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Bulan November 2011 pasien bertengkar dengan suaminya. Suami

pasien mengaku memukul pasien dengan sapu saat pertengkaran tersebut.
Suami pasien mengaku bila sedang bertengkar sering memukul pasien
dengan sapu. Sebelumnya suami pasien mengatakan sempat beberapa kali
bertengkar dengan pasien dan memukulnya dengan sapu, namun suami
pasien mengaku jarang bertengkar dengan pasien. Suami pasien tidak mau
mengatakan alas an mengapa bertengkar dengan pasien. Setelah
pertengkaran bulan November 2011 tersebut, suami pasien mengaku tidak
pernah bertengkar lagi dengan pasien sampai pasien masuk ke RS. Suami
pasien mengatakan sejak pertengkaran tersebut, pasien menjadi pendiam,
jarang mau berbicara dengan suaminya, namun masih bisa mengerjakan
pekerjaan rumah tangga sehari-hari.

Pada tanggal 14 Februari 2012 pasien pulang ke Banjarmasin ke

rumah ibunya karena ayahnya sakit. Menurut ibu pasien, pasien sering
terlihat murung dan kadang sering menangis sendiri. Pasien juga
mengeluh adanya gangguan tidur, pasien sering terbangun tengah malam
lalu tidak bisa tidur lagi. Pasien juga sering tidak mau makan, jika makan
sering tidak habis.

1
 Menurut ibunya, pasien pernah mengatakan bila suaminya sering
memukul dirinya bila mereka bertengkar. Pasien tidak mau mengatakan
apa saja penyebab pertengkarannya dengan suaminya. Saat suami pasien
datang ke rumah ibu pasien, pasien pernah mencoba meludahi suaminya.
Pasien juga nampak tidak suka apabila duduk bersampingan dengan
suaminya. Menurut ibu pasien, pasien ketika menikah dengan suaminya
atas dasar suka sama suka, tidak dipaksa maupun dijodohkan.

Pasien mengaku kepada ibunya sering melihat bayangan wanita

tetapi tidak pernah mendengar bisikan. Pasien menjadi malas mandi,
pasien baru mandi apabila disuruh keluarganya. Pasien tidak ada niat
untuk menyakiti dirinya sendiri maupun orang lain. Pasien juga tidak bisa
melakukan aktivitas sehari-hari speerti memasak, mencuci, dll.

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Penderita tidak pernah mengalami gejala serupa sebelumnya, serta
tidak pernah masuk RS sebelumnya. Keluarga menyangkal ada riwayat
kejang, trauma kepala dan konsumsi obat-obatan. Panas kadang-kadang
saat kecil.

E. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Prenatal & Antenatal
Menurut keterangan dari ibu selama mengandung ,ibu pasien sehat
dan tidak pernah mengalami sakit serius.kehamilan cukup bulan
ditolong oleh bidan dan pasien adalah anak yang diharapkan

2. Riwayat Masa Bayi dan Kanak-kanak

Denver II
Sesuai dengan perkembangan anak seusianya
Basic Trust Vs Mistrust (0-1,5 tahun)
Sesuai dengan perkembangan anak seusianya
Autonomy Vs Shame & Doubt (Usia 1,5-3 tahun)
Sesuai dengan perkembangan anak seusianya

2
 Initiative vs Guilt (Usia 3-6 tahun)
Sesuai dengan perkembangan anak seusianya
Industry Vs Inferiority (Usia 6-12 tahun)
Pasien termasuk anak yang senang bermain masak-masakan, pasien
senang mengolah makan-makanan dan kemudian dibagi-bagi
dengan teman-teman sebayanya. Pasien termasuk anak pendiam
akan tetapi memiliki lumayan banyak teman.

Identity Vs Identity Confusion (Usia 12-20 tahun)

Pasien termasuk remaja pendiam, walaupun demikian pasien
memiliki lumayan banyak teman. Pasien tidak pernah bolos sekolah
dan bukan termasuk remaja yang mudah terpengaruh pergaulan
ataupun mengkonsumsi obat-obatan terlarang maupun alkohol, juga
tidak merokok. Pasien tidak senang bersolek dan tidak pernah
melukai diri sendiri.

