Anda di halaman 1dari 7

DAFTAR CHECK LIST PERMOHONAN

SURAT IJIN KERJA SANITARIAN

No Persyaratan Ada Tidak


1. Surat Permohonan di Tujukan
Kepada : DPM-PTSP dan di Scan
2. Surat Permohonan di Tujukan
Kepada : Kepala DKK Semarang dan
di Scan
3. Pasfoto 4x6 (background
merah)/Scan format jpg.
4. Scan STR yg msh berlaku
5. Scan Asli KTP
6. Scan Ijazah dan Transkrip Nilai
7. Surat Keterangan dari Instansi
tempat Bekerja
8. Surat Pernyataan bermeterai 6000
yang menerangkan bahwa berkas-
berkas yang diupload benar dan
dapat dipertanggungjawabkan;
9. Surat Rekomendasi OP HAKLI (dibuatkan pengurus)
10. Surat Rekomendasi Dinas (dibuatkan Bidang
Kesehatan SDK Dinkes)

Yang Menerima,

................................
SURAT PERMOHONAN IZIN KERJA SANITARIAN

Semarang, 29Maret 2016

Lampiran : 1 ( satu ) bendel Kepala Dinas Penanaman Modal


Perihal : Permohonan Surat IjinKerja dan Pelayanan Terpadu Satu
Sanitarian Pintu (DPM-PTSP)
Kota Semarang
Di
Semarang

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini saya :

Nama : JOHANA SUMARDJATI


Tempat,tgl lahir : Semarang, 26 September 1968
Jenis kelamin : 141252112-0109802
No. STR : D3
Ijazah terakhir : APK-TS HAKLI Semarang
Lulusan : 1990
Tahun lulus : Jl. Bukit Tunggal C1C No.4 Semarang
Alamat : 0817297846
Telepon : Kota Semarang
Tempat bekerja :

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Sanitarian :

Nama Instansi : Kota Semarang


Alamat : 79 Semarang
PimpinanInstansi : Dr. WIDOYONO, MPH
Telepon : 024-8415269-8318070 Fax.8318771

Bersama ini kami lampirkan (masing-masing rangkap 2)


1. Foto copy KartuTanda Penduduk (KTP) pemohon yang masih berlaku;
2. Foto copy ijazah yang dilegalisir;
3. Foto copy STR yang masih berlaku;
4. Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat
praktik pelayanan secara mandiri;
5. Surat Pernyataan bermeterai 6000 yang menerangkan bahwa berkas-berkas yang
diupload benar dan dapat dipertanggungjawabkan;
6. Pas fotoberwarna terbaru ukuran 4x6 cm latar belakang merah; dan
7. Rekomendasi dari organisasi profesi setempat.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas terkabulnya permohonan ini diucapkan


Terima kasih
Pemohon
......................................

SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI IZIN KERJA SANITARIAN


Semarang, 29Maret 2016

Lampiran : 1 ( satu ) bendel Kepala Dinas Kesehatan


Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Kota Semarang
Sanitarian Di
Semarang

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini saya :

Nama : JOHANA SUMARDJATI


Tempat,tgl lahir : Semarang, 26 September 1968
Jenis kelamin : 141252112-0109802
No. STR : D3
Ijazah terakhir : APK-TS HAKLI Semarang
Lulusan : 1990
Tahun lulus : Jl. Bukit Tunggal C1C No.4 Semarang
Alamat : 0817297846
Telepon / HP : Kota Semarang
Tempat bekerja :

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Sanitarian :

Nama Instansi : Kota Semarang


Alamat : 79 Semarang
PimpinanInstansi : Dr. WIDOYONO, MPH
Telepon : 024-8415269-8318070 Fax.8318771

Bersama ini kami lampirkan (masing-masing rangkap 2)


1. Foto copy KartuTanda Penduduk (KTP) pemohon yang masih berlaku;
2. Foto copy ijazah yang dilegalisir;
3. Foto copy STR yang masih berlaku;
4. Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat
praktik pelayanan secara mandiri;
5. Surat Pernyataan bermeterai 6000 yang menerangkan bahwa berkas-berkas yang
diupload benar dan dapat dipertanggungjawabkan;
6. Pas fotoberwarna terbaru ukuran 4x6 cm latar belakang merah; dan
7. Rekomendasi dari organisasi profesi setempat.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas terkabulnya permohonan ini diucapkan


Terima kasih

Pemohon
......................................

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DATA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Tempat/ Tgl.Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Organisasi Profesi :
Nomor KTA :
Nomor STR :
No. Telp. / HP :
Alamat Email :

Menyatakan bahwa semua data yang di unggah dan di kirim ke Portal Sistem Informasi
Tenaga Kesehatan Online (Sinakes Online) Dinas Penanaman Modal dan Perijinan
Terpadu Satu Pintu (DPM-PTSP) Kota Semarang adalah asli dan benar. Jika dikemudian
hari ternyata pernyataan dan dokumen yang saya lampirkan tidak benar, maka saya
bersedia menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Semarang, ..... ..........................2018

Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp. 6000,-

(____________________________)
KOP INSTANSI TEMPAT BEKERJA

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP. :
Pangkat / Gol. :
Jabatan :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :
NIP. :
Pangkat / Gol. :
Jabatan :
Unit Kerja :

Adalah benar merupakan Pegawai Negeri Sipil yang telah bekerja di .....................
Kota Semarang mulai dari .................. sampai dengan sekarang.

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan untuk membuat
Surat Ijin Kerja Sanitarian.

Semarang, .... ................ 2017


Pimpinan Masing2

Nama Lengkap
Pangkat
NIP.
KOP INSTANSI TEMPAT BEKERJA

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. dr.Jhonson Jhonson, MPH


Jabatan : Direktur Rumah Sakit Kesatria
Alamat Kantor : Jl. Perintis kemerdekaan No.17

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Alex Budi, SKM, M.Kes


Jabatan : Sanitarian
Tempat Bekerja : Rumah Sakit Kesatria
Alamat Rumah : Kp. Makmur sejahtera RT 001 RW 002 Kel. Sehati

Adalah benar merupakan Karyawan yang telah bekerja di ..................... Kota


Semarang mulai dari .................. sampai dengan sekarang.

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan untuk membuat
Surat Ijin Kerja Sanitarian.

Semarang, .... ................ 2017


Pimpinan Masing2

Nama Lengkap
Jabatan
CATATAN...!!!

1. Seluruh berkas di Scan dan di rubah dalam bentuk format PDF,


khusus foto format jpg. Simpan dalam 1 (satu) Folder. dikirim via
email ke alamat Email : haklikotasemarang@gmail.com
2. Berkas yang dinyatakan lengkap akan diporses oleh OP dan
pemohon akan mendapatkan tanda bukti pendaftaran