Kuesioner Kepuasan Masyarakat

PUSKESMAS NGRAMBE, NGAWI, JAWA TIMUR

UMUR:
ALAMAT:
JENIS KELAMIN L/P
PEKERJAAN
PENDIDIKAN

Penilaian responden

1. Prosedur pelayanan
A. Bagaimana pendapat anda terhadap keterbukaan informasi prosedur pelayanan ?
 Sangat tidak bagus
 Tidak bagus
 Bagus
 Sangat bagus
B. Bagaimana pendapat anda terhadap kejelasan alur dalam prosedur pelayanan ?
 Sangat tidak bagus
 Tidak bagus
 Bagus
 Sangat bagus
C. Bagaimana pendapat anda terhadap kesederhanaan prosedur pelayanan ?
 Sangat tidak bagus
 Tidak bagus
 Bagus
 Sangat bagus
2. Persyaratan pelayanan
A. Bagaimana pendapat anda terhadap keterbukaan mengenai persyaratan pelayanan ?
 Sangat tidak bagus
 Tidak bagus
 Bagus
 Sangat bagus
 B. Bagaimana pendapat anda terhadap kemudahan dalam mengurus dan memenuhi
persyaratan pelayanan ?
 Sangat tidak bagus
 Tidak bagus
 Bagus
 Sangat bagus
C. Bagaimana pendapat anda terhadap kejelasan mengenai persyaratan pelayanan ?
 Sangat tidak bagus
 Tidak bagus
 Bagus
 Sangat bagus
3. Kejelasan dan Kepastian petugas yang melayani
A. Bagaimana pendapat anda terhadap keberadaan petugas dalam melayani ?
 Selalu tidak ada ditempat
 Hanya ada bila dibutuhkan
 Hanya sesekali meninggalkan tempat
 Selalu ada ditempat
4. Kedisiplinan Petugas Pelayanan
A. Bagaimana pendapat anda terhadap ketepatan waktu petugas dalam menyelesaikan
suatu pelayanan ?
 Sangat tidak bagus
 Tidak bagus
 Bagus
 Sangat bagus
5. Tanggung Jawab Petugas Pelayanan
A. Bagaimana pendapat anda terhadap kejelasan tanggung jawab petugas pelayanan ?
 Sangat tidak bagus
 Tidak bagus
 Bagus
 Sangat bagus
B. Bagaimana pendapat anda terhadap ketepatan waktu petugas dalam menyelesaikan
suatu pelayanan ?
 Sangat tidak bagus
 Tidak bagus
  Bagus
 Sangat bagus
6. Kemampuan Petugas Pelayanan
A. Bagaimana pendapat anda terhadap kemampuan intelektual petugas pelayanan?
 Sangat tidak bagus
 Tidak bagus
 Bagus
 Sangat bagus
B. Bagaimana pendapat anda terhadap kemampuan administrasi petugas pelayanan?
 Sangat tidak bagus
 Tidak bagus
 Bagus
 Sangat bagus
7. Kecepatan Pelayanan
A. Bagaimana pendapat anda terhadap ketepatan waktu proses pelayanan ?
 Sangat tidak bagus
 Tidak bagus
 Bagus
 Sangat bagus
B. Bagaimana pendapat anda keterbukaan waktu penyelesaian pelayanan ?
 Sangat tidak bagus