3. Riwayat Pendidikan
Pasien mulai sekolah pada usia 6 tahun di sekolah dasar dan lulus
dengan nilai yang cukup. Selama sekolah penderita tidak pernah
tinggal kelas, prestasi belajar biasa saja. Kemudian pasien
melanjutkan sekolah ke tingkat SLTP dan SLTA dengan prestasi
belajar yang cukup dan tidak pernah tinggal kelas. Lulus dari SLTA
pasien tidak melanjutkan pendidikan lagi ke bangku kuliah.

4. Riwayat Pekerjaan
Pasien saat ini tidak bekerja, pasien hanya tinggal di rumah sebagai
ibu rumah tangga.

5. Riwayat Perkawinan
Pasien telah menikah selama 5 tahun dan telah memiliki seorang
anak berusia 4 tahun.

3
F. RIWAYAT KELUARGA
Penderita merupakan anak kedua dari tiga bersaudara. Tidak ada
riwayat anggota keluarga yang menderita penyakit serupa dengan pasien
maupun penyakit kejiwaan lainnya.

Genogram:

pasien
Keterangan:
Laki-laki pasien
Perempuan meninggal

G. RIWAYAT SITUASI SEKARANG

Pasien selama ini tinggal bersama dengan suami dan anak
perempuannya di Palangkaraya, sedangkan ayah dan ibu kandung pasien

4
 serta saudara-saudara kandung pasien tinggal di Banjarmasin . Rumah
pasien terbuat dari papan kayu dengan ukuran 6 x 12 m2 yang terdiri dari
2 buah kamar dengan atap sirap dan sebagian seng. Ekonomi/pencarian
keluarga ditanggung oleh suami pasien yang bekerja sebagai pedagang
dan hasilnya hanya cukup untuk makan sehari - hari.

H. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYA

Persepsi pasien tentang diri dan lingkungannya tidak dapat
dievaluasi karena sepanjang anamnesis dan pemeriksaan pasien tidak
mau berbicara. Hanya menatap pemeriksa. Maka tidak dapat
disimpulkan apakah pasien merasa dirinya sedang sakit atau tidak.

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Seorang perempuan, berperawakan agak gemuk, berambut ikal
pendek tampak terikat ke belakang. Penderita mengenakan baju pasien
ruang Giok RS.Ansyari Saleh dengan infuse di tangan kiri. Kulit sawo
matang.
Saat diajak berkenalan (pemeriksa menyalami pasien) tampak
pasien tidak mau menerima perkenalan dari pemeriksa serta tidak mau
menyalami pemeriksa. Pasien tidak mau berbicara sama sekali saat
ditanya siapa namanya oleh pemeriksa. Pasien hanya menatap
pemeriksa tanpa mau berbicara sapatah kata pun

2. Kesadaran
Composmentis

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Hipoaktif

4. Pembicaraan

5
 Pasien tidak mau berbicara sepatah kata pun. Mutisme (+)

5. Sikap terhadap Pemeriksa

Non- kooperatif

6. Kontak Psikis
Kontak ada berupa kontak mata, tidak wajar, tidak dapat
dipertahankan

B. KEADAAN AFEKTIF, PERASAAN EKSPRESI AFEKTIF

KESERASIAN SERTA EMPATI
1. Afek (mood) : Hipotym
2. Emosi : Sedih
3. Ekspresi afektif : Depresif
4. Keserasian : Inappopriate
5. Empati : Tidak dapat dirabarasakan

C. FUNGSI KOGNITIF
1. Kesadaran : Komposmentis
2. Orientasi
- Waktu : Sulit dievaluasi
- Tempat : Sulit dievaluasi
- Orang : Sulit dievaluasi
- Situasi : Sulit dievaluasi
3. Konsentrasi : Sulit dievaluasi
4. Daya Ingat :
Jangka pendek : Sulit dievaluasi
Jangka panjang : Sulit dievaluasi
Segera : Sulit dievaluasi
5. Intelektual, Intelegensia dan Pengetahuan Umum :

6
 Sulit dievaluasi
6. Pikiran abstrak : Sulit dievaluasi

A. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi : Sulit dievaluasi
2. Depersonalisasi/derealisasi : Sulit dievaluasi
B. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
- Produktivitas : Sulit dievaluasi
- Kontuinitas : Sulit dievaluasi
- Hendaya berbahasa : Sulit dievaluasi
2. Isi pikir
a. Preokupasi : Sulit dievaluasi
b. Waham : Sulit dievaluasi
3. Bentuk pikir
a. Autistik : Tidak ada

C. PENGENDALIAN IMPULS
Terganggu
D. DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial : Sulit dievaluasi
2. Uji daya nilai : Sulit dievaluasi
3. Penilaian realitas : Sulit dievaluasi

