DISUSUN OLEH :
DIAN PRATIWI
NIM.P.13015
DISUSUN OLEH :
DIAN PRATIWI
NIM.P.13015
i
ii
iii
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa karena
berkat, rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya
Tulis Ilmiah dengan judul “Pemberian Terapi Musik Untuk Meningkatkan Status
Kesadaran Pada Asuhan Keperawatan Tn.S Dengan Cedera Kepala Berat Di
Instalasi Unit Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit Umum Daerah Salatiga”.
1. Ns. Wahyu Rima Agustin, M.Kep, selaku ketua STIKes Kusuma Husada
Surakarta yang telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba ilmu di
STIKes Kusuma Husada Surakarta.
2. Ns. Meri Oktariani, M.Kep, selaku Ketua Program Studi DIII Keperawatan
yang telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba ilmu di STIKes
Kusuma Husada Surakarta dan sebagai Penguji I yang telah membimbing
dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi, perasaan nyaman
dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya studi kasus ini.
3. Ns. Alfyana Nadya R. M.Kep, selaku Sekretaris Program Studi DIII
Keperawatan yag telah memberikan kesempatan dan arahan untuk dapat
menimba ilmu di STIKes Kusuma Husada Surakarta.
4. Anissa Cindy Nurul Afni, S.Kep.,Ns, M.Kep, selaku dosen pembimbing
sekaligus sebagai Penguji II yang telah membimbing dengan cermat,
memberikan masukan-masukan, inspirasi, perasaan nyaman dalam bimbingan
serta memfasilitasi demi sempurnanya studi kasus ini.
5. Semua dosen Program Studi DIII Keperawatan STIKes Kusuma Husada
Surakarta yang telah memberikan bimbingan dengan sabar dan wawasannya
serta ilmu yang bermanfaat.
iv
6. Kedua orangtuaku, yang selalu menjadi inspirasi dan memberikan semangat
untuk menyelesaikan pendidikan.
7. Teman-teman Mahasiswa Program Studi DIII Keperawatan STIKes Kusuma
Husada Surakarta dan berbagai pihak yang tidak dapat disebutkan satu-
persatu, yang telah memberikan dukungan moril dan spiritual.
Semoga laporan studi kasus ini bermanfaat untuk perkembangan ilmu
keperawatan dan kesehatan. Amin.
Dian Pratiwi
v
DAFTAR ISI
Halaman
BAB I PENDAHULUAN
vi
BAB IV LAPORAN KASUS
A. Pengkajian ................................................................................ 56
B. Perumusan masalah keperawatan ............................................. 67
C. Perencanaan .............................................................................. 70
D. Implementasi ............................................................................ 75
E. Evaluasi .................................................................................... 78
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan ............................................................................... 81
B. Saran ......................................................................................... 84
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
vii
DAFTAR GAMBAR
viii
DAFTAR LAMPIRAN
ix
BAB I
PENDAHULUAN
Amerika Serikat pada tahun 2013 diperkirakan mencapai 500.000 kasus, yang
terdiri dari cidera kepala ringan sebanyak 296.678 orang (59,3%), cidera
kepala sedang sebanyak 100.890 orang (20,17%) dan cidera kepala berat
cedera yang dialami oleh korban kecelakaan lalu lintas yaitu sebesar 33,2%.
Menurut data dari (riset kesehatan dasar) Riskesdas 2013 ada sebanyak
18,9% korban kecelakaan lalu lintas yang mengalami cedera kepala. Di Jawa
40,1% cedera kepala di jawa tengah juga disebabkan karena korban tidak
IGD sendiri sejak tanggal 2 Juli-29 Juli 2012 (1 bulan) yaitu 43 pasien
cedera kepala ringan sampai berat. Pasien dengan cidera kepala ringan
1
2
dan cidera kepala berat (CKB) 14 (32,5%). Cedera ini mayoritas disebabkan
oleh kecelakaan lalu lintas. Angka kejadian cedera kepala di RSUD Salatiga
pada tahun 2011 mencapai 572 kasus dengan 559 hidup dan 13 diantaranya
menurut berat ringannya Glasgown Coma Scole (GCS) dimana nilai GCS 3-8
merupakan cedera kepala berat, nilai GCS 9-12 merupakan cedera kepala
(Nurarif, 2013). Cedera kepala berat dengan GCS 3-8 beresiko mengalami
(Satyanegara, 2010).
