SURAT PERNYATAAN

PENERIMA BEASISWA STIMULAN MAHASISWA

KURANG MAMPU DALAM DAERAH
PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA TAHUN 2017
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Asrul
Tempat Tgl Lahir : Bajoe 15 juli 1996
Alamat Kost : No 88 RT.04 RW.02
Kel. Gunung Lingkas
Tarakan Timur
Nomor Telp/HP : 0822 3212 7733
Univ./Akademik/Perg.Tinggi/Institut : Univ. Borneo Tarakan
Jurusan/Program Study : Teknik Sipil
Jenjang Pendidikan : S-1
Semester / Indeks Prestasi (IPK/IPs) : 3,29
NIM / NIRM : 15.301010.024
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) : Tamrin
Nomor Telp / HP (Orang Tua) : 0812 5413 7692
Alamat Lengkap Orang Tua : RT. 01 RW.01 Tanah Kuning
Tanjung Palas timur
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :
1. Bukan berstatus sebagai CPNS/PNS/TNI/POLRI/KaryawanBUMN/BUMD;
2. Tidak sedang menerima beasiswa/bantuan pendidikan lainnya yang
sejenis dari Pemkab / Kota / Provinsi / BUMN / BUMD / Perusahaan
swasta / Lembaga manapun Tahun 2017 dan tidak menerima
beasiswa dari Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara Tahun 2016;
3. Tidak sedang dalam proses penyusunan laporan akhir, skripsi,
thesis, desertasi dan laporan sejenisnya yang diperuntukan bagi
peyelesaian akhir proses pendidikan pada perguruan tinggi tersebut.
4. Bersedia mengembalikan beasiswa yang diterima apabila terbukti
memberikan keterangan yang tidak benar dan/atau melakukan
pelanggaran administratif pada berkas yang diajukan,
berhenti/mengundurkan diri, meninggal dunia serta melakukan
tindak pidana.
5. Benar Memiliki rekening pada Bank Kaltim atas nama Asrul dengan
Nomor Rekening 169200264 yang diperuntukan guna menampung
dana beasiswa tersebut dan rekening tersebut sampai pada saat
penyaluran/pencairan bantuan tersebut dalam keadaan aktif / tidak
diblokir oleh Pihak Bank.
6. Saya tidak akan menuntut Dewan Pendidikan Provinsi Kalimantan
Utara ketika penyaluran beasiswa tersebut ternyata rekening saya
tersebut diatas tidak aktif / diblokir oleh Pihak Bank dan
mengakibatkan saya tidak menerima bantuan tersebut serta saya
menyadari sepenuhnya bahwa kesalahan tersebut disebabkan oleh
saya sendiri.
7. Biaya Kliring / proses transfer antar bank dibebankan sepenuhnya
ke kami dan dipotong langsung dari beasiswa tersebut;
8. Telah menggunakan dana beasiswa tersebut dalam rangka
mendukung proses pendidikan saya dan bertanggungjawab
sepenuhnya secara mutlak atas keseluruhan berkas (proposal) yang
diajukan dan penggunaan dana beasiswa tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan,
rekayasa dan tekanan dari pihak manapun serta bersedia dituntut dan
menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
03 Agustus 2017
Mengetahui :
Rektor/Ketua/Direktur Perguruan Yang Menyatakan.
Tinggi/BAAK
Materai
Rp.6.000,-
___________________________ _______________________
Asrul