E. TILIKAN
Sulit dievaluasi, karena pasien tidak mau berbicara

F. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Sulit dievaluasi

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

STATUS INTERNUS
a. Keadaan umum : Tampak sakit sedang

7
b. Tanda vital : TD : 120/80 mmHg N : 87 x/menit
RR : 21 x/menit T : 38,30C
c. Bentuk badan : Gemuk
d. Kulit : Sawo matang
e. Kepala
- Rambut hitam, tipis, bergelombang, tidak alopesia.
- Bentuk normal.
- Wajah simetris, tidak ada edema.
- Mata : palpebra tidak edema dan hiperemi, alis dan bulu mata
tidak rontok, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
produksi air mata dalam batas normal.
- Pupil : diameter 3 mm/3 mm, isokor, refleks cahaya +/+ normal.
- Kornea : refleks kornea +/+ normal.
- Telinga : bentuk dalam batas normal, sekret tidak ada, serumen
minimal.
- Hidung : bentuk normal, tidak ada pernafasan cuping hidung,
tidak ada epistaksis, kotoran hidung minimal.
- Mulut : bentuk normal, mukosa bibir kering, gusi tidak berdarah
dan tidak bengkak.
- Lidah : tidak kotor, tepi hiperemi, tremor halus.
- Pharing : tidak hiperemi.
- Tonsil : warna merah muda, tidak ada pembesaran.
f. Leher : vena jugularis : pulsasi tidak terlihat, tekanan tidak
meningkat, tidak ada pembesaran KGB, tidak kaku kuduk, tidak ada
massa dan tortikolis.’agak kaku.
g. Thoraks :
Inspeksi : bentuk simetris, tidak retraksi, tidak dispnoe, ritme
pernafasan normal, frekuensi 21x/menit
Palpasi : fremitus vokal simetris
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler, tidak ada rhonki, tidak ada wheezing

8
 h. Jantung :
Inspeksi : tidak tampak voussure cardiac, pulsasi ataupun
iktus
Palpasi : thrill tidak ada, apex teraba di ICS V LMK kiri
Perkusi : Batas kanan : ICS IV LPS kiri
Batas kiri : ICS V LMK kiri
Batas atas : ICS II LPS kanan
Auskultasi : S1 dan S2 tunggal, murmur tidak ada
i. Abdomen :
Inspeksi : bentuk datar, simetris
Palpasi : tidak ada massa dan nyeri
Perkusi : timpani, tidak ada tanda-tanda ascites
Auskultasi : bising usus normal
j. Ekstremitas :
- Atas : tidak ada edema dan sianosis , tremor halus (+).
- Bawah : tidak ada edema dan sianosis , tremor halus(+)
1.
STATUS NEUROLOGIS
Nervus I-XII : tidak ada kelainan
Gejala rangsang meningeal : tidak ada
Gejala TIK meningkat : tidak ada
Refleks fisiologis : normal
Refleks patologis : tidak ada

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Alloanamnesa
- Pasien mengalami pertengkaran dengan suaminya pada November 2011 dan
sempat dipukul dengan sapu oleh suaminya. Setelah itu pasien menjadi lebih
pendiam dan jarang berbicara namun masih dapat melakukan pekerjaan
rumah tangga sehari-hari. Stressor psikososial berasal dari masalah intern
dalam keluarga pasien

9
 - Pada tangga 14 Februari 2012 pasien pulang ke rumah ibunya di
Banjramasin dan semenjak itu pasien menjadi pemurung, tidak mau makan,
tidak mau berbicara, tidak mau mandi, serta tidak dapat melakukan
pekerjaan rumah tangga sehari-hari. Pasien juga mengalami demam naik-
turun
- Dari alloanamnesa didapatkan halusinasi visual, namun tidak terdapat
halusinasi audiotorik

Autoanamnesa
- Perilaku dan aktifitas psikomotor : Hipoaktif
- Pembicaraan : Sulit dievaluasi, karena pasien tidak mau berbicara sama
sekali. Mutisme (+)
- Afek : Hypothym
- Ekspresi afektif
a. Stabilitas : Sulit dievaluasi
b. Pengendalian : Sulit dievaluasi
c. Kesungguhan : Sulit dievaluasi
d. Empati : Tidak dapat dirabarasakan
e. Kedalaman : Sulit dievaluasi
f. Skala differensiasi : Sulit dievaluasi
g. Arus emosi : Sulit dievaluasi
- Keserasian : Inappropriate
- Konsentrasi : Sulit dievaluasi
- Daya ingat
* segera dan : Sulit dievaluasi
* jangka pendek : Sulit dievaluasi
* jangka panjang : Sulit dievaluasi
- Intelegensi : Sulit dievaluasi
- Halusinasi : Sulit dievaluasi
- Arus pikir : Sulit dievaluasi
- Waham : Sulit dievaluasi