 Tidak bagus
 Bagus
 Sangat bagus
8. Keadilan mendapat Pelayanan
A. Bagaimana pendapat anda kesamaan perlakuan dalam mendapatkan pelayanan ?
 Sangat tidak bagus
 Tidak bagus
 Bagus
 Sangat bagus
B. Bagaimana pendapat anda terhadap pemerataan jangkauan atau cakupan dalam
pelaksanaan pelayanan ?
 Sangat tidak bagus
 Tidak bagus
  Bagus
 Sangat bagus
9. Kesopanan dan Keramahan Petugas
A. Bagaimana pendapat anda terhadap kesopanan dan keramahan petugas pelayanan ?
 Sangat tidak bagus
 Tidak bagus
 Bagus
 Sangat bagus
B. Bagaimana pendapat anda tentang penghormatan dan penghargaan dari petugas
terhadap masyarakat ?
 Sangat tidak bagus
 Tidak bagus
 Bagus
 Sangat bagus
10. Kewajaran Biaya Pelayanan
A. Bagaimana pendapat anda tentang biaya pelayanan oleh kemampuan masyarakat ?
 Sangat tidak bagus
 Tidak bagus
 Bagus
 Sangat bagus
B. Bagaimana pendapat anda terhadap kewajaran biaya pelayanan dalam pelayanan yang
didapati?
 Sangat tidak bagus
 Tidak bagus
 Bagus
 Sangat bagus
11. Kepastian Biaya Pelayanan
A. Bagaimana pendapat anda terhadap kejelasan rincian biaya pelayanan ?
 Sangat tidak bagus
 Tidak bagus
 Bagus
 Sangat bagus
B. Bagaimana pendapat anda terhadap keterbukaan mengenai rincian biaya pelayanan ?
 Sangat tidak bagus
  Tidak bagus
 Bagus
 Sangat bagus
12. Kepastian Jadwal Pelayanan
A. Bagaimana pendapat anda terhadap kejelasan jadwal pelayanan ?
 Sangat tidak bagus
 Tidak bagus
 Bagus
 Sangat bagus
B. Bagaimana pendapat anda terhadap ke ketepatan jadwal pelayanan ?
 Sangat tidak bagus
 Tidak bagus
 Bagus
 Sangat bagus
13. Kenyamanan Lingkungan
A. Bagaimana pendapat anda terhadap kebersihan dan kerapian lingkungan tempat
pelayanan ?
 Sangat tidak bagus
 Tidak bagus
 Bagus
 Sangat bagus
B. Bagaimana pendapat anda terhadap ketersediaan fasilitas pelayanan ?
 Sangat tidak bagus
 Tidak bagus
 Bagus
 Sangat bagus
C. Bagaimana pendapat anda terhadap keterlengkapan dan kelengkapan sarana dan
prasarana pelayanan ?
 Sangat tidak bagus
 Tidak bagus
 Bagus
 Sangat bagus
14. Keamanan Pelayanan
A. Bagaimana pendapat anda terhadap keamanan tempat pelayanan ?
 Sangat tidak bagus
 Tidak bagus
 Bagus
 Sangat bagus
B. Bagaimana pendapat anda terhadap keamanan dalam penggunaan saran dan prasarana
pelayanan ?
 Sangat tidak bagus
 Tidak bagus
 Bagus
 Sangat bagus

