A.

KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Definisi
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan oleh energi panas atau bahan
kimia atau benda-benda fisik yang menghasilkan efek baik memanaskan atau mendinginkan.
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan petir yang
mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam.
Luka bakar merupakan luka yang unik diantara bentuk-bentuk luka lainnya karena luka tersebut
meliputi sejumlah besar jaringan mati (eskar) yang tetap berada pada tempatnya untuk jangka waktu
yang lama. (Smeltzer, 2001 : 1911)
Luka adalah rusaknya struktur dan fungsi anatomis normal akibat proses patologis yang berasal dari
internal maupun eksternal dan mengenai organ tertentu. (Lazarus, 1994 dalam Potter & Perry,
2006;1853).

2. Epidemiologi
Kurang lebih 2,5 juta orang mengalami luka bakar di Amerika Serikat setiap tahunnya. Dari
kelompok ini, 200.000 pasien memerlukan penanganan rawat jalan dan 100.000 pasien dirawat di
rumah sakit. Sekitar 12.000 meninggal setiap tahunnya. Anak kecil dan orang tua merupakan populasi
yang beresiko tinggi untuk mengalami luka bakar. Kaum remaja laki-laki dan pria dalam usia kerja
juga lebih sering menderita luka bakar (Smeltzer, 2001 : 1911)
Di rumah sakit anak di Inggris, selama satu tahun terdapat sekitar 50.000 pasien luka bakar dimana
6400 diantaranya masuk ke perawatan khusus luka bakar. Antara 1997-2002 terdapat 17.237 anak di
bawah 5 tahun mendapat perawatan di gawat darurat di 100 rumah sakit di amerika.

3. Penyebab / Faktor Predisposisi

Luka bakar disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber panas kepada tubuh melalui
hantaran atau radiasi elektromagnetik (Smeltzer, 2001;1911). Berikut ini adalah beberapa penyebab
luka bakar, antara lain :
a. Panas (misal api, air panas, uap panas)
b. Radias
c. Listrik
d. Petir
e. Bahan kimia (sifat asam dan basa kuat)
f. Ledakan kompor, udara panas
g. Ledakan ban, bom
h. Sinar matahari
i. Suhu yang sangat rendah (frost bite)

4. Patofisologi Terjadinya Penyakit

Luka bakar mengakibatkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah sehingga air, klorida dan
protein tubuh akan keluar dari dalam sel dan menyebabkan edema yang dapat berlanjut pada keadaan
hipovolemia dan hemokonsentrasi. Burn shock (shock Hipovolemik) merupakan komplikasi yang
sering terjadi, manisfestasi sistemik tubuh terhadap kondisi ini adalah :

1. Respon kardiovaskuiler
Curah jantung akan menurun sebelum perubahan yang signifikan pada volume darah terlihat dengan
jelas. Karena berlanjutnya kehilangan cairan dan berkurangnya volume vaskuler, maka curah jantung
akan terus turun dan terjadi penurunan tekanan darah. Keadaan ini merupakan awitan syok luka bakar.
Sebagai respon, sistem saraf simpatik akan melepaskan katekolamin yang meningkatkan resistensi
perifer (vasokontriksi) dan frekuensi denyut nadi. Selanjutnya vasokontriksi pembuluh darah perifer
menurunkan curah jantung.
2. Respon Renalis
Ginjal berfungsi untuk menyaring darah jadi dengan menurunnya volume intravaskuler maka aliran
ke ginjal dan GFR menurun mengakibatkan keluaran urin menurun dan bisa berakibat gagal ginjal.
3. Respon Gastro Intestinal
Ada 2 komplikasi gastrointestinal yang potensial, yaitu ileus paralitik (tidak adanya peristaltik usus)
dan ulkus curling. Berkurangnya peristaltik usus dan bising usus merupakan manifestasi ileus paralitik
yang terjadi akibat luka bakar. Distensi lambung dan nausea dapat mengakibatkan vomitus kecuali
jika segera dilakukan dekompresi lampung (dengan pemasangan sonde lambung). Perdarahan
lambung yang terjadi sekunder akibat stres fisiologik yang masif dapat ditandai oleh darah dalam
feses atau vomitus yang berdarah. Semua tanda ini menunjukkan erosi lambung atau duodenum
(ulkus curling).
Respon umum pada luka bakar > 20 % adalah penurunan aktivitas gastrointestinal. Hal ini disebabkan
oleh kombinasi efek respon hipovolemik dan neurologik serta respon endokrin terhadap adanya
perlukan luas. Pemasangan NGT mencegah terjadinya distensi abdomen, muntah dan aspirasi.
4. Respon Imonologi
Pertahanan imunologik tubuh sangat berubah akibat luka bakar. Sebagian basis mekanik, kulit sebagai
mekanisme pertahanan dari organisme yang masuk.Terjadinya gangguan integritas kulit akan
memungkinkan mikroorganisme masuk ke dalam luka.
5. Respon Pulmoner
Pada luka bakar yang berat, konsumsi Oksigen oleh jaringan akan meningkat dua kali lipat sebagai
akibat dari keadaan hipermetabolisme dan respon lokal (White, 1993) . Cedera pulmoner dapat
diklasifikasikan menjadi beberapa kategori yaitu cedera saluran napas atas terjadi akibat panas
langsung, cedera inhalasi di bawah glotis terjadi akibat menghirup produk pembakaran yang tidak
sempurna atau gas berbahaya seperti karbon monoksida, sulfur oksida, nitrogen oksida, senyawa
aldehid, sianida, amonia, klorin, fosgen, benzena, dan halogen. Komplikasi pulmoner yang dapat
terjadi akibat cedera inhalasi mencakup kegagalan akut respirasi dan ARDS (adult respiratory distress
syndrome). (Smeltzer, 2001, 1913)

5. Klasifikasi
a) Berdasarkan penyebab
- Luka bakar karena api
- Luka bakar karena air panas
- Luka bakar karena bahan kimia
- Laka bakar karena listrik
- Luka bakar karena radiasi
- Luka bakar karena suhu rendah (frost bite).

b) Berdasarkan kedalaman jaringan yang rusak

• Luka bakar derajat I
- Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis
- Kulit kering, hiperemi berupa eritema
- Tidak dijumpai bulae
- Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi
- Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 5-10 hari
Kerusakan terbatas pada lapisan epidermis (surperficial), kulit hipermik berupa eritem, tidak dijumpai
bullae, terasa nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi. Penyembuhan terjadi secara spontan
tanpa pengobatan khusus.

Gambaran luka bakar derajat 1

Kulit masih infark, kemerahan, tidak ditemukan bullae, nyeri

Luka bakar derajat II
- Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi disertai proses eksudasi.
- Dijumpai bulae.
- Nyeri karena ujung-ujung saraf teriritasi.
- Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi diatas kulit normal

Gambaran luka bakar derajat II

Tampak bullae, dasar luka kemerahan (derajat IIA), dasar pucat keputihan (derajat IIB), nyeri hebat
terutama pada derajat IIA

Luka bakar derajat II ini dibedakan menjadi 2 (dua), yaitu :

 Derajat II dangkal (superficial)
- Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis.
- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh.
- Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 10-14 hari.
 Derajat II dalam (deep)
- Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis.
- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian besar masih
utuh.
- Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung epitel yang tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi lebih
dari sebulan.

Luka bakar derajat III

- Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermis dan lapisan yang lebih dalam.
- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea mengalami kerusakan.
- Tidak dijumpai bulae.
- Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat. Karena kering letaknya lebih rendah dibanding
kulit sekitar.
- Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal sebagai eskar.
- Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung- ujung saraf sensorik mengalami
kerusakan/kematian.
- Penyembuhan terjadi lama karena tidak terjadi proses epitelisasi spontan dari dasar luka.

