Mekanisme Pernapasan dan Struktur Organ yang Terlibat

Theresia Ervina
102016033
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Terusan Jalan Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat, 11510
Email : theresiaervina19@yahoo.com

Abstrak
Bernapas adalah salah satu kebutuhan hidup manusia. Proses bernapas dilakukan dengan cara
inspirasi dan ekspirasi. Inspirasi untuk menghirup oksigen yang sangat diperlukan oleh
jaringan tubuh manusia dan ekspirasi adalah proses pengeluaran hasil respirasi dalam tubuh
dalam bentuk karbon dioksida. Mekanisme pernapasan melibatkan beberapa struktur tubuh,
yaitu oksigen akan melalui hidung, kemudian faring, laring, trakea, bronkus, bronkus primer
kanan dan kiri, bronkiolus, bronkiolus terminalis, bronkiolus repirasi, duktus alveol, sakus
alveol, dan berakhir di alveolus. Masuk keluarnya udara dalam paru-paru dipengaruhi oleh
perbedaan tekanan udara dalam tubuh dengan tekanan udara di luar tubuh. Kekurangan oksigen
dan kerusakan pada salah satu organ membuat manusia bisa bernapas dengan baik.

Kata kunci : bernapas, respirasi, oksigen, karbon dioksida

Abstract
Breathing is one of the necessities of human life. The process of breathing is done by inspiration
and expiration. The inspiration for inhaling oxygen indispensable by human tissue and
expiration is the process of producing respiratory products in the body in the form of carbon
dioxide. The respiratory mechanism involves several body structures, namely the oxygen going
through the nose, then the pharynx, the larynx, the trachea, the bronchus, the right and left
primary bronchus, the bronchioles, the terminal bronchioles, the reproductive bronchioles, the
alveol duct, the alveol sac, and ending in the alveolus. Entry of air in the lungs is affected by
differences in air pressure in the body with air pressure outside the body. Lack of oxygen makes
the body unable to breath as normal.

Keywords: breathing, respiration, oxygen, carbon dioxide

Pendahuluan
Setiap makhluk hidup termasuk manusia, sangat perlu bernapas untuk kelanjutan hidupnya.
Dengan bernapas, manusia memperoleh gas oksigen yang berguna bagi tubuhnya dan gas
karbon dioksida yang dihasilkan dari dalam tubuhnya. Sistem pernapasan sendiri mulai dari
rongga hidung, faring, laring, trakea, bronkus, bronkiolus, bronkiolus terminalis, bronkiolus
respiratori, duktus alveolaris, dan alveoli. Secara sederhana, mekanisme pernapasan
merupakan dimana terjadinya proses pertukaran dan transportasi O2 dan CO2. Gangguan sistem
pernapasan pada manusia bisa terjadi karena gangguan pada mekanisme pernapasan dan
kelainan struktur pernapasan. Salah satu gangguan pernapasan yang dialami manusia adalah
sesak napas.

Pembahasan
Ketika bernapas, setiap sel dalam tubuh akan menerima persediaan oksigen dan pada saat yang
bersamaan akan melepaskan produk oksidasinya. Oksigen yang bersenyawa dengan karbon
dan hidrogen dari jaringan, memungkinkan setiap sel sendiri-sendiri melangsungkan proses
metabolismenya, yang berarti pekerjaan selesai dan hasil buangan dalam bentuk karbon
dioksida (CO2) dan air (H2O).1

Fungsi sistem pernapasan adalah untuk mengambil oksigen (O2) dari atmosfer ke dalam sel-
sel tubuh dan untuk mentranspor karbon dioksida (CO2) yang dihasilkan sel-sel tubuh kembali
ke atmosfer. Organ-organ respirasi juga berfungsi dalam produksi berbicara dan berperan
dalam keseimbangan asam basa, pertahanan tubuh belawan benda asing.

Struktur Anatomi dan Histologi Saluran Pernapasan

Hidung
Hidung memiliki fungsi sebagai saluran udara, saringan udara dari partikel debu kasar maupun
halus, menghangatkan udara pernapasan, melembabkan udara pernapasan, dan sebagai alat
pembau. Hidung bagian luar berbentuk pyramid disertai dengan suatu akar dan dasar. Bagian
ini tersusun dari kerangka kerja tulang, tulang rawan hialin, otot bercorak, dan jaringan
ikat.2 Kulit luar hidung merupakan epitel berlapis gepeng dengan lapisan tanduk. Terdapat
rambut sangat halus dengan kelenjar sebasea besar-besar.2

Kearah inferior hidung memiliki dua pintu masuk berbentuk bulat panjang yaitu nostril atau
nares yang terpisah oleh septum nasi atau septum nasal. Septum nasal membagi hidung menjadi
sisi kiri dan sisi kanan rongga nasal (kavum nasi).2 Lubang hidung bagian depan disebut nares
anterior sementara lubang hidung bagian belakang disebut nares posterior. Luas permukaannya
terdiri dari, tiga tonjolan mirip gulungan dari dinding lateral, yang disebut konka nasalis
superior, konka nasalis media, dan konka nasalis inferior.1,2

Sinus paranasalis terdiri atas frontalis, ethmoidalis, spegnoidalis dan maxillaris. Sinus
berfungsi untuk meringankan tulang kranial, memberi area permukaan tambahan pada saluran
nasal untuk menghangatkan dan melembabkan udara yang masuk, memproduksi mukus, dan
memberi efek resonasi pada saat berbicara.1,3

Setiap bronkus primer bercabang 9-12 kali untuk membentuk bronki sekunder dan tertier
dengan diameter yang semakin kecil. Saat tuba semakin menyempit, batang atau lempeng
kartilago mengganti cincin kartilago. Bronki disebut juga ekstrapulmonar sampai memasuki
paru-paru, setelah itu disebut intrapulmonar. Struktur mendasar dari kedua paru-paru adalah
percabangan bronkus, menjadi bronkus primer kanan dan kiri, brokioulus, bronkiolus terminal,
bronkiolus respirasi, duktus alveol, sakus alveol, dan alveolus.2

Epitel hidung terdiri atas sel-sel kolumnar bersilia, sel goblet, dan sel-sel basofilik kecil pada
dasar epitel, yang dianggap sebagai sel-sel induk bagi penggantian jenis sel yang lebih
berkembang. Pada manusia, jumlah sel goblet berangsur bertambah dari anterior ke posterior.
Epitel juga mensekresi sedikit cairan yang membentuk lapisan di antara bantalan mukus dan
permukaan epitel.2