Mohon saran dan masukan dari saudara untuk perbaikan pelayanan di UPTD Puskesmas
Ngrambe.
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Nama KK : ……………………………………………………………………………
Nama Responden : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………

AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, dimanakah tempat berobatnya?
a) Tenaga kesehatan
b) Tradisional (dukun atau alternatif)
c) Diobati sendiri
d) Lain – lain, sebutkan………..
2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes,
Praktek Swasta) yang ada?
a) Kurang dari 1 km
b) 1-5 km
c) 6-10 km
d) > 10 km
3. Apa saran transportasi yang Anda gunakan?
a) Jalan kaki
b) Kendaraan pribadi
c) Angkutan umum / ojek
4. Jaminan kesehatan yang Anda milik
a) BPJS
b) Asuransi lain
c) Tidak punya
5. Satu tahun terakhir ada kematian di kel. Ini
a) Ya
b) Tidak
6. Bila no. 5 Ya umur kematian
a) Bayi
b) Balita
c) Anak
d) Dewasa
e) Orangtua
KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI
1. Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu hamil?
a) Ya, lanjut ke no.2
b) Tidak, lanjut no.3
2. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan?
a) Rumah sakit
b) Bidan
c) Dukun
d) Rumah sendiri
3. Siapakah rencana penolong persalinannya?
a) Dokter
b) Bidan
c) Dukun
d) Sendiri/keluarga
4. Pada kehamilan anak terakhir, berapa kali ibu melakukan pemeriksaan kehamilan ?
a) Tidak pernah
b) 1-3
c) 4 atau lebih
5. Pada kehamilan anak terakhir, apakah ibu mengalami gangguan kehamilan?
a) Ya
b) Tidak
6. Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir Anda?
a) Dokter
b) Bidan
c) Dukun
d) Sendiri/keluarga
7. Di keluarga Anda, apakah pernah terlahir bayi BBLR cukup umur?
a) Ya
b) Tidak
8. Berapa usia terakhir anak Anda?...........................
9. Imunisasi apa yang diperoleh anak terakhir Anda?
a) BCG
b) Hepatitis B
c) DPT Cambo
 d) Polio
e) Campak
f) Belum lengkap sesuai usia
10. Berapa kali dalam setahun balita Anda ditimbang (posyandu/puskesmas)?
a) 1-7 kali
b) 8-9 kali
c) 10-12 kali
11. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk?
a) Ya
b) Tidak
12.Apakah anak terakhir Anda diberikan ASI Eksklusif?
a) Ya
b) Tidak
13. Apakah WUS mengikuti KB
a) Ya
b) Tidak
c) Tidak karena Lansia
14. No. 13 Kalau Ya, pakai KB apa?.............
15. apakah keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi?
a) Ya
b) Tidak, alasan
16. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan/ menu seimbang?
a) Ya
b) Tidak
17. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber Iodium?
a) Ya
b) Tidak, alasan
SURVEILAN
1. Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit berikut (lingkari yang
dijawab)
1) Batuk pilek 8) Sesak napas
2) Malaria 9) Diare
3) Demam berdarah 10) Campak (Gabagen)
4) TBC 11) Cacar air (Cangkrang)
5) Tifus 12) Hepatitis (Sakit kuning)
6) Gatal – gatal 13) Flu burung
7) Lain - lain
2. Tindakan yang telah dilakukan bila penyakit berbasis lingkungan:
a. Foging
b. Kerja bakti/3M
c. Dilaporkan ke RT
d. Dibiarkan saja

RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Pembuangan kotoran (Jamban klrg)
a. Ada saran, memenuhi syarat
b. Ada saran, tidak memenuhi syarat
c. Tidak ada saran
2. Jarak pembuangan kotoran atau sumur resapan dengan sumber air bersih
a. < 10 meter
b. > 10 meter
3. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang : (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
d. Lainnya
4. Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari – hari:
a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna
b. Tidak berasa, berbau dan atau keruh
c. Lainnya
5. Kamar mandi yang dipakai keluarga:
a. Ada, didalam rumah
b. Ada, diluar rumah
c. Tidak ada
6. Pembuangan limbah:
a. Tergenang di pekarangan
b. Ke sawah atau kebun
c. Ke selokan/ sungai
d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL.
7. Pembuangan sampah:
a. Di buang ditempat sampah yang tertutup
b. Di buang di kebun
c. Di bakar
d. Dibiarkan berserakan
8. Jendela:
a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup
b. Ada, hanya pada sebagian ruang/ kamar
c. Tidak ada
9. Ventilasi rumah:
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi
b. Ada jendela, tidak ada lubang angina/ventilasi
c. Tidak ada jendela, tidak ada lubang angina/ventilasi
10. Lantai rumah:
a. Tanah pada seluruh ruang/kamar
b. Plester/semen pada sebagian ruang/kamar, sebagian tanah
c. Plester/semen pada seluruh ruangan
d. Ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar
e. Ubin/ keramik pada seluruh ruangan
f. Lainnya
11. Atap rumah:
a. Seng/ genting
b. Anyaman injuk atau daun kelapa
12. Langit – langit rumah:
a. Asbes
b. Triplex
 c. Anyaman bambu
d. Tanpa langit – langit
13. Kandang ternak:
a. Terpisah dari rumah
b. Menempel/menjadi satu dengan rumah
c. Tidak punya kandang
14. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga) :
a. Ya, minimal 3 jenis
b. Ya, kurang dari 3 jenis
c. Tidak
15. Apakah cahaya matahari dapat masuk ke dalam rumah
a. Ya, minimal
b. Ya, cukup
16. Kepadatan hunia :
a. Padat (< 8 m2 per orang)
b. Cukup (= 9 m2 per orang)
c. Tidak padat (≥ 10 m2 per orang)