Gambaran luka bakar derajat III

Terdapat bullae, tampak kulit yang nekrosis, dasar luka kehitaman, kurang nyeri hebat, terkadang
terlihat jaringan di bawah kulit
(otot, tulang, dll)

c) Berdasarkan tingkat keseriusan luka

American Burn Association menggolongkan luka bakar menjadi tiga kategori, yaitu:
• Luka bakar mayor
- Luka bakar dengan luas lebih dari 25% pada orang dewasa dan lebih dari 20% pada anak-anak.
- Luka bakar fullthickness lebih dari 20%.
- Terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki, dan perineum.
- Terdapat trauma inhalasi dan multiple injuri tanpa memperhitungkan derajat dan luasnya luka.
- Terdapat luka bakar listrik bertegangan tinggi.

• Luka bakar moderat

- Luka bakar dengan luas 15-25% pada orang dewasa dan 10-20% pada anak-anak.
- Luka bakar fullthickness kurang dari 10%.
- Tidak terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki, dan perineum.
• Luka bakar minor
- Luka bakar minor seperti yang didefinisikan oleh Trofino (1991) dan Griglak (1992) adalah : Luka
bakar dengan luas kurang dari 15% pada orang dewasa dan kurang dari 10 % pada anak-anak.
- Luka bakar fullthickness kurang dari 2%.
- Tidak terdapat luka bakar di daerah wajah, tangan, dan kaki.
- Luka tidak sirkumfer.
- Tidak terdapat trauma inhalasi, elektrik, fraktur.
(Hudak & Gallo, 1996, 542)
Ukuran luas luka bakar
Dalam menentukan ukuran luas luka bakar kita dapat menggunakan beberapa metode yaitu :
• Rule of nine
- kepala dan leher : 9%
- Dada depan dan belakang : 18%
- Abdomen depan dan belakang : 18%
- Tangan kanan dan kiri : 18%
- Paha kanan dan kiri : 18%
- Kaki kanan dan kiri : 18%
- Genital : 1%

Skema pembagian luas luka bakar dengan Role Of Nine

Dalam perhitungan agar lebih mempermudah dapat dipakai luas telapak tangan penderita adalah 1 %
dari luas permukaan tubuhnya. Pada anak-anak dipakai modifikasi Rule of Nine menurut Lund and
Brower, yaitu ditekankan pada umur 15
tahun, 5 tahun dan 1 tahun.

Diagram
Penentuan luas luka bakar secara lebih lengkap dijelaskan dengan diagram Lund dan Browder sebagai
berikut:
LOKASI USIA (Tahun)
0-1 1-4 5-9 10-15 DEWASA
KEPALA 19 17 13 10 7
LEHER 2 2 2 2 2
DADA & PERUT 13 13 13 13 13
PUNGGUNG 13 13 13 13 13
PANTAT KIRI 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
PANTAT KANAN 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
KELAMIN 1 1 1 1 1
LENGAN ATAS KA. 4 4 4 4 4
LENGAN ATAS KI. 4 4 4 4 4
LENGAN BAWAH KA 3 3 3 3 3
LENGAN BAWAH KI. 3 3 3 3 3
TANGAN KA 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
TANGAN KI 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
PAHA KA. 5,5 6,5 8,5 8,5 9,5
PAHA KI. 5,5 6,5 8,5 8,5 9,5
TUNGKAI BAWAH KA 5 5 5,5 6 7
TUNGKAI BAWAH KI 5 5 5,5 6 7
KAKI KANAN 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
KAKI KIRI 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
6. Gejala Klinis
a. Luka bakar derajat I:
- Kerusakan terbakar pada lapisan epidermis (superficial).
- Kulit kering, hiperemik berupa eritema.
- Tidak dijumpai bullae.
- Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi.
- Penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 5-10 hari.
- Contohnya adalah luka bakar akibat sengantan matahari
b. Luka bakar derajat II
- Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi disertai proses eksudasi.
- Dijumpai bullae.
- Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi.
- Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi diatas kulit normal.
• Derajat II dangkal (superficial).
- Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis.
- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh.
- Penyembuhan spontan dalam waktu 10-14 hari, tanpa skin graft
• Derajat II dalam (deep).
- Kerusakan hampir seluruh bagian dermis.
- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian besar masih
utuh.
- Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung biji epitel yang tersisa. Biasanya penyembuhan lebih
dari satu bulan. Bahkan perlu dengan operasi penambalan kulit (skin graft).
c. Luka bakar derajat III
- Kerusakan meliputi seluruh tebal dermis dan lapisan yang lebih dalam.
- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea mengalami kerusakan.
- Tidak dijumpai bulae.
- Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat, karena kering lebih rendah dibanding kulit sekitar.
- Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal sebagai eskar.
- Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung-ujung saraf sensorik mengalami
kerusakan/kematian.
- Penyembuhan terjadi lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan dari dasar luka.
- Sumber: smeltzer(2001),keperawatan medikal bedah

 Zona Kerusakan jaringan

Setiap daerah yang terbakar memiliki tiga zona cedera yaitu :
 Zona Koagulasi
Daerah sebelah dalam yang langsung mengalami kerusakan akibat pengaruh panas, terdapat proses
koagulasi protein pada luka dan kematian seluler.
 Zona Stasis
Daerah yang berada langsung diluar zona koagulasi. Pada daerah ini terjadi kerusakan endotel
pembuluh darah disertai kerusakan trombosit dan leukosit sehingga terjadi gangguan perfusi diikuti
perubahan permebilitas kapiler dan respon inflamasi lokal.

Zona Hiperemia
Daerah diliuar zona statis yang mengalami reaksi berupa vasodilatasi tanpa banyak melibatkan reaksi
seluler. Zona ketiga ini dapat mengalami penyembuhan secara spontan atau berubah ke zona kedua
bahkan zona pertama.(Moenadjat,2003: Smeltzer, 2001;1916)
7. Pemeriksaan Fisik
• Inspeksi:
- Menentukan derajat luka
- Area kulit yang tidak terbakar mungkin dingin dan pucat
- Area kulit yang terbakar akan melepuh, ulkus, nekrosis, atau jaringan parut tebal.
- Mukosa bibir kering
- Tanda-tanda inflamasi
Dalam menentukan ukuran luas luka bakar kita dapat menggunakan beberapa metode yaitu :
Rule of nine
Merupakan cara yang tepat untuk menghitunng luas daerah yang terhadap luas permukaan tubuh.
Adapun prosentasenya adalah sebagai berikut:
- kepala dan leher : 9%
- Dada dan perut : 18%
- Punggung dan bokong: 18%
- Tangan kanan dan kiri : 18%
- Kaki kanan: 18%
- Kaki kiri : 18%
- Genital : 1%

Gambar 2.4 Skema pembagian luas luka bakar dengan Rule of Nine
Metode lund dan Browder
Metode ini lebih tepat dalam memperkirakan luas permukaan tubuh yang terbakar. Menyatakan
bahwa prosentase luka bakar pada berbagai bagian anatomi, khususnya kepala dan tungkai, akan
berubah menurut pertumbuhan
Metode Telapak Tangan
Pada banyak pasien dengan luka bakar yang menyebar, metode yang dipakai memperkirakan
prosentase luka bakar adalah metode telapak tangan ( palm methode). Lebar telapak tangan pesien
kurang lebih sebesar 1 % LPTT.
• Palpasi:
- Denyut nadi (frekuensi, kuat lemahnya)
- Suhu pada luka
• Auskultasi:
- Auskultasi bunyi nafas pada paru
- Auskultasi bising usus

8. Pemeriksaan Penunjang
• Hitung darah lengkap : peningkatan Ht awal menunjukkan hemokonsentrasi sehubungan dengan
perpindahan/kehilangan cairan.