10
 - Tilikan : Sulit dievaluasi
- Penilaian realita tentang diri sendiri : Sulit dievaluasi

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

a. Aksis I : F.32.3
b. Aksis II : None
c. Aksis III : Febris hari ke-9
d. Aksis IV : Primary support group (masalah keluarga)
e. Aksis V : GAF SCALE 40-31 = beberapa disabilitas dalam
hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas
berat dalam beberapa fungsi

VII. DAFTAR MASALAH

1. ORGANOBIOLOGIK
Febris hari ke-9 dan leukositosis

2. PSIKOLOGIK
Perilaku dan aktivitas psikomotor hypoaktif, afek hypothym, ekspresi
afektif sedih, empati tidak dapat dirabarasakan, daya ingat jangka
panjang, intelegensia dan pengetahuan umum sulit dievaluasi, halusinasi
sulit dievaluasi, waham sulit dievaluasi, depersonalisasi, derealisasi,
penilaian realita tentang diri sulit dievaluasi, dan tilikan sulit dievaluasi

3. SOSIAL/KELUARGA
Gangguan jiwa yang dialami penderita bermula dari masalah di
lingkungan rumah tangga dimana pasien mengalami pertengkaran
dengan suaminya dan dalam pertengkaran tersebut pasien dipukul
dengan sapu oleh suaminya.

VIII. PROGNOSIS
Diagnosa penyakit : Dubia

11
 Perjalanan penyakit : Dubia
Ciri kepribadian : Dubia
Stressor psikososial : Dubia
Riwayat Herediter : Dubia ad bonam
Usia saat menderita : Dubia
Pola keluarga : Dubia
Pendidikan : Dubia
Aktivitas pekerjaan : Dubia
Perkawinan : Dubia
Ekonomi : Dubia
Lingkungan sosial : Dubia
Organobiologik : Dubia
Kesimpulan : Dubia
USULAN TERAPI
- Psikofarmaka : 1. IVFD D5 : RL 20 tpm + drip NB dalam D5
1 amp/hari
2. Ranitidin 3x1 amp
3. Antrain 3x1 amp
4. Kalxetin 10mg 1-1-0
5.Cefadroxil 2x1 tab
6. Amitriptilin 25mg 0-0-1/2
7.Stelossi 5mg ½-1/2-1
- Psikoterapi : Support terhadap penderita dan terapi keluarga (Familial
terapi), disesuaikan dengan test psikologi penderita.
- Rehabilitasi : sesuai minat dan bakat penderita
- Pemeriksaan laboratorium untuk memonitoring efek samping obat
(kimia darah dan darah rutin).

IX. DISKUSI
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan psikiatri, menunjukkan
bahwa pasien mengalami depresi akibat masalah hubungan dengan suami dan

12
 diperberat dengan perlakuan suami yang kasar terhadap pasien yaitu suka
memukulnya dengan sapu. Pasien juga merupakan pribadi yang cukup
tertutup sehingga bila ada masalah hanya dipendam sendiri dan tidak mau
menceritakannya kepada siapapun termasuk kepada kedua orangtua
kandungnya.
Pasien juga sempat melihat baangan-bayangan sebelumnya. Pasien
merasa putus asa, tidak bersemangat dalam menjalani aktivitas sehari-hari.
Pasien menjadi tidak bisa beraktivitas seperti biasanya. Pasien hanya bisa
duduk di tempat tidur dan melamun dan tidak ada keinginan untuk melakukan
apa-apa. Keluhan susah tidur dirasakan dirasakan setiap hari.
Sesuai dengan gejala yang dialami pasien, menurut PPDGJ III,
diagnosis aksis I yang sesuai untuk pasien ini adalah Episode depresif berat
dengan gejala psikotik (F32.3).
Gejala utama dari episode depresif adalah afek depresif, kehilangan
minat dan kegembiraan, dan berkurangnya energi yang menuju meningkatnya
keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan
menurunnya aktivitas1.
Gejala lainnya adalah konsentrasi dan perhatian berkurang, harga diri
dan kepercayaan diri berkurang, gagasan tentang rasa bersalah dan tidak
berguna, pandangan masa depan yang suram dan pesimistis, gagasan atau
perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri, tidur terganggu dan nafsu
makan berkurang1.
Menurut PPDGJ III, diagnosis Episode depresif berat tanpa gejala
psikotik (F32.2) memiliki kriteria1:
 Semua 3 gejala utama depresi harus ada
 Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya, dan beberapa di antaranya
harus berintensitas berat.
 Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi psikomotor) yang
mencolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk
melaporkan banyak gejalanya secara rinci. Dalam hal demikian, penilaian
secara menyeluruh terhadap episode depresif berat masih dapat dibenarkan.