Silia melecut di dalam lapis cairan yang membentuk lapisan di antara bantalan mukus dan
permukaan epitel. Dibawah epitel terdapat lamina propria tebal yang mengandung kelenjar
submukosa, terdiri atas sel-sel mukosa dan serosa. Di dalam lamina propia juga terdapat sel
plasma, sel mast, dan kelompok jaringan lomfoid.2

Reseptor bagi sensasi mencium terdapat di dalam epitel olfaktoria, daerah khusus pada mukosa
hidung, yang terdapat di atap rongga hidung dan meluas ke bawah sampai 8-10 mikrometer
pada kedua sisi septum dan sedikit ke atas konka nasalis superior. Daerah khusus pada epitel
ini tidak rata.1-3
Epitel olfaktorius adalah epitel bertingkat tinggi dengan tebal sekitar 60 mikro meter. Ia terdiri
atas tiga jenis sel yaitu sel sustentakular, sel basal dan sel olfaktorius. Sel olfaktorius adalah
neuron bipolar, tersebar merata di antara sel-sel sustentakular. Inti bulatnya menempati zona
lebih rendah dari yang berasal dari sel-sel penyokong. Terdapat kompleks Golgi supranuklear
kecil dan beberapa elemen tubuvestibular dan retikulum endoplasma licin. Bagian apikal sel
menyempit menjadi juluran silindris yang halus yang meluas ke atas ke permukaan epitel
tempatnya berakhir dengan melebar yang disebut bulbus olfaktorius. Merka sedikit menonjol
di atas permukaan sel-sel penyokong sekitarnya dan mengandung badan-badan basal daro
enam sampai delapan silia olfaktoria yang memancardari paralel terhadap permukaan epitel.1,3

Otot yang melapisi hidung merupakan bagian dari otot wajah. Otot hidung tersusun dari
M.nasalis dan M.depressor septum nasi. Pendarahan hidung bagian luar disuplai oleh cabang-
cabang A.facialis, A.dorsalis nasi cabang, A.opthalamica dan A.infraorbitalis cabang
A.maxillaries interna. Pembuluh baliknya menuju V.facialis dan V.opthalamica. persarafan
otot-otot hidung oleh N.facialis, kulit sisi medial punggung hidung sampai ujung hidung
dipersarafi oleh cabang-cabang infratrochlearis dan nasil externus N.opthalmicus. Kulit sisi
lateral hidung dipersarafi oleh cabang infraorbitalis N.maxillaries.2

Pembuluh-pembuluh nadi yang mendarahi rongga hidung adalah: Aa.etmoidalis anterior dan
posterior, cabang A.opthalmica yang mendarahi pangkal hidung, sinus-sinus ethmoidalis dan
forntalis. A.sphenopalatina, cabang A.maxillaries interna, mendarahi mukosa dinding-dinding
lateral dan medial hidung. A.palatina major, cabang palatina descendens A.maxillaries interna,
yang melewati foramen palatinum majus dan canalis incisivus serta beranastomosis dengan
A.sphenopalatina. A.labialis superior, cabang A.facialis, yang mendarai septum nasi daerah
vestibulum, beranastomosis dengan A.sphenopalatina dan seringkali menjadi lokasi kejadian
epistaxis.2

Faring
Faring adalah pipa berotot yang berjalan dari dasar tengkorak sampai perssambungannya
dengan usofagus dan ketinggian tulang rawan krikoid. Maka letaknya di belakang hidung
(naso-farinx), di belakang mulut (oro-farinx) dan di belakang larinx (faring-laringeal). Nares
posterior adalah muara rongga-rongga hidung ke naso-farinx.1 Faring adalah tabung muskular
berukuran 12,5 cm yang merentang dari bagian dasar tulang tengkorak sampai esofagus. Faring
terdiri dari 3 bagian, yaitu naofaring, orofaring, dan laringofaring.1,2

Nasofaring
Nasofaring adalah bagian posterior rongga nasal yang membuka ke arah rongga nasal melalui
dua naris internal (koana). Dua tuba eustachius menghubungkan nasofaring dengan telinga
tengah. Tuba ini berfungsi untuk menyetarakan tekanan udara pada kedua sisi gedang telinga.
Amadel (adenoid) faring adalah penumpukan jaringan limfatik yang terletak di dekat naris
internal, kejadian ini dapat mengakibatkan terjadinya penghambatan udara.1

Naosfaring terdiri dari epitel bertingkat torak bersilia bersel goblet. Dibawah membrana
basalis, pada lamina propia terdapat kelenjar campur. Pada bagian posterior terdapat jaringan
limfoid yang membentuk tonsila faringea. Terdapat muara dari saluran yang menghubungkan
rongga hidung dan telinga tengah disebut osteum faringeum tuba auditiva. Disekelilingnya
banyak kelompok jaringan limfoid disebut tonsila tuba faringea.1-3

Orofaring
Orofaring dipisahkan dari nasofaring oleh palatum lunak muskular, suatu perpanjangan paatum
keras tulang. Uvula adalah prossesus kerucut kecil yang menjulur ke bawah dari bagian tengah
tepi bawah palatum lunak. Amandel palatinum terletak pada dua sisi orofaring posterior.1

Epitel penyusun orofaring adalah epitel berlapis gepeng tanpa lapisan tanduk. Osofaring
terletak di belakang rongga mulut dan permukaan belakang lidah. Orofaring akan dilanjutkan
ke bagian atas menjadi epitel mulut dan ke bawah ke epitel oesophagus. Disini terdapat tonsila
palatina yang sering meradang disebut tonsilitis.2

Laringofaring
Laringofaring mengelilingi mulut esofagus dan laring, yang merupakan gerbang untuk sistem
respiratorik. Epitel pada laringofaring bervariasi, sebagain besar epitel berlapis gepeng tanpa
lapisan tanduk. Laringofaring terletak di belakang larings.2

Laring
Laring (kotak suara) menghubungkan faring dengan trakea. Laring tersusun atas epitel
bertingkat torak bersilia bersel goblet kecuali ujung plika vokalis berlapis gepeng. Fungsi dari
laring adalah untuk membentuk suara (fonasi) dan mencegah benda asing memasuki jalan nafas
dengan adanya refleks batuk. Laring adalah tabung pendek berbentuk seperti kotak triangular
dan ditopang oleh sembilan katilago (tiga berpasangan dan tiga tidak berpasangan).1-3