• Elektrolit serum : kalium meningkat karena cedera jaringan /kerusakan SDM dan penurunan fungsi
ginjal. Natrium awalnya menurun pada kehilangan air.
• Alkalin fosfat : peningkatan sehubungan dengan perpindahan cairan interstitiil/ganguan pompa
natrium.
• Urine : adanya albumin, Hb, dan mioglobulin menunjukkan kerusakan jaringan dalam dan
kehilangan protein.
• Foto rontgen dada : untuk memastikan cedera inhalasi
• Skan paru : untuk menentukan luasnya cedera inhalasi
• EKG untuk mengetahui adanya iskemik miokard/disritmia pada luka bakar listrik.
• BUN dan kreatinin untuk mengetahui fungsi ginjal.
• Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi.
• Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
• Albumin serum dapat menurun karena kehilangan protein pada edema cairan.
• Fotografi luka bakar : memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar selanjutnya. (Doenges,
2000, 804)
9. Diagnosis / kriteria diagnosis
Apabila terjadi kerusakan kulit akibat agen-agen thermal, dan kimia , kemudian ditentukan derajatnya
dengan rule of nine’s untuk mengetahui luas daerah yang terbakar.

10. Penatalaksanaan
Secara sistematik dapat dilakukan 6c : clothing, cooling, cleaning, chemoprophylaxis, covering and
comforting (contoh pengurang nyeri). Untuk pertolongan pertama dapat dilakukan langkah clothing
dan cooling, baru selanjutnya dilakukan pada fasilitas kesehatan
- Clothing : singkirkan semua pakaian yang panas atau terbakar. Bahan pakaian yang menempel dan
tak dapat dilepaskan maka dibiarkan untuk sampai pada fase cleaning.
- Cooling : Dinginkan daerah yang terkena luka bakar dengan menggunakan air mengalir selama 20
menit, hindari hipotermia (penurunan suhu di bawah normal, terutama pada anak dan orang tua). Cara
ini efektif samapai dengan 3 jam setelah kejadian luka bakar – Kompres dengan air dingin (air sering
diganti agar efektif tetap memberikan rasa dingin) sebagai analgesia (penghilang rasa nyeri) untuk
luka yang terlokalisasi – Jangan pergunakan es karena es menyebabkan pembuluh darah mengkerut
(vasokonstriksi) sehingga justru akan memperberat derajat luka dan risiko hipotermia – Untuk luka
bakar karena zat kimia dan luka bakar di daerah mata, siram dengan air mengalir yang banyak selama
15 menit atau lebih. Bila penyebab luka bakar berupa bubuk, maka singkirkan terlebih dahulu dari
kulit baru disiram air yang mengalir.
- Cleaning : pembersihan dilakukan dengan zat anastesi untuk mengurangi rasa sakit. Dengan
membuang jaringan yang sudah mati, proses penyembuhan akan lebih cepat dan risiko infeksi
berkurang.
- Chemoprophylaxis : pemberian anti tetanus, dapat diberikan pada luka yang lebih dalam dari
superficial partial- thickness (dapat dilihat pada tabel 4 jadwal pemberian antitetanus). Pemberian
krim silver sulvadiazin untuk penanganan infeksi, dapat diberikan kecuali pada luka bakar superfisial.
Tidak boleh diberikan pada wajah, riwayat alergi sulfa, perempuan hamil, bayi baru lahir, ibu
menyususi dengan bayi kurang dari 2 bulan
- Covering : penutupan luka bakar dengan kassa. Dilakukan sesuai dengan derajat luka bakar. Luka
bakar superfisial tidak perlu ditutup dengan kasa atau bahan lainnya. Pembalutan luka (yang
dilakukan setelah pendinginan) bertujuan untuk mengurangi pengeluaran panas yang terjadi akibat
hilangnya lapisan kulit akibat luka bakar. Jangan berikan mentega, minyak, oli atau larutan lainnya,
menghambat penyembuhan dan meningkatkan risiko infeksi.]
- Comforting : dapat dilakukan pemberian pengurang rasa nyeri, berupa
• Paracetamol dan codein (PO-per oral)- 20-30mg/kg
• Morphine (IV-intra vena) 0,1mg/kg diberikan dengan dosis titrasi bolus
• Morphine (I.M-intramuskular) 0,2mg/kg

Selanjutnya pertolongan diarahkan untuk mengawasi tanda-tanda bahaya dari ABC (airway,
breathing, Circulation)
Airway and breathing
Perhatikan adanya stridor (mengorok), suara serak, dahak berwana jelaga (black sputum), gagal
napas, bulu hidung yang terbakar, bengkak pada wajah. Luka bakar pada daerah orofaring dan leher
membutuhkan tatalaksana intubasi (pemasangan pipa saluran napas ke dalam trakea/batang
tenggorok) untuk menjaga jalan napas yang adekuat/tetap terbuka. Intubasi dilakukan di fasilitas
kesehatan yang lengkap.

Circulation
Penilaian terhadap keadaan cairan harus dilakukan. Pastikan luas luka bakar untuk perhitungan
pemberian cairan. Pemberian cairan intravena (melalui infus) diberikan bilaluas luka bakar >10%.
Bila kurang dari itu dapat diberikan cairan melalui mulut. Cairan merupakan komponen penting
karena pada luka bakar terjadi kehilangan cairan baik melalui penguapan karena kulit yang berfungsi
sebagai proteksi sudah rusak dan mekanisme dimana terjadi perembesan cairan dari pembuluh darah
ke jaringan sekitar pembuluh darah yang mengakibatkan timbulnya pembengkakan (edema). Bila hal
ini terjadi dalam jumlah yang banyak dan tidak tergantikan maka volume cairan dalam pembuluh
darah dapat berkurang dan mengakibatkan kekurangan cairan yang berat dan mengganggu fungsi
organ-organ tubuh.
Cairan infus yang diberikan adalah cairan kristaloid (ringer laktat, NaCl 0,9%/normal Saline).
Kristaloid dengan dekstrosa (gula) di dalamnya dipertimbangkan untuk diberikan pada bayi dengan
luka bakar. Jumlah cairan yang diberikan berdasarkan formula dari Parkland : 3-4 cc x berat badan
(kg) x %TBSA + cairan rumatan (maintenance per 24 jam). Cairan rumatan adalah 4cc/kgBB dalam
10 kg pertama, 2cc/kgBB dalam 10 kg ke 2 (11-20kg) dan 1cc/kgBB untuk tiap kg diatas 20 kg.
Cairan formula parkland (3-4ccx kgBB x %TBSA) diberikan setengahnya dalam 8 jam pertama dan
setengah sisanya dalam 16 jam berikutnya. Pengawasan kecukupan cairan yang diberikan dapat
dilihat dari produksi urin yaitu 1cc/kgBB/jam.

Tatalaksana luka bakar minor

• Pemberian pengurang rasa nyeri harus adekuat. Pada anak-anak dapat membutuhkan morfin sebelum
penilaian luka bakar dan pembalutan awal.
• Pada luka bakar mengenai anggota gerak atas disarankan imobilisasi denga balut dan bidai
• Pemeriksaan status tetanus pasien
• Pembalutan tertutup disarankan untuk luka bakar partial thickness. Cairan yang keluar dari luka
bakar menentukan frekuensi penggantian balutan
Gelembung cairan (blister) memiliki fungsi untuk proteksi dan mengurangi rasa sakit bila tetap
dibiarkan utuh selama beberapa hari. Jika gelembung cairan kecil, tidak berada di dekat sendi dan
tidak menghalangi pembalutan maka dapat tidak perlu dipecahkan. Gelembung cairan yang besar dan
yang meliputi daerah persendian harus dipecah dan dibersihkan. Gelembung cairan yang berubah
menjadi opak/keruh setelah beberapa hari menandakan proses infeksi sehingga perlu untuk dibuka
dan dibalut.