13
 Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurang-kurangnya dua minggu,
akan tetapi jika gejala amat berat dan beronset sangat cepat, maka masih
dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam kurun waktu kurang dari 2
minggu.
 Sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan sosial,
pekerjaan atau urusan rumah tangga, kecuali pada taraf yang sangat terbatas.
Menurut PPDGJ III, diagnosis Episode depresif berat dengan gejala
psikotik (F32.3) memiliki kriteria1:
 Episode depresi yang memenuhi criteria menurut F32.2 tersebut di atas;
 Disertai waham, halusinasi atau stupor depresif. Waham biasanya melibatkan
ide tentang dosa, kemiskinan, atau malapetaka yang mengancam dan pasien
merasa bertanggung jawab atas hal itu. Halusinasi berupa auditorik atau
olfaktorik biasanya berupa suara yang mnghina atau menuduh, atau bau
kotoran atau daging yang membusuk. Retardasi psikomotor yang berat dapat
menuju pada stupor.
Jika ditemukan, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau
tidak serasi dengan afek (mood congruent)
Pada episode depresif diperlukan masa sekurang-kurangnya 2 minggu
untuk penegakan diagnosis, akan tetapi periode lebih pendek dapat dibenarkan
jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat, maka masih dibenarkan
untuk menegakkan diagnosis dalam kurun waktu kurang dari 2 minggu1.
Dari riwayat psikososial dan lingkungan (aksis IV), pasien memiliki
masalah dengan suami. Pasien juga mengalami kekerasan dalam rumah tangga
yang dilakukan oleh suaminya sendiri. Akibatnya, pasien menjadi menarik diri,
tidak mau berbicara, tidak mampu mengurus pekerjaan rumah seorang diri, dan
sejak saat itu muncul keluhan-keluhan seperti yang di alami pasien sekarang.
Dilihat dari penilaian fungsi secara global, gangguan yang dialami
pasien tergolong dalam skala GAF scale GAF 40-31, yaitu beberapa disabilitas
dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam
beberapa fungsi

14
 Penderita ini dianjurkan untuk mendapat terapi psikofarmaka dengan
Kalxetin 2 x 10 mg yang mengandung fluoxetine yaitu obat antidepresi yang
menghambat “re-uptake aminergic neurotransmitter” dan menghambat
penghancuran oleh enzim “monoamine oxidase” sehingga terjadi peningkatan
jumlah “aminergic neurotransmitter” pada celah sinaps neuron tersebur yang
dapat meningkatkan aktivitas reseptor serotonin2,3.
Prognosis untuk penderita ini adalah dubia. Selain terapi psikofarmaka
dilakukan psikoterapi berupa terapi keluarga dan masyarakat agar bisa
menerima keadaan penderita dengan tidak menimbulkan stressor-stressor baru,
melainkan dapat menciptakan suasana yang kondusif untuk kesembuhan
penderita. Psikoterapi merupakan penatalaksanaan gangguan jiwa lanjutan
yang sudah tenang bertujuan untuk menguatkan daya tahan mental,
mempertahankan kontrol diri dan mengembalikan keseimbangan adaptatif.
Psikoterapi pada penderita ini sebaiknya ditunjang dengan pemeriksaan
psikologi terlebih dahulu, sehingga bisa dipilih metode yang cocok untuk
menunjang kesembuhan penderita.
Peran keluarga dan masyarakat sangat penting dalam membantu
kesembuhan pasien. Karena disini jelas terdapat hubungan yang kurang baik
dengan salah satu keluarga yang jika terjadi kembali dapat menjadi suatu
pemicu kekambuhan penyakit pasien.