Kartilago tidak berpasangan terdiri dari kartolago tiroid, kartilago krikoid, dan epiglotis.
Kartilago tiroid (jakun) terletak di bagian proksimal kelenjar tiroid. Biasanya berukuran lebih
besar dan lebih menonjol pada laki-laki akibat hormon yang disekresi saat pubertas. Kartilago
krikoid adalah cincin anterior yang lebih kecil dan lebih tebal, terletak di bawah kartilago tiroid.
Sementara epiglotis adalah katup kartilago elastis yang melekat pada tepian anterior kartilago
tidorid. Saat menelan, eiglotis melekat pada tepian anterior menutupi laring untuk mencegah
masuknya makanan dan cairan.1-3

Kartilago berpasangan terdiri dari kartilago aritenoid, kartilago kornikulata, dan kartilago
kuneiform. Kartilago aritenoid terletak di atas dan di kedua sisi kertilago krikoid. Kartilagi
aritenoid melekat pada pita suara sejari, yaitu lipatan berpasangan dari epitelium skuamosa
bertingkat. Kartilago kornikulata melekat pada bagian ujung kartilago aritenoid. Kartilago
kuneiform berupa batang-batang kecil yang membantu menopang jaringan lunak.1-3

Trakea
Trakea adalah tuba dengan panjang 10-12cm dan diameter 2,5cm serta terletak di atas
pemukaan anterior esophagus. Tuba ini merentang dari laring pada area vertebra serviks
keenam sampai area vertebra toraks kelima tempatnya membelah menjadi dua bronkus utama.
Trachea dapat tetap terbuka karena adanya 16-20 cincin kartilago berbentuk C. Ujung posterior
mulut cincin diubungkan oleh jaringan ikat dan otot sehingga memungkinkan ekspansi
esophagus. Trakea juga dilapisi oleh epithelium repiratorik yang mengandug banyak sel
goblet.2

Susunan demikian memberi trakea keleluasan gerak yang besar, sedangkan cincin-cincin
tulang rawannya memungkinkannya menahan tekanan dari luar yang dapat menutup jalan
napas. Di luar tulang wan terdapat lapis jaringan ikat padat dengan banyak serta elastin.
Dinding posterior trakea tidak dilengkapi tuang rawan terdapat lapis jaringan ikat padat dengan
banyak serat elastin. Dinding posterior trakea tidak dilengkapi tulang rawan, melainkan
terdapat pita tebal dari otot polos yang terorientasi melintang, yang ujung-ujungnya berbaur
dengan lapis jaringan ikat padat di luar ruang rawan tadi.2
Dengan mikroskop elektron dapat dilihat 6 jenis sel, yaitu sel bersilia, sel goblet, sel sikat, sel
basal, dan sel sekretorik/bergranula. Sel bersilia mempunyai silia yang panjang, aktif, motil
yang bergerak kearah faring. Sel goblet mensintesa dan mensekresi lendir, mempunyai
apparatus golgi dan retikulum endoplasma kasar di basal sel. Pada sel goblet ada mikrovili di
apex dan mengandung tetesan mukus yang kaya akan polisakarida.1,2

Sel sikat mempunyai mikrovilli di apex yang berbentuk seperti sikat. Ada dua macam sel sikat,
yaitu sel sikat 1 (mempunyai mikrovili sangat panjang) dan sel sikat 2 (dapat berubah menjadi
sel pendek). Sel basal merupakan sel induk yang akan bermitosis dan beruba menjadi sel lain.
Sel sekretorik/bergranula memiliki diameter 100-300 milimikron.3

Bronkus
Bronkus kanan dan kiri berjalan ke bawah dan ke luar dari bifurkasio trakea ke hilus maisng-
masing paru baik kanan maupun kiri. Bronkus utama kanan lebih pendek, lebih lebar, dan lebih
vintrikal letaknya daripada yang kiri. Oleh karena itu benda asing yang terhirup lebih
cenderung masuk ke bronki kanan dan terus ke lobus kanan tengah dan lobus bawah bronki.
Bronkus uatama kiri memasuki hilus dan terbagi menjadi brokus lobus superior dan inferior.
Bronkus utama kanan bercabang menjadi bronkus ke lobus atas sebelum memasuki hilus dan
bergitu masuk hilus terbagi menjadi bronki lobus medial dan inferior.3

Bronkus primer atau ekstrapulmonal bercabang dan menghasilkan sederetan bronki

intrapulmonal yang lebih kecil. Bronki ini dilapisi oleh epitel bertingkat semu silindris bersilia,
lamina propia tipis jaringan ikat halus dengan banyak serat elastin dan sedikit limfosit. Duktus
dari kelenjar bronchial submukosa melalui lamina propria untuk bermuara ke dalam lumen
bronkus. Di antara lempeng tulang rawan, jaringan ikat submukosa menyatu dengan adventisia
yang tebal.1,3,4

Bronkiolus
Ini adalah segmen intraloburalis dengan garis tengah 1 mm atau kuarang. Bronkiolus tidak
mempunyai rawan atau kelenjar pada mukosanya dan hanya menunjukkan sel-sel goblet yang
tersebar dalam epitel segmen permulaan. Pada bronkiolus yang lebih besar, epitelnya
bertingkat toraks tinggi bersilia dan kekomplekkannya berkurang dan menjadi epitel kubis
bersilia pada bronkiolus terminalis. Selain sel-sel barsilia, bronkus terminalis juga mempunyai
sel-sel clara yang permukaan apikalnya berbentuk kubah yang menonjol ke dalam lumen.
Pemeriksaan pada sel-sel Clara manusia berkesimpulan bahwa meraka adalah sel-sel sekretoris
akan tetapi hingga sekarang fungsinya tidak diketahui.1-3

Sebagian besar lamina propia adalah otot polos dan serabut-serabut elastin. Otot bronkus dan
bronkiolus dibawah pengawasan nervus vagus dan sistem simpatis. Perangsangan nervus vagus
mengurangi garis tengah susunan tersebut, sedangkan perangsangan simpatis menimbulkan
efek yang berlawanan.1-4

Bronkiolus Terminalis
Bronkiolus terminalis memiliki diameter kecil. Terdapat banyak lipatan mukosa yang
menyolok dan epitelnya bertingkat semua silindris rendah bersilia dan sedikit sel goblet. Pada
bronkiolus terminal, epitelnya silindris bersilia tanpa sel goblet. Lapisan otot polos yang
berkembang baik mengelilingi lamina propia tipis, yang pada gilirannya dikelilingi ole
adventisia. Di dekat bronkiolus terdapat sebuah cabang kecil yaitu arteri pulmonaris.
Bronkiolus ini dikelilingi ole alveoli paru.4