Tatalaksana luka bakar superfisial / dangkal

Dapat dibiarkan terbuka. Pada bayi yang menunjukakan kecenderungan terbentuknya gelembung
cairan atau penggarukan dapat ditutup perban untuk proteksi.

Tatalaksana luka bakar sebagian (partial thicknes)

• Dilakukan pembersihan luka dan sekelilingnya dengan salin (larutan yang mengandung garam-
steril). Jika luka kotor dapat dibersihkan dengan clorhexidine 0,1% lalu dengan salin.
• Luka bakar superfisial partial thickness dapat ditutup dengan kasa yang tidak menempel lalu dibalut
atau di plester
• Luka bakar deep partial thickness dilakukan penutupan dengan kasa yang tidak lengket dan
diberikan antimikroba krim silverdiazin

Follow up
Bila luka bakar dangkal tidak menyembuh dalam 7-10 hari, atau menunjukkan tanda-tanda terinfeksi
atau ternyata lebih dalam maka rujukan sebaiknya dilakukan. Kemungkinan timbulnya jaringan parut
yang berlebihan (scar hipertrofik) harus dipikirkan apabila dalam waktu 3 minggu luka bakar belum
juga menyembuh.

Luka bakar mayor

Airway and breathing (jalan napas dan pernapasan) Apabila ada tanda-tanda luka bakar pada saluran
napas atau cedera pada paru-paru maka intubasi dilakukan secepatnya sebelum pembengkakan pada
jalan napas terjadi.
Cairan
Jika luas area luka bakar >10% maka lakukan resusitasi cairan dan lakukan penghitungan cairan dari
saat waktu kejadian luka bakar. Pasang kateter urin jika luka bakar>15% atau luka bakar daerah
perineum NGT-pipa nasogastrik dipasang jika luka bakar>10% berupa deep partial thickness atau full
thickness, dan mulai untuk pemberian makanan antara 6-18 jam.
Fase Akut atau Intermediet Perawatan Luka Bakar
Pada fase akut ini dilakukan perawatan luka umum seperti :
1. Pembersihan Luka
Hidroterapi dengan perendaman total dan bedside bath adalah terapi rendaman disamping tempat
tidur. Selama berendam, pasien didorong agar sedapat mungkin bergerak aktif. Hidroterapi
merupakan media yang sangat baik untuk melatih ekstremitas dan membersihkan luka seluruh tubuh.
2. Terapi Antibiotik Topikal
Ada tiga preparat topikal yang sering digunakan yaitu silver sulfadiazin, silver nitrat, dan mafenide
asetat.
3. Penggantian Balutan
Dalam mengganti balutan, perawat harus menggunakan APD. Balutan atau kasa yang menempel pada
luka dapat dilepas tanpa menimbulkan sakit jika sebelumnya dibasahi dengan larutan salin atau bial
pasien dibiarkan berandam selama beberapa saat dalam bak rendaman. Pembalut sisanya dapat dilepas
dengan hati-hati memakai forseps atau tangan yang menggunakan sarung tangan steril. Kemudian
luka dibersihkan dan didebridemen untuk menghilangkan debris, setiap preparat topikal yang tersisa,
eksudat, dan kulit yang mati. Selama penggantian balutan ini, harus dicatat mengenai warna, bau,
ukuran, dan karakteristik lain dari luka.
4. Debridemen
Tujuannya adalah untuk menghilangkan jaringan yang terkontaminasi oleh bakteri dan benda asing
sehingga pasien dilindungi dari invasi bakteri dan untuk menghilangkan jaringan yang sudah mati.
Debridemen ada 3 yaitu
- Alami : jaringan mati akan memisahkan diri secara spontan
- Mekanis : penggunaan gunting bedah dan forsep untuk memisahkan dan mengangkat jaringan mati.
- Bedah : tindakan operasi dengan melibatkan eksisi primer seluruh tebal kulit sampai mengupas kulit
yang terbakar.
5. Graft Pada Luka Bakar
Adalah pencacokan kulit. Selama proses penyembuhan luka akan terbentuk jaringan granulasi.
Jarinagn ini akan mengisi ruangan ditimbulkan oleh luka, membentuk barier yang merintangi bakteri
dan berfungsi sebagai dasar untk pertumbuhan sel epitel.
6. Dukungan Nutrisi
Nutrisi yang diberikan adalah TKTP untuk membantu mempercepat penyembuhan luka.

Fase Rehabilitasi
Meskipun aspek jangka panjang pada perawatan luka bakar berada pada tahap akhir, tetapi proses
rehabilitasi harus segera dimulai segera setelah terjadinya luka bakar sama seperti periode darurat.
Fase ini difokuskan pada perubahan citra diri dan gaya hidup yang dapat terjadi. Kesembuhan luka,
dukungan psikososial dan pemulihan aktifitas fungsional tetap menjadi prioritas. Fokus perhatian
terus berlanjut pada pemeliharaan keseimbangan cairan dan elekrolit serta perbaikan status nutrisi.
Pembedahan rekonstruksi pada bagian anggota tubuh dan fungsinya yang terganggu mungkin
diperlukan. Untuk perawatan lanjutan dapat bekerjasama dengan fisioterapi agar dapat melatih
rentang gerak. (Smeltzer, 2001, 1918)

11. Komplikasi
• Gagal ginjal akut
• Gagal respirasi akut
• Syok sirkulasi
• Sindrom kompartemen
• Ilius paralitik
• Ulkus curling

12. Prognosis
Prognosis lebih baik pada anak dengan usia di atas 5 tahun, dan pada dewasa dengan usia kurang dari
40 tahun. Berat ringan luka bakar tergantung pada: kedalaman luka bakar, luas, usia, lokasi, agent,
riwayat penyakit, dan trauma.
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
i. Pengkajian Luas Luka Bakar
Metode Rule of Nine’s
Sistem ini menggunakan prosentase kelipatan sembilan terhadap luas permukaan tubuh.
• Dewasa : kepala = 9 %, tangan kanan-kiri = 18%, dada dan perut = 18%, genetalia = 1%, kaki
kanan-kiri = 36%, dan punggung = 18%
• Child : kepala = 18%, tangan kanan-kiri = 18% , dada dan perut = 18%, kaki kanan-kiri = 28%, dan
punggung = 18%
• Infant : kepala = 18%, tangan kanan-kiri =18%, dada dan perut = 18%, kaki kanan-kiri = 28%, dan
punggung = 18%

