Anda di halaman 1dari 7

PANGKALAN UTAMA TNI AL VII Lampiran : Surat Keputusan Kepala

RUMKITAL SAMUEL J. MOEDA Rumkital Samuel J Moeda


Nomor : Kep / / IV / 2016
Tanggal : 01 April 2016

BAB I
DEFINISI

1. Makanan Luar Rumah Sakit adalah makanan yang dikonsumsi oleh pasien selain
makanan yang diberikan oleh rumah sakit, yang dibawa oleh pasien atau keluarga
pasien,
2. Pembatasan diet adalah pembatasan makanan yang dianjurkan oleh Ahli Gizi sesuai
dengan kebutuhan dan penyakit yang diderita oleh pasien,
3. Ahli Gizi adalah seorang pegawai dengan ijzah terakhir D-III Gizi, D-IV Gizi, S-1 Gizi
S-2 Gizi yang bertugas untuk memberikan edukasi tentang diet kepada pasien yang
membutuhkan,
4. Edukasi adalah pemberian informasi yang sifatnya memberikan pengetahuan tentang
makanan yang boleh dan tidak boleh dimakan oleh pasien sesuai dengan penyakit
yang diderita.

BAB II
RUANG LINGKUP

Pasien yang mengkonsumsi atau membawa makanan dari luar merupakan hak
dari pasien, tetapi instalasi gizi bertugas untuk memberikan pelayanan gizi semaksimal
mungkin guna mendukung penyembuhan pasien dari penyakitnya. Agar pelayanan gizi
dapat berjalan dengan baik, maka berdasarkan Keputusan Karumkit No. Kep / /V/
2015 tanggal 26 Mei 2015 tentang Pedomanan Pelayanan Gizi, menyatakan bahwa :
1. Pasien dan keluarga tidak diperbolehkan membawa makanan dari luar RS
2. Pelayanan gizi yang dapat diberikan adalah edukasi tentang makanan yang
sesuai dengan penyakitnya serta bahaya membawa makanan dari luar tehadap
kesehatan pasien
3. Hasil pelayanan edukasi ditulis di formulir SOAP Terintegrasi dan formulir
Edukasi

1
4. Apabila pasien tetap mau membawa makanan dari luar maka pasien harus
mengisi surat pernyataan penolakan dengan tidak menuntut pihak RS jika
terjadi hal-hal yang tidak diinginkan.

BAB III
TATA LAKSANA

Edukasi dilaksanakan di ruang rawat inap Rumkitalmar Ewa Pangalila didasarkan


atas informasi dari perawat, dan hasil skrining,
1. Adapun pasien yang diberikan edukasi adalah semua pasien yang membutuhkan
pembatasan diet , yaitu :
a. Pasien diabetes mellitus
b. Pasien gagal ginjal
c. Pasien malnutrisi
d. Pasien dengan kondisi khusus
e. Pasien yang perlu pembatasan makanan (zat gizi) atau pasien yang harus
berdiet

2. Materi
a. Pola makan sesuai jadwal, jumlah dan jenis makanan yang boleh dan tidak
boleh dimakan,
b. Bahan makanan penukar,
c. Higiene makanan,
d. Motivasi untuk memprioritaskan makanan dari rumah sakit.

3. Pelaksanaan edukasi dilakukan oleh Ahli Gizi yang berdinas di ruang rawat inap,
dengan langkah-langkah sebagai berikut :
a. Perawat menginformasikan kepada Ahli Gizi apabila pasien mendapatkan
makanan/ membawa makanan dari luar rumah sakit,
b. Ahli gizi akan mengunjungi pasien dan menilai apakah makanan yang dibawa
dari luar dapat diberikan kepada pasien,
c. Edukasi I (pertama) Ahli gizi akan memberikan penjelasan tentang terapi diet
yang harus dijalani beserta bahan makanan yang boleh dan tidak boleh
dimakan,

2
d. Bila evaluasi pasien belum mengerti dan tetap masih membawa makanan dari
luar maka akan dilakukan edukasi II (kedua),
e. Bila edukasi II (kedua) juga tidak berhasil, dimohonkan kepada pasien untuk
menandatangani di surat pernyataan penolakan yang menyatakan rumah sakit
tidak bertanggung jawab atas segala sesuatu yang terjadi berkaitan dengan
makanan yang dikonsumsi dari luar.

BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumentasi pendukung untuk pelaksanaan edukasi penanganan makanan dari luar


rumah sakit meliputi :
1. Formulir surat pernyataan ,
2. Form SOAP Integrasi,
3. Form pemberian informasi, edukasi terintegrasi.

Kupang, 1 April 2016


Kepala Rumkital Samuel J. Moeda,

DAFTAR LAMPIRAN :
 LAMPIRAN 1. SURAT PERNYATAAN
 LAMPIRAN 2. SPO EDUKASI GIZI BAGI KELUARGA PASIEN YANG MASIH MEMBAWA
MAKANAN DARI LUAR RUMAH SAKIT.

3
SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :


Nama : .................................................................
Umur : .................................................................
Alamat : .................................................................
.......................................................................
No. Telpon : .................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri sebagai/*orang tua/ *suami/


*istri/ * anak/ * wali dari :
Nama : ..................................................................
Umur : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
........................................................................
Diagnosa : .................................................................

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan
dengan penyakit tersebut , maka kami menolak untuk makan dari makanan rumah sakit
dan tetap makan dari luar rumah sakit.
Dengan demikian segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung
jawab kami (keluarga) dan kami tidak akan memberikan tuntutan sesuai hukum yang
berlaku.
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran Tidak Ada Paksaan dari pihak
manapun.
Demikian pernyataan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kupang, ...................................Pukul ................

Yang memberi penjelasan Pasien Keluarga/ saksi

(......................................) (.....................................) (.................................)

*Coret yang tidak perlu

4
EDUKASI GIZI BAGI KELUARGA PASIEN YANG MASIH MEMBAWA
MAKANAN DARI LUAR RUMAH SAKIT
No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :
RUMKITAL
SAMUEL J. MOEDA SPO/ / IV /2016 00 1/2

Tanggal Terbit : Ditetapkan oleh,


Kepala Rumkital Samuel J. Moeda,
SPO

1. Dietisien memberikan edukasi pasien yang masih membawa


makanan dari luar rumah sakit.
PENGERTIAN 2. Memberikan penjelasan mengenai makanan yang boleh dan tidak
boleh diberikan kepada pasien sehubungan dengan diet serta
penyakitnya

1. Agar tercapai tujuan dari terapi diet yang harus dijalani pasien
TUJUAN 2. Meminimalkan sisa makanan dari rumah sakit

1. Keputusan Karumkital Samuel J. Moeda Nomor Kep/ / IV / 2016


tanggal 1 April 2016 tentang Pedoman Pelayanan Gizi.
KEBIJAKAN 2. Keputusan Karumkital Samuel J. Moeda Nomor Kep/ / IV / 2016
tanggal 1 April 2016 tentang Panduan Penanganan Gizi dari Luar
Rumah Sakit.
1. Perawat menginformasikan kepada Ahli Gizi apabila pasien
mendapatkan makanan/ membawa makanan dari luar rumah sakit,
PROSEDUR 2. Ahli gizi akan mengunjungi pasien dan menilai apakah makanan
yang dibawa dari luar dapat diberikan kepada pasien,
3. Edukasi I Ahli gizi akan memberikan penjelasan tentang :

5
EDUKASI GIZI BAGI KELUARGA PASIEN YANG MASIH MEMBAWA
MAKANAN DARI LUAR RUMAH SAKIT
No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :
RUMKITAL
SAMUEL J. MOEDA
SPO/ / IV /2016 00 2/2

a. Makanan yang boleh dan tidak boleh dikonsumsi sesuai


dengan prinsip diet
b. Bahan makanan penukar
c. Higiene makanan
d. Motivasi untuk memprioritaskan makanan dari rumah sakit
4. Mendiskusikan dengan pasien dan/atau keluarga tentang
informasi tersebut untuk memperoleh kesepakatan dan kesanggupan
PROSEDUR untuk mematuhi diet yang diberikan
5. Memberikan penekanan/evaluasi terhadap kesepakatan yang
telah diambil.
6. Bila evaluasi pasien belum mengerti dan tetap masih membawa
makanan dari luar maka akan dilakukan edukasi II,
7. Bila edukasi II juga tidak berhasil, dimohonkan kepada pasien
untuk menandatangani di surat pernyataan penolakan yang
menyatakan rumah sakit tidak bertanggung jawab atas segala sesuatu
yang terjadi berkaitan dengan makanan yang dikonsumsi dari luar.

UNIT TERKAIT a. Ruang Rawat Inap

b. Staf Gizi

6
7