Bronkiolus Respiratorius
Tiap-tiap bronkiolus terminalis bercabang menjadi 2 bronkiolus atau lebih yang berperanan
sebagai daerah peralihan antara bagian konduksi dan respirasi sistem respirasi. Mukosa
bronkiolus respiratorius terminalis kecuali bahwa dindingnya diselilingi oleh banyak sakus
alveolaris. Bagian-bagian bronkiolus respiratorius dibatasi oleh epitel kubis bersilia, tetapi
pada pinggir lubang-lubang alveolaris, epitel bronkiolus dilanjutkan dengan epitel pembatas
alveolus, selapis gepeng. Makin ke distal bronkiolus, jumlah alveoli bertambah dgn nyata, dan
jarak antara alveoli jelas makin dekat. Antara alveoli, epitel bronkiolus terdiri atas epitel kubis
bersilia: akan tetapi, pada bagian yg lebih distal, silia mungkin tdk ada. Sepanjang dinding yg
sangat banyak mengandung alveoli, sifat bronkiolus hanya trdpt antara alveoli dan terdiri atas
sekelompok kubis-kubis yg terletak siatas pita otot polos dan jaringan penyambung elastin.
Karena alveoli merupakan tempat pertukaran gas digunakan utk menggambarkan fungsi ganda
segmen jalan pernapasan ini.4

Dinding bronkiolus respiratorius dilapisi oleh epitel selapis kuboid. Pada bagian proksimalnya
terdapat silia, namun hulang di bagian disatal bronkiolus respiratorius. Sebuah duktus
alveolaris muncul dari bronkiolus respiratorius dan banyak alveoli bermuara ke dalam duktus
alveolaris. Pada setiap pintu masuk ke alveolus terdapat epitel selapi gepeng.4

Duktus Alveolaris
Duktus alveolaris dan alveoli dibatasi oleh sel-sel epitel selapis gepeng yg sangat tipis. Dalam
lamina propria sekitar pinggir alveoli merupakan suatu jala-jala sel-sel otot polos yg saling
menjalin. Berkas-berkas halus yg menyerupai sinkter ini tampak sbg tombol-tombol antara
alveoli yg berdekatan. Hanya matriks yg kaya akan serabut elastin dan kolagen yg menyokong
duktus dan alveolinya.1,2,4

Duktus alveolaris bermuara ke dalam atria, ruang yg menghubungkan sakus multilokularis

alveoli, dua sakus alvelolaris atau lebih terbentuk dari tiap-tiap atrium. Serabut elastin dan
kolagen yg banyak sekali terdapat membentuk jaringan kompleks yg melingkari lubang-lubang
atria, sakus alveolaris, dan alveoli. Serabut-serabut elastin memungkinkan alveoli
mengembang waktu inspirasi dan secara pasif berkontraksi waktu ekspirasi. Kolagen
berperanan sebagai penyokong yg mencegah peregangan berlebihan dan kerusakan kapiler-
kapiler halus dan septa alveoli yg tipis.1-4

Dari ujung duktus alveolaris terbuka pintu lebar menuju beberapa sakus alveolaris. Saluran ini
terdiri atas beberapa alveolus yang bermuara bersama membentuk ruangan serupa rotunda yang
disebut atrium. Alveolus paru merupakan kantong yang dibatasi oleh epitel selapis gepeng yang
sangat tipis, yang salah satu sisinya terbuka sehingga menyerupai busa atau mirip sarang
tawaon.2-4

Alveoli
Secara struktural, alveoli menyerupai kantong kecil yg terbuka pd salah satu sisinya, mirip
sarang tawon. Dalam struktur yg menyerupai mangkok ini, oksigen CO2 mengadakan
pertukaran antara udara dan darah.1,3,4

Pusat Pengaturan Pernafasan

Pusat kontrol pernapasan yang terdapat di batang otak menghasilkan pola napas yang berirama.
Pusat control pernapasan primer, pusat respirasi medulla, terdiri dari beberapa agregat badan
saraf ke otot – otot pernapasan. Selain itu, dua pusat pernapasan lain terletak lebih tinggi di
batang otak di pons – pusat pneumostatik dan pusat apneustik. Kedua pusat di pons ini
mempengaruhi sinyal keluar dari pusat pernapasan di medulla. Di sini dijelaskan bagaimana
berbagai region ini berinterkasi untuk menghasilkan irama pernapasan. Neuron Inspirasi dan
ekspirasi terdapat di pusat medulla. Kita menghirup dan menghembuskan napas secara ritmis
karena kontrakasi dan relaksasi bergantian otot – otot inspirasi yaitu diafragma dan otot
interkostal eksternal, yang masing – masing disarafi oleh saraf frenikus dan saraf
interkostal.Badan – badansel dari serat – serat saraf yang membentuk saraf ini terletak di
medulla spinalis.Impuls yang berasal dari pusat di medulla berakhir di badan – badan sel
neuron motorik ini. Ketika neuron motorik diaktifkan maka neuron tersebut sebaliknya
mengaktifkan otot – otot pernapasan, menyebabkan inspirasi; ketika neuron-neuron ini tidak
menghasilkan impuls maka otot inspirasi melemas dan berlangsunglah ekspirasi.5

Pengaruh dari Pusat Pneumostatik dan Apneustik

Pusat pernapasan di pons melakukan “penyesuain halus” terhadap pusat di medula untuk
membantu menghasilkan inspirasi dan ekspirasi yang lancer dan mulus.Pusat pneumostatik
mengirim impuls ke KRD yang membantu “memadamkan” neuron-neuron inpiratorik
sehingga durasi inspirasi dibatasi. Sebaliknya, pusat apneustik mencegah neuron-neuron
inspiratorik dipadamkan, sehingga dorongan inspirasi meningkat. Dengan sistem check and
balance ini, pusat pneumostatik mendominasi pusat upneustik, membantu menghentikan
inspirasi dan membiarkan ekspirasi terjadi secara normal. Tanpa rem pneumostatik ini, pola
bernapas akan berupa tarikan napas panjang yang terputus mendadak dan singkat oleh
ekspirasi. Pola bernapas yang abnormal ini dikenal sebagai upnuapnustik.Apnusis, karena itu,
pusat yang mendorong tipe bernapas ini disebut pusat apnustik. Apnusis terjadi pada jenis
tertentu kerusakan otak berat.5