ii. Pengkajian Sistem Tubuh

a) Aktifitas/istirahat
Penurunan kekuatan dan tahanan otot, keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit, gangguan
massa otot, perubahan tonus.
b) Sirkulasi (dengan cedera luka bakar LPTT >20%)
Hipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera, vasokonstriksi perifer
umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik), takikardia (syok/ansietas/nyeri),
disritmia (syok listrik), pembentukan edema jaringan (semua luka bakar).
c) Integritas ego
Pengungkapan masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan. Adanya ansietas,
menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, dan marah.
d) Eliminasi
Haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat, warna mungkin hitam, kemerahan bila terjadi
mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam, diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi
cairan ke dalam sirkulasi), penurunan bising usus/tak ada, khususnya pada luka bakar kutaneus lebih
besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltic gastrik.
e) Makanan/cairan
Edema jaringan umum, anoreksia, mual/muntah.
f) Neurosensori
Adanya keluhan area batas dan kesemutan. Adanya perubahan orientasi; afek, perilaku, penurunan
reflex tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas, aktifitas kejang (syok listrik), laserasi korneal,
kerusakan retinal, penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik), ruptur membran timpanik (syok
listrik), paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).
g) Nyeri/kenyamanan
Keluhan berbagai nyeri, misalnya; luka bakar derajat pertama secara ekstrem sensitive untuk disentuh,
ditekan, gerakan udara dan perubahan suhu, luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri,
sementara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf, luka
bakar derajat tiga tidak nyeri.
h) Pernafasan
Adanya keluhan terkurung dalam ruang tertutup dan terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).
Adanya tanda suara serak; batuk mengi; sianosis, indikasi cedera inhalasi. Pengembangan torak
mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada, jalan nafas atas stridor/mengii (obstruksi
sehubungan dengan laringospasme, edema laryngeal), bunyi nafas: gemericik (edema paru), stridor
(edema laryngeal), sekret jalan nafas dalam (ronki).
i) Keamanan
Kulit umum : destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan
proses thrombus mikrovaskuler pada beberapa luka.
Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya
penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.
Cedera api : terdapat area cedera campuran dalam sehubungan dengan variase intensitas panas yang
dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong, mukosa hidung dan mulut kering, merah, lepuh pada
faring posterior, edema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
 Cedera kimia : tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.
Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seperti kulit samak halus, lepuh, ulkus, nekrosisi,
atau jaringan parut tebal. Cedera secara umum lebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan
kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
Cedera listrik : cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit dibawah nekrosis. Penampilan luka
bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada
proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar.

a. Data Subjektif
 Pasien mengeluh sesak nafas
 Pasien mengeluh nyeri pada daerah sekitar luka
 Pasien mengeluh jantung berdebar-debar.
 Pasien mengeluh sering menggigil.
 Pasien mengeluh haus.
b. Data Objektif
 Pasien tampak meringis
 ↑ TD
 Penurunan suhu tubuh
 Terdapat bullae
 Lesi
 Kulit bersisik atau kering
 Kulit memerah
 Kulit melepuh
 Adanya oedema.
 Nafas mengi.
2. Diagnosa keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif b/d kebutuhan oksigen meningkat ditandai dengan ; DS : pasien mengeluh
susah bernafas, DO : frekuensi napas 32 x/mnt, ada retraksi dada, pasien terlihat sesak napas.
2. Bersihan jalan napas b/d Obstruksi trakeobronkial.
3. Nyeri akut b/d kerusakan ujung-ujung saraf karena luka bakar ditandai dengan ; DS : pasien
mengeluh nyeri, DO : wajah pasien tampak meringis, skala nyeri : 7, nadi meningkat sampai 120 x/
mnt.
4. Defisit volume cairan b/d output yang berlebihan ditandai dengan ; DS : DO : turgor kulit menurun,
tampak cairan keluar dari luka.
5. Gangguan integritas kulit b/d kerusakan permukaan kulit ditandai dengan nekrosis jaringan.
6. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d katabolisme protein dan lemak
ditandai dengan penurunan berat badan, mual dan muntah.
7. Gangguan cardiac output b/d penurunan curah jantung ditandai dengan pasien tampak gelisah.
8. Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan atau interupsi aliran darah arteri / vena ditandai dengan
perubahan jaringan.
9. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b/d kehilangan cairan ditandai dengan turgor kulit
menurun.
10. Kerusakan pertukaran gas b/d keracunan karbon monoksida, inhalasi asap, obstruksi saluran nafas
atas.
11. Hipertermi b/d reaksi inflamasi ditandai dengan peningkatan suhu tubuh.
12. Kerusakan integritas jaringan b/d trauma atau kerusakan jaringan ditandai dengan adanya
jaringan-jaringan yang mati.
13. Kerusakan mobilitas fisik b/d edema, nyeri, kontraktur persendian, penurunan ketahanan dan
kekuatan otot, terapi pembatasan.
14. Gangguan citra tubuh b/d kecacatan, kehilangan barier kulit ditandai dengan perasaan negatif
tentang diri sendiri, ketakutan/penolakan berinteraksi dengan orang lain.
15. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d peningkatan katabolisme.
16. Defisit perawatan diri b/d penurunan ketahanan dan kekuatan otot.
17. Ansietas b/d krisis situasi dan kejadian traumatik ditandai dengan ketakutan, perasaan putus asa,
gelisah.
18. Kurang pengetahuan b/d kurang informasi.
19. Risiko infeksi b/d tidak adekuatnya pertahanan primer, kerusakkan kulit, rauma jaringan prosedur
invasive
20. Risiko aspirasi b/d penurunan kesadaran.
21. Risiko kerusakan integritas kulit b/d oedema sel.
22. PK anemi ditandai dengan pasien tampak pucat dan lemas.
23. PK syok hipovolemik ditandai dengan kulit dingin.
24. PK gagal ginjal akut
25. PK hiponatremia.
26. PK ileus paralitik.
27. PK gagal napas akut.
28. PK asidosis metabolik.
29. PK tukak curling.
30. PK hiperglikemia.

3. Intervensi
1. Pola nafas tidak efektif b/d kebutuhan oksigen meningkat
Tujuan : setelah diberikan askep selama … x 24jam diharapkan pola napas pasien efektif dengan
kriteria hasil :
 Menunjukkan frekuensi pernafasan dengan rentang normal (16-20/ menit)
 Pasien tampak tidak sesak, tidak ada retraksi dada
 Pasien tidak mengeluh sesak napas
Intervensi :
Mandiri :
1. Perhatikan adanya pucat atau warna buah ceri merah pada kulit yang cedera.
R/ : Dugaan adanya hipoksemia atau karbon monoksida
2. Tinggikan kepala tempat tidur dan hindari penggunaan bantal dibawah kepala sesuai indikasi.
R/ : meningkatkan ekspansi paru optimal/fungsi pernafasan. Bila kepala/leher terbakar, bantal dapat
menghambat pernafasan, menyebabkan nekrosis pada kartilago telinga yang terbakar dan
meningkatkan kontriktur leher.
3. Berikan pelembab oksigen melalui cara yang tepat, seperti masker wajah.
R/ : oksigen memperbaiki hipoksemia/asidosis. Pelembab merupakan pengeringan saluran pernafasan
dan menurunkan visikositas sputum.
4. Kaji ulang seri ronsen
R/ : perubahan menunjukkan atelektasis/edema paru tidak dapat terjadi selama 2-3 hari setelah
terbakar.
5. Siapkan/bantu intubasi atau trakeostomi sesuai indikasi
R/ : intubasi atau dukungan mekanikal dibutuhkan bila jalan nafas edema atau luka bakar
mempengaruhi fungsi paru atau oksigenasi.

2. Nyeri akut b/d kerusakan ujung-ujung saraf karena luka bakar Tujuan : setelah diberikan askep
selama … x 24jam diharapkan nyeri pasien berkurang dengan kriteria hasil :
 Pasien mengatakan nyeri berkurang
 Pasien tampak relax
 Skala nyeri = 3
 nadi = 80-100 x/mnt
Intervensi :
Mandiri :
1. tutup luka sesegera mungkin kecuali perawatan luka bakar metode pemajanan pada udara terbuka
R/ : suhu berubah dan gerakan udara dapat menybabkan nyeri hebat pada pemajanan ujung saraf
2. tinggikan ekstremitas luka bakar secara periodik
R/ : peninggian mungkin diperlukan pada awal untuk menurunkan pembentukan edema; setelah
perubahan posisi dan peninggian menurunkan ketidaknyamanan serta risiko kontraktur sendi
3. berikan tempat tidur ayunan sesuai indikasi
R/ : peninggian linen dari luka membantu menurunkan nyeri
4. ubah posisi dengan sering dan rentang gerak pasif dan aktif sesuai indikasi
R/ : gerakan dan latihan menurunkan kekakuan sendi dan kelelahan otot tetapi tipe latihan tergantung
pada lokasi dan luas cedera
5. pertahankan suhu linhkungan nyaman, berikan lampu penghangat, penutup tubuh hangat.
R/ : pengaturan suhu dapat hilang karena luka bakat mayor. Sumber panas eksternal untuk mencegah
menggigil
6. kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi atau karakter (skala 0-10)
R/ : nyeri hampir selalu ada pada beberapa derajat beratnya keterlibatan jaringan atau kerusakan tetapi
paling berat selama penggantian balutan dan debridemen. Perubahan lokasi/ karakter/ intensitas nyeri
dapat mengindikasikan terjadinya komplikasi atau perbaikan kembalinya fungsi saraf.
7. Dorong ekpresi perasaan tentang nyeri.
R/ : pertanyaan memungkinkan pengungkapan emosi dan dapat meningkatkan mekanisme koping.
8. Libatkan pasien dalam penentuan jadwal aktivitas, pengobatan, pemberian obat.
R/ : meningkatkan rasa kontrol pasien dan kekuatan mekanisme koping.
9. Berikan tindakan kenyamanan dasar contoh pijatan pada area yang tidak sakit, perubahan posisi
dengan sering.
R/ : dukungan empati dapat membantu menghilangkan nyeri atau meningkatkan relaksasi.
10. Dorong penggunaan teknik manajemen stres, contoh relaksasi progresif, nafas dalam, bimbingan
imajinasi, dan visualisasi.
R/ : memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan relaksasi dan meningkatkan rasa kontrol yang
dapat menurunkan ketergantungan farmakologis.
11. Berikan analgesik sesuai indikasi.
R/ : metode IV sering digunakan pada awal untuk memaksimalkan efek otot.
3. Kekurangan volume cairan b/d output yang berlebihan
Tujuan : setelah diberikan askep selama …x 24 jam diharapkan intake dan output cairan dalam tubuh
pasien seimbang dengan kriteri hasil :
 Turgor kulit normal
 Intake dan output cairan tubuh pasien seimbang
Intervensi :
Mandiri :
1. Auskultasi bising usus, perhatikan hipoaktif/tak ada bunyi.
R/ : ileus sering berhubungan dengan periode pasca luka bakar tetapi biasanya dalam 36-48 jam
dimana makanan oral dapat dijumpai.
2. Perhatikan jumlah kalori, kaji ulang persen area permukaan tubuh terbuka/luka tiap minggu.
R/ : pedoman tepat ntuk pemasukan kalori tepat. Sesuai penyembuhan luka, persentase area luka
bakar dievaluasi untuk menghitung bentuk diet yang diberikan dan penilaian yang tepat dibuat.
3. Berikan makan dan makanan kecil sedikit dan sering.
R/ : membantu mencegah distensi gaster/ketidaknyamanan dan meningkatkan pemasukan.
4. Dorong pasien untuk memandang diet sebagai pengobatan dan membuat pilihan makanan/
minuman tinggi kalori/protein.
R/ : kalori dan protein diperlukan untuk mempertahankan berat badan,kebutuhan memenuhi
metabolik, dan meningkatkan penyembuhan.
5. Berikan bersihan oral sebelum makan.
R/ : mulut/palatum bersih meningkatkan rasa dan napsu makan yang baik.
6. Lakukan pemeriksaan glukosa strip jari, klinites/asetes sesuai indikasi.
R/ : mengawasi terjadinya hiperglikemia sehubungan dengan perubahan hormonal/kebutuhan atau
penggunaan hiperalimentasi untuk memenuhi kebutuhan kalori.
7. Pasang/pertahankan makanan sedikit melalui selang enterik/tambahan bila dibutuhkan.
R/ : memberikan makanan kontinu/tambahan bila pasien tidak mampu untuk menkonsumsi kebutuhan
kalori total harian.
8. Awasi pemeriksaan laboraturium, contoh albumin serum,kreatinin, transferin, nitrogen urea urine.
R/ : indikator kebutuhan nutrisi dan keadekuatan diet/terapi.
9. Berikan insulin sesuai indikasi.
R/ : peningkatan kadar glukosa serum dapat terjadi sehungan dengan respon stres terhadap cedera,
pemasukan tinggi kalori, kelelahan pankreas.

4. Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan atau interupsi aliran darah arteri / vena
Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x 24 jam, diharapkan aliran darah pasien ke
jaringan perifer adekuat dengan kriteria hasil :
- nadi perifer teraba dengan kualitas dan kekuatan yang sama
- pengisian kapiler baik
- warna kulit normal pada area yang cedera
Intervensi :
Mandiri :
1. Kaji warna, sensasi, gerakan, dan nadi perifer.
R : pembentukan edema dapat terjadi secara cepat menekan PD sehingga mempengaruhi sirkulasi PD
ke jaringan perifer
2. Tinggikan ekstremitas yang sakit.
R : untuk meningkatkan aliran balik vena dan dapat menurunkan edema
3. Ukur TD pada ektremitas yang mengalami luka bakar
(untuk mengetahui kekuatan aliran darah ke daerah yang mengalami luka bakar)
4. Dorong latihan gerak aktif
R : untuk meningkatkan sirkulasi darah lokal dan sistemik
Kolaborasi
5. Pertahankan penggantian cairan
R : untuk meningkatkan volume sirkulasi dan perfusi jaringan
6. Awasi elektrolit terutama natrium, kalium, dan kalsium
R : mengawasi terjadinya penurunan curah jantung
7. Hindari injeksi IM atau SC
R : perubahan perfusi jaringan dan pembentukan edema mengganggu absorpsi obat

5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d katabolisme protein dan lemak
ditandai dengan penurunan berat badan, mual dan muntah
Tujuan : setelah diberikan askep selama …x 24 jam diharapkan intake nutrisi pasien adekuat, dengan
kriteria hasil :
• Berat badan meningkat
• Pasien mengatakan tidak mual lagi
• Pasien mengatakan nafsu makannya meningkat (habis 1 porsi).
Intervensi :
Mandiri:
1. Pertahankan jumlah kalori tetap dan timbang BB tiap hari, kaji ulang persen area permukaan tubuh
terbuka /luka tiap minggu.
R/ : Pedoman tepat untuk pemasukan kalori tepat. Sesuai penyembuhan luka, persentase area luka
bakar di evaluasi untuk menghitung bentuk diet yang diberikan dan penilaian yang tepat dibuat.
2. Berikan makanan sedikit tapi sering
R/: Membantu mencegah distensi gaster/ ketidaknyamanan dan meningkatkan pemasukan nutrisi
3. Dorong pasien untuk memandang diet sebagai pengobatan dan untuk membuat pilihan
makanan/minuman tinggi kalori/protein
R/ : Kalori dan protein diperlukan untuk mempertahankan berat badan, kebutuhan metabolik, dan
meningkatkan penyembuhan.
4. Menciptakan lingkungan yang nyaman saat makan
R/ : Lingkungan yang kondusif dapat meningkatkan nafsu makan
5. Anjurkan kebersihan oral sebelum makan
R/ : Meningkatkan rasa dan nafsu makan
Kolaborasi :
1. Rujuk kepada ahli gizi
R/ : Berguna dalam membuat kebutuhan nutrisi individu
2. Berikan diet TKTP
R/ : Membantu mempercepat proses penyembuhan luka
3. Pasang NGT
R/ : Memberikan makan melalui selang agar kebutuhan nutrisi tetap terpenuhi jika pasien tidak bisa
mengkonsumsi secara oral

6. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d katabolisme protein

Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x 24 jam, diharapkan nutrisi pasien adekuat
dengan kriteria hasil :
 BB normal sesuai dengan usia
 Menunjukkan nutrisi yang adekuat ditunjukkan dengan massa otot terukur
Intervensi :
Mandiri :
1. Auskultasi bising usus
R : sebagai indikator adanya ileus paralitik
2. Pertahankan kalori tetap dan timbang BB tiap hari
R : menunjukkan keadekuatan nutrisi yang diberikan ke pasien
3. Ukur massa otot
R : sebagai indikator keefektifan terapi
4. Berikan makanan sedikit tapi sering
R : mencegah distensi gaster dan meningkatkan pemasukan
5. Ciptakan lingkungan yang nyaman saat makan
R : lingkungan yang kondusif dapat meningkatkan nafsu makan
6. Berikan kebersihan oral sebelum makan
R : meningkatkan rasa dan nafsu makan

Kolaborasi :
7. Rujuk kapada ahli gizi
R : berguna dalam membuat kebutuhan nutrisi pasien
8. Berikan diet TKTP
R : membantu mempercepat proses penyembuhan luka
9. Pasang NGT
R : memberikan makan melalui selang agar kebutuhan nutrisi tetap terpenuhi jika pasien tidak bisa
mengkonsumsi secara oral

7. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan permukaan kulit.

Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x 24 jam, diharapkan pasien menunjukkan
regenerasi jaringan dengan kriteria hasil :
 Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar.
Intervensi :
Mandiri :
1. Kaji/catat ukuran,warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar Kulit
R/ : memberikan informasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk
tentang sirkulasi pada area graft.
2. Berikan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi.
R/ : menyiapkan jarinagan untuk penanaman dan menurunkan risiko infeksi/kegagalan graft.
Kolaborasi :
Siapkan/bantu prosedur bedah/balutan biologis, contoh:
1. homograft (allograft)
R/ : graft kulit diambil dari kulit orang itu sendiri atau orang yang sudah meninggal (donor mati)
digunakan untuk penutupan sementara pada luka bakar luas sampai kulit orang itu siap ditanam (test
graft), untuk menutup luka terbuka secara cepat setelah eskarotomi untuk melindungi jaringan
granulasi.
2. Heterograft (xenogratf, porcine)
R/ : kulit graft diambil mungkin dari binatang denganpenggunaan yang sama untuk homograft atau
untuk autograft yang berlubang.
3. Autograft
R/ : kulit graft diambil dari bagian pasien yang tak cedera; mungkin ketebalan penuh atau ketebalan
parsial.

8. Kerusakan pertukaran gas b/d keracunan karbon monoksida, inhalasi asap, obstruksi saluran nafas
atas.
Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x 24 jam, diharapkan pertukaran gas pasien
menjadi adekuat dengan kriteria hasil :
Tidak ada dispnea, frekuensi respirasi 12-20x/menit, penggunaan otot bantu tidak ada, tidak
sianosis, tidak ada tanda gelisah dan agitasi, auskultasi paru bersih, nilai oksimetri>96%, kadar analisa
gas darah dalam keadaan normal.
Intervensi :
Mandiri :
1. Awasi adanya dispne dan auskultrasi paru, perhatikan adanya suara nafas abnormal (
mengi,stridor,penurunan bunyi nafas)
R/ : obstruksi jalan nafas/ distress pernafasan dapat terjadi cepat atau lambat selama 48 jam paska
luka bakar.
2. Awasi frekuensi pernafasan, penggunaan otot bantu nafas dan sianosis
R/ : Takipnea , penggunaan otot bantu nafas dan adanya sianosis menunjukkan distress pernafasan
/edema paru dan membutuhkan intervensi medik
3. Awasi adanya perubahaan perilaku/mental ( agitas,gelisah)
R/ : perubahan kesadaran menunjukkan terjadinya atau memburuknya hipoksia
Kolaborasi :
1. pemberian oksigen
R/ : memberikan kelembaban pada jaringan yang cedera.
2. pemantauan oksimetri dan analisa gas darah
R/ : peningkatan pCO2 dan penurunan pO2 serta saturasi O2 dapat menunjukkan perlunya ventilasi
mekanik.

9. Kerusakan mobilitas fisik b/d edema.nyeri, kontraktur persendian, penurunan ketahanan dan
kekuatan otot, terapi pembatasan.
Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x 24 jam, diharapkan pencapaian mobilitas
fisik yang optimal dengan kriteria hasil :
pasien mampu beraktivitas, tidak terjasi kontraktur, edema berkurang /tidak ada, turut beraktivitas
sehari-hari sesuai kemampuan.
Intervensi
Mandiri :
1. kaji adanya edema dan perhatikan sirkulasi, gerakan dan sensansi jari secara sering.
R/ : edema dapat mempengaruhi sirkulasi pada ekstremitas mempotensialkan nekrosis jaringan /
terjadinya kontraktur
2. beri obat sebelum beraktivitas /latihan
R/ : menurunkan kekuatan otot/jaringan dan tegangan sehingga memampukan pasien lebih aktif dan
mampu partisipasi
3. dorong partisipasi pasien sehari-hari sesuai kemampuan individu
R/ : meningkatkan kemandirian, meningkatkan harga diri dan membantu proses perbaikan .

10. Hipertermi b/d peningkatan metabolisme tubuh

Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama … x 24 jam diharapkan suhu dalam batas
normal, dengan kriteria hasil :
 Suhu pasien 36-37
 Pasien tidak kedinginan
 Tidak ada komplikasi
Intervensi :
Mandiri :
1. Pantau suhu pasien, perhatikan menggigil / diaforesis
R/ : suhu 38,8 – 41,1o C menunjukkan proses penyakit infeksius akut. Pola demam dapat membantu
dalam diagnosis. Penggunaan antipiretik mengubah pola demam dan dapat dibatasi sampai diagnosis
dibuat atau bila demam tetap lebih besar dari 38,9 C
2. Pantau suhu lingkungan, batasi atau tambahkan linen tempat tidur sesuai indikasi
R/ : suhu ruangan atau jumlah selimut harus diubah untuk mempertahankan suhu mendekati normal
3. Berikan kompres mandi hangat, hindari penggunaan alkohol

R/ apat membantu mengurangi demam. Penggunaan air es atau alkohol mungkin menyebabkan
kedinginan, peningkatan suhu secara aktual.Selain itu alkohol dapat mengeringkan kulit. kesadaran.
Kolaborasi
1. Berikan antipiretik, misalnya ASA (aspirin) , asetaminofen (tylenol)

R/ igunakan untuk mengurangi demam dengan aksi sentralnya pada hipotalamus, meskipun
demam mungkin dapat berguna dalam membatasi pertumbuhan organisme, dan meningkatkan
autodestruksi dari sel-sel yang terinfeksi
2.Berikan selimut pendingin.