Mekanisme Pernapasan
Sistem respirasi terdiri atas saluran pernapasan yang menuju ke paru-paru, paru-paru itu
sendiri, dan struktur thoraks yang ikut membantu pergerakan udara melewati saluran
pernapasan baik masuk maupun keluar dari paru-paru. Saluran pernapasan membawa udara
dari atmosfer ke alveolus. Saluran ini bermula dari rongga hidung. Kemudian saluran ini
berlanjut ke faring, yang adalah saluran untuk respirasi dan pencernaan. Dua saluran yang
berasal dari faring yaitu trakea, dimana udara akan dilanjutkan ke paru-paru, dan oseophagus,
saluran yang dilewati makanan untuk sampai ke perut. Udara kemudian melewati laring
melalui celah diantara dua plica vocalis yang disebut glottis. Setelah laring, udara masuk ke
dalam trakea yang kemudian bercabang dua menjadi bronkus kiri dan kanan. Di dalam paru-
paru, bronkus kemudian bercabang-cabang lagi menjadi bronchioles. Di ujung bronkus
terdapat alveolus, yaitu kantong udara kecil dimana terjadi pertukaran gas antara alveolus dan
darah.6-8

Udara cenderung mengalir dari daerah yang dengan tekanan tinggi ke daerah dengan tekanan
rendah, yaitu menuruni gradien tekanan. Udara mengalir masuk dan keluar paru selama
tindakan bernapas karena berpindah mengikuti gradien tekanan antara alveolus dan atmosfer
yang berbalik arah secara bergantian dan ditimbulkan oleh aktivitas siklik otot pernapasan.7
Terdapat tiga tekanan yang berperan penting dalam ventilasi, yaitu atmosfer, intra-alveolus,
dan intrapleura.7,8

Tekanan atmosfer (barometrik) adalah tekanan yang ditimbulkan oleh berat udara di atmosfer
pada benda di permukaan bumi. Pada ketinggian permukaan laut tekanan ini sama dengan 760
mm Hg. Tekanan atmosfer berkurang seiring dengan penambahan ketinggian di atas
permukaan laut karena lapisan-lapisan udara di atas permukaan bumi juga semakin menipis.
Pada setiap ketinggian terjadi perubahan minor tekanan atmosfer karena perubahan kondisi
cuaca (yaitu, tekanan barometrik naik atau turun).6,7

Tekanan intra-alveolus, yang juga dikenal sebagai tekanan intraparu adalah tekanan di dalam
alveolus. Karena alveolus berhubungan dengan atmosfer melalui saluran napas penghantar,
udara cepat mengalir menuruni gradien tekanannya setiap tekanan intra-alveolus berbeda dari
tekanan atmosfer, udara terus mengalir sampai kedua tekanan seimbang.6,8

Tekanan intrapleura adalah tekanan di dalam kantung pleura. Tekanan ini, yang juga dikenal
sebagai tekanan intrathoraks, tekanan yang ditimbulkan di luar paru di dalam rongga thoraks.
Tekanan intrapleura biasanya lebih rendah daripada tekanan atmosfer, rerata 756 mm Hg saat
istirahat. Takanan intrapleura tidak menyeimbangkan diri dengan tekanan atmosfer atau intra-
alveolus karena tidak ada komunikasi langsung antara rongga pleura dengan atmosfer atau
paru. Karena kantung pleura adalah suatu kantung tertutup tanpa lubang, maka udara tidak
dapat masuk atau keluar meskipun mungkin terdapat gradien tekanan antara kantung pleura
dan daerah sekitar.6-8

Inspirasi
Inspirasi atau menarik napas merupakan proses aktif yang diselenggarakan kerja otot.
Kontraksi diafragma meluaskan rongga dada dari atas sampai ke bawah, yaitu ventrikal.
Penarikan iga-iga dan sternum, yang ditimbulkan kontraksi otot intrekostalis, meluaskan
rongga dada ke kedua sisi dan dari belakang ke depan. Paru-paru yang bersifat elastis
mengembang untuk mengisi ruang yang membesar itu dan udara ditarik masuk kedalam
saluran udara. Otot interkostal eksterna diberi peran sebagai otot tambahan, hanya bila inspirasi
menjadi gerak sadar.5,9,10

Inspirasi terjadi bila tekanan intrapulmonal (intra-alveoli) lebih rendah dari tekanan udara luar.
Pada inspirasi biasa tekanan ini berkisar antara -1 mmHg sampai dengan -3mmHg. Pada
inspirasi dalam, tekanan intra alveoli mencapai -30 mmHg.5

Kontraksi otot diafragma dan interkostalis

Volume thoraks membesar

Tekanan intrapleura menurun

Paru mengembang

Tekanan intra alveoli menurun

Proses terjadinya inspirasi dimulai dari kontraksi dari otot diafragma sampai dengan masuknya
udara ke dalam paru

Ekspirasi
Pada ekspirasi, udara dipaksa keluar oleh pengenduran otot dan karena paru-paru kempis
kembali yang disebabkan sifat elastis paru-paru itu. Gerak ini adalah proses pasif. Ketika
pernafasan sangat kuat, gerakan dada bertambah. Otot leher dan bahu membantu menarik iga-
iga dan sternum ke atas. Otot sebelah belakang dan abdomen juga dibawa bergerak, dan alae
nasi (cuping hidung) dapat berkembang kempis.5

Ekspirasi berlangsung bila tekanan intrapulmonal lebih tinggi dari pada tekanan udara luar,
sehingga udara bergerak ke luar paru. Meningkatnya tekanan dalam rongga paru terjadi bila
volume rongga paru mengecil akibat proses penguncupan yang disebabkan daya elastisitas
jaringan paru. Penguncupan paru terjadi bila otot-otot inspirasi mulai berelaksasi. Pada proses
ekspirasi biasa tekanan intra alveoli sekitar +1 cmHg sampai +3 cmHg.5,9,10
Otot inspirasi relaksasi

Volume thoraks paru mengecil

Tekanan intrapleura meningkat

Volume paru mengecil

Tekanan intrapleura meningkat

Udara bergerak ke luar paru

Proses terjadinya ekspirasi, dimulai dari relaksasi dari otot diafragma hingga keluarnya udara
dari paru

Struktur tambahan
Merupakan struktur penunjang yang diperlukan untuk bekerjanya sistem pernafasan itu sendiri.
Struktur tambahan terdiri dari tiga, yaitu dinding toraks, diafragma dan pleura. Dinding toraks,
terdiri dari: Tulang pembentuk rongga dada, terdiri dari tulang iga (12 buah), vertebra torakalis
(12 buah), sternum (1 buah), klavikula (2 buah), dan skapula (2 buah). Otot pernafasan,
menurut kegunaannya terbagi menjadi tiga, yaitu:2,11
Otot inspirasi utama
 M. interkostalis ekternus
 M. interkartilaginus parasternal
 Otot diafragma
Otot inspirasi tambahan
 M. sternokleidomastoideus
 M. skalenus anterior
 M. skalenus medius
  M. skalenus posterior
Otot ekspirasi tambahan, diperlukan ketika ada serangan asma yang membutuhkan pernafasan
aktif, terdiri dari:
 M. interkostalis interna
 M. interkartilaginus parasternal
 M. rektus abdominis
 M. oblikus abdominis ekternus
Diafragma suatu septum berupa jaringan muskulotendineus yang memisahkan rongga toraks
dengan rongga abdomen sehingga diafragma menjadi dasar dari rongga toraks.

Pleura adalah membrane serosa yang membungkus paru. Ia terdiri atas dua lapisan, parietal
dan visceral yang saling berhubungan didaerah hilum. Kedua membrane itu terdiri atas sel
mesotel yang bertempat diatas jaringan ikat halus yang mengandung serat elastin dan kolagen.
Dalam keadaan normal rongga pleura ini mengandung sedikit cairan bekerja sebagai bagian
pelumas, memungkinkan permukaan satu terhadap yang lainnya secara halus selama gerakan
bernapasan.2,11

Transport O2 dan CO2

Tekanan O2 alveolus tetap relatif tinggi dan tekanan CO2 alveolus tetap relatif rendah karena
sebagian dari udara alveolus di tukar dengan udara atmosfer baru setiap kali bernapas.
Sebaliknya darah vena sistematik yang masuk ke paru relative rendah dalam O 2 dan tinggi
dalam CO2 karena telah menyerahkan O2 dan menyerap CO2 di tingkat kapiler sistemik. Hal
ini menciptakan gradient tekanan parsial antara udara alveolus dan darah kapiler paru yang
memicu difusi pasif O2 ke dalam darah dan CO2 keluar darah sampai tekanan parsial darah
alveolus setara. Karena itu darah yang meninggalkan paru relatif mengandung O2 tinggi dan
CO2 rendah. Darah ini disalurkan ke jaringan dengan kandungan gas darah yang sama dengan
ketika darah tersebut meninggalkan paru. Tekanan parsial O2 relatif rendah dan CO2 relatif
tinggi di sel jaringan yang mengkonsumsi O2 dan memproduksi CO2, akibatnya gradient
tekanan parsial untuk pertukaran gas di tingkat jaringan mendorong perpindahan pasif O2
keluar darah menuju sel untuk menunjang kebutuhan metabolic sel-sel tersebut dan juga
mendorong pemindahan secara simultan CO2 ke dalam darah, setelah mengalami
keseimbangan dengan sel-sel jaringan darah yang meninggalkan jaringan relatif mengandung
O2 rendah dan CO2 tinggi. Darah ini kemudian kembali ke paru untuk kembali diisi oleh O2
dan dikeluarkan CO2 nya. Ketika darah arteri mengalir melalui kapiler paru jaringan CO2
berdifusi menuruni gradient tekanan parsialnya dari sel jaringan ke dalam darah. Karbon
dioksida diangkut oleh darah melalui tiga cara, yang pertama melalui cara larut secara fisik,
terikat dengan HB membentuk HBCO2 dan sebagai ion karbonat, sejauh ini cara yang paling
penting untuk mengangkut CO2 adalah sebagai bikarbonat HCO3- dengan 60% CO2 di ubah
menjadi HCO3- yang berlangsung di dalam sel darah merah. Reaksi sangat cepat jika terjadi di
dalam sel darah merah oleh karbonat anhidrase, sewaktu reaksi ini berlangsung HCO3- dan H+
mulai menumpuk didalam sel darah merah di kapiler sistemik. Membrane sel darah merah
memiliki pembawa HCO3- dan Cl- yang secara pasif mempermudah difusi ion-ion ini dalam
arah berlawanan menembus membran.4,5

Difusi Gas
Pertukaran gas di paru-paru antara alveol dan kapiler jaringan berlangsung secara difusi pasif
sederhana. Difusi pasif sederhana menuruni gradien tekanan parsial. Pada udara atmosfer,
terdapat berbagai gas dengan presentase Nitrogen (N2) ±80%, Oksigen (O2) ±20%, dimana
presentase gas lain diabaikan. Total tekanan atmosfer adalah 760 mmHg, sebagai jumlah
tekanan masing-masing gas. Bila dihitung, maka tekanan parsial gas N2 di atmosfir adalah
(80% x 760 mmHg) → ±600 mmHg, dan tekanan gas O2 (20% x 760 mmHg) → ±160 mmHg.
Semakin besar tekanan parsial suatu gas dalam media tertentu (termasuk di atmosfir dan dalam
darah) menunjukkan semakin banyak gas tersebut terlarut dalam media. Perbedaan tekanan gas
tertentu (tekanan parsial) antara dua media berbeda (misalkan, antara kapiler paru dengan
alveolus, atau kapiler darah dengan jaringan) disebut sebagai gradien tekanan parsial. Gas akan
berdifusi menuruni gradien tekanan parsialnya.5

Dalam alveol, tekanan parsial O2 mencapai 100 mmHg, sementara tekanan parsial dari gas CO2
hanya 40 mmHg. Dalam kapiler darah yang memasuki jaringan paru memiliki tekanan parsial
gas O2 40 mmHg dan membawa CO2 dengan tekanan 46 mmHg. Selisih perbedaan tekanan
parsial O2 adalah (100 – 40) → 60 mmHg, dimana tekanan dalam pembuluh darah lebih rendah,
dan gas O2 akan berdifusi masuk ke pembuluh darah. Gas CO2, sebaliknya, akan berdifusi ke
dalam alveol karena memiliki perbedaan tekanan (46 – 40) → 6 mmHg, dimana tekanan dalam
alveol lebih rendah. Lain halnya dengan difusi pada jaringan, yang memiliki tekanan O2
sebanyak ≤40 mmHg dan tekanan CO2 sebanyak ≥46 mmHg. Difusi O2 terjadi ke arah jaringan,
dimana perbedaan tekanan (100 – 40) → 60 mmHg dan pada CO2 perbedaan tekanan (46 – 40)
→ 6 mmHg membuat gas berdifusi ke kapiler darah.5,12
 Gambar 4. Difusi Gas O2 dan CO2 Pada Alveol dan Jaringan

Kecepatan difusi tersebut ditentukan oleh berberapa faktor diantaranya:21

Ketebalan membran
Semakin tebal membran alveolus, maka proses difusi semakin sulit. Tebalnya membrane
alveolus misalnya oleh karena edema paru.Akibatnya gas-gas pernapasan harus berdifusi tidak
hanya melalui membrane alveolus, melainkan melalui cairan tersebut.