R/ igunakan untuk mengurangi demam umumnya lebih besar dari 39,5- 40 C pada waktu terjadi
kerusakan atau gangguan pada otak

11. Defisit perawatan diri b/d penurunan ketahanan dan kekuatan otot
Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x 24 jam, diharapkan rasi jaringan pasien
dapat melakukan aktivitas secara mandiri dengan kriteria hasil :
 Pasien mampu melakukan ADL secara mandiri
Intervensi :
Mandiri :
1. kaji kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional pada kerusakan yang terjadi
R/: mengidentifikasi masalah utama terjadinya gangguan mobi;litas fisik
2. Monitor fungsi motorik dan sensorik setiap hari.
R/: Menentukan kemampuan mobilisasimengidentifikasi masalah utama terjadinya gangguan
mobilitas fisik
3. lakukan latihan ROM
R/: Mencegah terjadinya kontraktur.
4. ganti posisi tiap 2 jam sekali
R/: Penekanan terus-menerus menimbulkan dekubitus

12. Gangguan citra tubuh b/d kecacatan,kehilangan barier kulit ditandai dengan perasaan negatif
tentang diri sendiriketakutan/penolakan berinteraksi dengan orang lain.
Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x 24 jam, diharapkan pasien menyatakan
penerimaan situasi diri, dengan kriteria hasil :
 Bicara dengan keluarga/orang terdekat tentang situasi, perubahan yang terjadi.
 Membuat tujuan realitas/rencana untuk masa depan.
Intervensi :
Mandiri :
1. Kaji makna kehilangan/perubahan pada pasien/orang terdekat
R/ : Traumatik mengakibatkan perubahan tiba-tiba, tidak diantisipasi, membuat perasaan kehilangan
pada kehilangan aktual/yang dirasakan. Ini memerlukan dukungan dalam perbaikan optimal.
2. Bersikap realistis dan positif selama pengobatan, pada penyuluhan kesehatan dan menyusun tujuan
dalam keterbatasan.
R/ : Meningkatkan kepercayaan dan mengadakan hubungan antara pasien dan perawat.
3. Berikan penguatan positif terhadap kemajuan dan dorongan usaha untuk mengikuti tujuan
rehabilitasi.
R/ : Kata-kata penguatan dapat mendukung terjadinya perilaku koping positif.
Kolaborasi :
1. Konsul ke psikiatrik, contoh klinik spesialis perawat psikiatrik, psikologis sesuai kebutuhan
R/:Membantu dalam identifikasi cara/alat untuk meningkatkan/mempertahankan kemandirian. Pasien
dapat memerlukan bantuan lanjut untuk mengatasi masalah emosi.
13. Risiko infeksi
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam, diharapkan risiko infeksi tidak
menjadi aktual, dengan kriteria hasil :
- Tidak terjadi tanda-tanda infeksi
- Suhu tubuh dalam batas normal
- Kadar WBC dalam batas normal (4,10-10,9 10^3/UL
Intervensi :
Mandiri :
1. Kaji tanda- tanda infeksi
R : mengetahui dini terjadinya infeks
2. Batasi jumlah pengunjung.
R : mengurangi kontaminasi silang.
3. Jaga asepsis selama pasien berisiko.
R : meminimalkan kesempatan untuk kontaminasi
4. Sediakan perawatan kulit pada area yang edema
R : perawatan kulit pada area yang edema dapat membantu mencegah terjadinya infeksi yang lebih
luas.
5. Inpeksi kulit dan membrane mukosa selama kemerahan, panas tinggi atau drainase
R/: apabila kulit kembali kemerahan dan terdapat drainase purulen menandakan terjadi
prosesinflamasi bakteri.
6. Inpeksi kondisi luka/bekas operasi.
R : Mencegah terjadinya infeksi yang lebih luas
7. Dorong intake cairan.
R : mempertahankan keseimbangan cairan untuk mendukung perfusi jaringan.

8. Anjurkan intake nutrisi yang cukup.

R: mempertahankan keseimbangan nutrisi untuk mendukung perpusi jaringan dan memberikan nutrisi
yang perlu untuk regenerasi selular dan penyembuhan jaringan
9. Dorong istirahat
R : Mencegah kelelahan/ terlalu lelah dan dapat meningkatkan koping terhadap ketidaknyamanan
10. Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala infeksi dan melaporkan kepada petugas
perwatan ketika terdapat tanda dan gejala infeksi.
R : Meningkatkan pengetahuan pasien dan keluarga
Kolaborasi :
11. Berikan antibiotic sesuai indikasi.
R : antibiotic dapat menghambat proses infeksi
12. Monitor absolute granulosit, WBC ,dan hasil normal.
R: WBC merupakan salah satu data penunjang yang dapat mengidentifikasi adanya bakteri di dalam
darah. Sel darah putih akan meningkat sebagai kompensasi untuk melawan bakteri yang mnginvasi
tubuh.

14. Pk : tukak curling

Tujuan :setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tidak terjadi distensi abdomen pada
pasien dengan kriteria hasil :
Tidak Terjadi distensi abdomen , bising usus yang normal dalam waktu 48 jam ,hasil aspirasi
lambung dan feses tidak mengandung darah.
Intervensi
Mandiri :
1. kaji aspirasi lambung untuk menentukan pH dan adanya darah
R/ : pHnya yang asm menunjukkan perlunya pemberian preparat antasid atau penyekat histamin
keberadaan darah menunjukkan kemungkinan pendrahaan.
2. kaji feses untuk mendeteksi darah
R/ : darah dalam feses dapat menunjukkan luka pada lambung atau duodenum.
3. berikan preparat penyekat histamin dan entasid sesui program medik.
R/ : pengobatan semacam itu akan mengurangi keasaman lambung dan resiko terjadinya ulserasi.

15. Pk : gagal ginjal akut

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan gagal ginjal akut tidak terjadi /teratasi
dengan kriteria hasil :
 haluaran urine memadai ( 0,5-1 ml/kgBB/jam ), warna urin kuning jernih, kadar BUN dan kretinin
dalam batas normal.
Intervensi :
Mandiri :
1. pantau haluaran urin, warna urin dan kadar BUN dan kretinin
R/ : nilai ini menunjukkan fungsi ginjal.
2. laporkan penurunan haluaran urin dan warna urin merah sampai kehitaman atau peningkatan BUN
dan kreatinin.
R/ : nilai laboratorium ini menunjukkan gagal ginjal.
3. pemberian cairan dengan jumlah yang ditingkatkan.
R/ : cairan membantu mebilas pengeluaran hemoglobin serta bioglobin dari dalam tubulus renal dan
mengurangi kemungkinan terjadi gagal ginjal.

15. PK hipoglikemia
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama … x 24 jam diharapkan kebutuhan glukosa
pasien terpenuhi, dengan criteria hasil :
 blood sugar pasien dalam rentang normal 80-100 mg/dl puasa, 100-120 2 jam PP
 Menunjukkan peningkatan kesadaran pasien
Intervensi :
Mandiri :
1. Pantau gula darah sewaktu pasien tiap jam
R/ :Untuk mengetahui kadar gula darah dan menentukan intervensi selanjutnya
Kolaborasi :
1. Pemberian larutan gula melalui IV atau NGT
R/ :Untuk mencukupi kebutuhan glukosa pasien
2. Lakukan konsultasi dengan ahli diet
R/ :Sangat barmanfaat dalam perhitungan dan penyesuaian diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
pasien

Implementasi
Implementasi dilaksanakan berdasarkan intervensi yang telah dibuat dalam
rencana perawatan.

Evaluasi
Evaluasi yang dibuat bisa dalam bentuk formatif dan sumatif ( SOAP) evaluasi yang dilakukan
berdasarkan pencapaian yang dilakukan sesuai kriteria hasil / kriteria evaluasi yang dibuat dalam
rencana perawatan.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah Vol. 2. Jakarta: EGC
Carpenito-Moyet, Linda Jual. 2006. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 10. Jakarta : EGC