Luas permukaan membran alveolus

Penurunan luas permukaan paru-paru akan mengakibatkan kemampuan paru-paru untuk
berdifusi pun menurun. Hal tersebut berarti semakin luas permukaan membrane alveolus maka
akan semakin banyak gas-gas pernapasan yang berdifusi dan begitu pula sebaliknya.
Penurunan luas permukaan paru akan mengganggu pertukaran gas pernapasan.

Perbedaan tekanan antara kedua sisi membran

Perbedaan tekanan antara kedua sisi membrane merupakan perbedaan antara tekanan parsial
gas dalam alveolus dan tekanan gas dalam darah. Bila tekanan gas dalam alveolus lebih besar
dari tekanan gas dalam darah, maka terjadi difusi dari dari alveolus ke dalam darah dan
sebaliknya. Tekanan gas yang tinggi dalam alveolus adalah tekanan oksigen sedangkan tekanan
yang tinggi pada kapiler darah adalah tekanan karbondioksida. Hal tersebut akan
mengakibatkan oksigen berdifusi ke kapiler darah dan karbondioksida berdifusi ke alveolus.

Apabila oksigen telah berdifusi dari alveolus ke dalam darah paru, maka oksigen ditranspor
dalam bentuk gabungan hemoglobin (HbO2) ke kapiler jaringan, di mana oksigen dilepaskan
untuk digunakan di sel. Dalam sel, oksigen bereaksi dengan berbagai bahan makanan (reaksi
metabolism) dan menghasilkan karbondioksida. Karbondioksida selanjutnya masuk ke dalam
kapiler jaringan dan ditranspor kembali ke paru-paru.Selanjutnya dibuang melalui napas.

Dengan demikian, pengangkutan atau transport oksigen dilakukan oleh Hb di mana 1 gr Hb

dapat mengangkut 1,4 ml oksigen. Hal ini dikarenakan Hb mempunyai daya afinitas terhadap
oksigen. Daya afinitas Hb terhadap oksigen dapat meningkat dan menurun yang dipengaruhi
beberapa factor. Factor yang memengaruhi afinitas Hb dengan oksigen tersebut, antara lain,

pH darah
Nilai pH darah menunjukkan tingkat keasaman darah dalam tubuh. Nilai normal pH darah
adalah 7,35-7,45. Nilai pH darah ini berkaitan erat dengan keseimbangan asam basa dalam
tubuh.Pada kondisi asidosis (pH darah menurun) afinitas Hb terhadap oksigen berkurang. Pada
kondisi alkalosis (pH darah meningkat) afinitas Hb terhadap oksigen meningkat. Akibatnya
uptake oksigen dalam paru-paru meningkat, tetapi pelepasan oksigen ke jaringan-jaringan
terganggu sehingga tubuh tetap kekurangan oksigen.

Kadar CO2 darah

Erat kaitannya dengan keseimbangan asam basa.Kondisi keseimbangan tersebut kemudia
berhubungan dengan afinitas Hb terhadap oksigen sebagaimana yang telah dijelaskan di atas.

Kadar 2,3 BPG

Merupakan zat yang hanya ditemukan di dalam sel eritrosit. Kadar 2,3 BPG yang banyak dalam
sel eritrosit menyebabkan afinitas Hb terhadap oksigen menurun. Kondisi ini dapat terjadi pada
seseorang yang menderita anemia. Pada anemia, kadar 2,3 BPG meningkat sehingga oksigen
yang diikat oleh Hb menjadi berkurang. Sebaliknya, apabila kadar 2,3 BPG menurun
mengakibatkan afinitas Hb terhadap oksigen meningkat.

Temperatur suhu tubuh

Peningkatakan temperature tubuh menyebabkan pelepasan oksigen karena peningkatan
kebutuhan oksigen untuk proses metabolism. Sebaliknya, penurunan temperature tubuh
(hipotermi) menyebabkan gangguan pelepasan oksigen dari Hb. Namun, hal ini terkompensasi
dengan penurunan kebutuhan oksigen pada jaringan yang mengalami hipotermi serta
peningkatan kelarutan oksigen plasma darah.

Keseimbangan Asam Basa

Aktivitas sel tubuh memerlukan keseimbangan asam basa, keseimbangan tersebut dengan pH
(derajat keasaman). Dalam keadaan normal, pH cairan tubuh 7,35 sampai dengan
7,45.Keseimbangan asam basa dapat dipertahankan melalui proses metabolisme dengan sistem
buffer pada seluruh cairan tubuh dan melalui pernafasan dengan sistem regulasi (pengaturan di
ginjal). Tiga macam sistem larutan buffer cairan tubuh yaitu larutan bikarbonat, larutan buffer
fosfat, dan larutan buffer protein. Sistem buffer itu sendiri atas natrium karbonat (NaHCO3),
kalium bikarbonat (KHCO3), dan asam karbonat (H2CO3).22

Pengaturan keseimbangan asam basa dilakukan oleh paru-paru hingga nilai pH menjadi standar
(normal) melalui pengangkutan kelebihan CO2 dan kelebihan H2CO3 dari darah yang dapat
meningkatkan pH.Ventilasi dianggap memadai apabila suplai O2 seimbang dengan kebutuhan
O2. Demikian juga pembuangan CO2 melalui paru-paru yang harus seimbang dengan
pembentukan CO2 agar ventilasi memadai. Ventilasi yang memadai dapat mempertahankan
kadar PCO2 sebesar 40 mmHg.22

Jika pembentukan CO2 metabolik meningkat, konsentrasinya dalam cairan ekstrasel juga
meningkat. Sebaliknya, penurunan metabolisme memperkecil konsentrasi CO2, jika kecepatan
ventilasi paru-paru meningkat, kecepatan pengeluaran CO2 juga meningkat, dan ini
menurunkan jumlah CO2 yang berkumpul dalam cairan ekstrasel. Peningkatan dan penurunan
ventilasi alveolus akan memengaruhi pH cairan ekstra sel. Peningkatan PCO2 menurunkan pH,
sebaliknya penurunan PCO2 meningkatkan pH darah. Perubahan ventilasi alveolus juga akan
mengubah konsentrasi ion H+. Sebaliknya, konsentrasi ion H+ dapat memengaruhi kecepatan
ventilasi alveolus.Kadar pH yang rendah, konsentrasi ion H+ yang tinggi disebut asidosis.
Sebaliknya pH yang tinggi, konsentrasi ion H+ rendah, disebut alkalosis.22

Pengukuran Volume Pernapasan

Volume udara dalam paru-paru dan kecepatan pertukaran saat inspirasi dan ekspirasi dapat
diukur melalui spirometer. Nilai volume paru memperlihatkan suhu tubuh standar dan tekanan
ambien serta diukur dalam milimeter udara:14
Volume14
a. Volume tidal (VT) adalah volume udara yang masuk dan keluar paru-paru selama
ventilasi normal biasa. VT pada dewasa muda sehat berkisar 500 ml untuk laki-laki
dan 380 ml untuk pernafasan.
 b. Volume cadangan inspirasi (VCI) adalah volume udara ekstra yang masuk ke paru-
paru dengan inspirasi maksimum di atas inspirasi tidal. CDI berkisar 3.100 ml pada
laki-laki dan 1.900 ml pada perempuan.
c. Volume cadangan eksipasi (VCE) adalah volume ekstra udara yang dapat dengan
kuat dikeluarkan pada akhir ekpirasi tidal normal. VCE biasanya berkisar 1.200 ml
pada laki-laki dan 800 ml pada perempuan.
d. Volume residual (VR) adalah volume udara sisa dalam paru-paru setelah
melakukan ekspirasi kuat. Volume residual penting untuk kelangsungan aerasi
dalam darah saat jeda pernafasan. Rata-rata volume ini pada laki-laki sekitar 1.200
ml dan pada perempuan 1.000 ml.

Kapasitas14
a. Kapasitas residual fungsional (KRF) adalah penambahan volume residual dan
volume cadangan eksiprasi (KRF= VR+ VCE). Kapsitas ini merupakan jumlah
udara sisa dalam sistem respiratorik setelah ekspirasi normal. Nilai rata-ratanya
2.200 ml.
b. Kapasitas inspirasi (KI) adalah penambahan volume tidal dan volume cadangan
inspirasi (KI = VT +VCI). Nilai rata-ratnya adalah 3500 ml.
c. Kapasitas vital (KV) adalah penambahan volume tidal, volume cadangan inspirasi
dan volume cadangan ekspirasi (KT =VT + VCI + VCE). Karena diukur dengan
spirometer, kapasitas vital merupakan jumlah udara maksimal yang dapat
dikeluarkan dengan kuat setelah inspirasi maksimum. Kapasitas vital dipengaruhi
oleh beberapa faktor seperti postur, ukuran rongga toraks dan komplians paru, tetapi
nilai rata-atanya sekitar 4.500 ml.
d. Kapasitas total paru (KTP) adalah jumlah total udara yang dapat ditampung dalam
paru-paru sama dengan kapasitas vital di tambah volume residual (KTP =KV +VR).
Nilai rata-ratanya adalah 5.700 ml.
1. Volume ekspirasi kuat dalam satu detik (VEK1) adalah volume udara yag dapat
dikeluarka dari paru yang terinflasi maksimal saat detik pertama ekhalasi maksimum.
Nilai VEK1 sekitar 80% KV.
2. Volume respirasi menit adalah volume tidak dikalikan jumlah pernafasan permenit.
 Gambar 5. Volume Paru-paru

Kesimpulan
Manusia bernapas untuk mengambil oksigen (O2) dari atmosfer ke dalam sel-sel tubuh dan
untuk mentranspor karbon dioksida (CO2) yang dihasilkan sel-sel tubuh kembali ke
atmosfer. Sistem pernapasan sendiri terdiri dari hidung, faring, laring, trachea, bronkus,
bronkiolus, bronkiolus terminalis, bronkiolus respiratorius, duktus alveolaris, dan
alveoli. Masuk keluarnya udara dalam paru-paru dipengaruhi oleh perbedaan tekanan udara
dalam rongga dada dengan tekanan udara di luar tubuh. Jika tekanan di luar rongga dada lebih
besar maka udara akan masuk. Sebaliknya apabila tekanan dalam rongga dada lebih besar maka
udara akan keluar. Adanya sumbatan pada salah satu saluran pernapasan dan adanya disfungsi
dari salah satu organ pernapasan, dapat menghambat pertukaran gas yang terjadi. Batuk pilek
adalah gejala awal sebelum akhirnya menimbulkan sesak napas.

Daftar Pustaka
1. Pearce EC. Anatomi & fisiologi u.ps. Jakarta: Gramedia Pustaka Utama; 2008.
2. Santoso G. Anatomi sistem pernapasan. Edisi I. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2007.
3. Moffat D, Faiz O. At glance anatomi. Jakarta: Penerbit Erlangga; 2008.
4. Martini F H, Nath J L. Fundamentals of Anatomy & Physiology. 8th ed. San Fransisco:
Pearson Education; 2009
5. Sherwood L. Fisiologi manusia dari sel ke sistem 8ed. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC; 2013
6. Martini F H, Nath J L. Fundamentals of Anatomy & Physiology. 8th ed. San Fransisco:
Pearson Education; 2009. p. 842-62
7. Ross MH, Pawlina W. Histology a text and atlas. 6th ed. Baltimore: Wolters Kluwer;
2011
8. Mangunkusumo E, Soetjipto D. Buku ajar ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok
kepala dan leher. Jakarta: FKUI; 2007
9. Mutaqin F. Buku ajar asuhan keperawatan klien dengan gangguan system pernapasan.
Jakarta: Salemba medika; 2008
10. Moffat D, Faiz O. At glance anatomi. Jakarta: Penerbit Erlangga; 2008
11. Sloane E. Anatomi dan fisiologi untuk pemula. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC; 2008
12. Ganong WF. Buku ajar fisiologi kedokteran. Edisi 22. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC; 2008
13. Asmadi. Teknik prosedural keperawatan: konsep dan aplikasi kebutuhan dasar klien.
Jakarta: Salemba Medika; 2008

14. Sloane E. Anatomi dan fisiologi untuk pemula. Jakarta: EGC; 2009