(Batticaca, 2008). Komplikasi cedera kepala berat adalah edema serebral dan
Dalam tahap peka rangsang serebral, klien sadar tetapi sebaliknya terganggu
cedera kepala primer dan cedera kepala sekunder. Cedera kepala primer dapat
3
terjadi ketika otak mengalami benturan sehingga merusak sruktur organ dan
fungsi dari otak. Sedangkan cedera sekunder timbul jika kondisi pasien jatuh
kondisi pasien dengan cedera kepala atau trauma kepala terutama pasien
posisi kepala, oksigenasi agar menjaga perfusi jaringan perifer dan serebral
untuk meningkatkan status kesadaran pasien cedera kepala berat agar tetap
Pada pasien dengan cedera kepala berat Glasgow Coma Scale (GCS)
< 9. Hasil penelitian menyebutkan nilai GCS berbanding lurus dengan angka
kematian pasien cedera kepala berat. Semakin rendah GCS, peluang kematian
(Sudiharto dan Sartono), 2010. Salah satu tindakan keperawatan yang dapat
2001).
selama sesi terapi dilakukan terdapat respon berupa keluarnya air mata,
gerakan jari-jari tangan dan kaki, gerakan daerah sekitar rahang serta usaha
masalah dalam aspek fisik, psikologis, kognitif, dan kebutuhan sosial individu
yang mengalami cacat fisik (Djohan, 2011). Musik sebagai salah satu terapi
stres dan kecemasan dengan sangat luar biasa (Mucci & Mucci, 2002). Musik
juga merupakan kekuatan yang luar biasa dalam memberikan efek emosional
dan mampu menjangkau jauh kedalam dan menyentuh inti setiap pribadi
(Novita, 2011).
5
syaraf simpatis. Respon yang muncul dari penurunan aktivitas tersebut adalah
(Novita, 2011).
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
Kepala Berat.
Kepala Berat.
6
Kepala Berat.
C. Manfaat Penulisan
2. Rumah sakit
3. Bagi Pendidik
kurikulum.
4. Bagi Peneliti
5. Bagi Perawat
LANDASAN TEORI
A. TINJAUAN TEORI
a. Definisi
(Batticaca, 2008).
ditembakkan ke kepala).
2) Cedera deselerasi
8
9
3) Cedera akselerasi-deselerasi
kepala.
5) Cedera rotasional
rongga tengkorak.
adalah
sistemi.
luas.
(GCS)
2) Defisit neurologis
2) Breathing (pernapasan)
3) Circulation (sirkulasi)
12
kejang.
intrakranial.
disfungsi cerebral.
cardiac output.
vebtrikel, takikardia.
b) Memar otak
c) Laserasi
a) Hipotensi sistemik
b) Hipoksia
c) Hiperkapnea
d) Udema otak
e) Komplikasi pernafasan
meliputi :
1) Penatalaksanaan medis
c) Kolar servikal
arteri.
ICU.
patologis
perdarahan subarachnoid.
intrakranial.
i. Asuhan Keperawatan
a) Pengkajian Primer
pupil
oksigen)
tertentu)
1) Kepala
2) Leher
3) Muka
4) Mata
terjadi perdarahan)
5) Telinga
6) Hidung
hidung
20
8) Toraks
simetris
a) Paru
(1) Inspeksi
(2) Palpasi
sama
(3) Perkusi
(4) Auskultasi
rongki
b) Jantung
(1) Inspeksi
(2) Palpasi
(3) Auskultasi
9) Abdomen
a) Inspeksi
b) Palpasi
tidak teraba
c) Perkusi
d) Auskultasi
10) Ekstremitas
a) Ekstremitas atas
b) Ekstremitas bawah
2) Diagnosa keperawatan
(00046)
3) Intervensi keperawatan
suara nafas
pasien
(c) Monitor O2
oksigen
musik
kesadaran
penyakit (00214)
(kolaborasi)
mencegah infeksi
2. Status Kesadaran
a. Tingkat kesadaran
input susunan saraf pusat dan keseluruhan dapat impuls aferen dapat
(E) nilai 4, respon verbal (V) nilai 5, dan respon motorik (M) nilai 6
(Muttaqin, 2008).
Coma Scale (GCS) meliputi respon mata (E), respon verbal (V), dan
Nilai 4 : Spontan
mata)
kaku diatas dada dan kaki extensi saat diberi rangsang nyeri)
posisi kaku disisi tubuh dengan jari mengepal dan kaki ekstensi
sekelilingnya ( Nilai GCS 14-15), apatis yaitu keadaan kesadaran yang segan
untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acug (Nilai GCS
dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal (nilai
GCS 7-9), soporcoma yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon
terhadap nyeri (Nilai GCS 4-6), coma yaitu tidak bisa di bangunkan, tidak ada
respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek
muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya) (nilai GCS 3).
3. Terapi Musik
a. Definisi
fisik atau mental. Kata “musik” dalam terapi musik digunakan untuk
kekurangan dalam aspek fisik, emosi, kognitif, dan sosial pada anak-
Therapy.
(GCS)
terkait erat dengan frekuensi dasar tubuh atau pola getar dasar
jika lebih dari 100 Hz, dan Low Frekuencies jika dibawah 100 Hz.
ESWL.
nadi memiliki kesesuaian rhytm dari musik. Pitch dan rhytm akan
selain intrumental musik klasik, bisa juga slow jazz, pop, yang
populer hits, fulk, western, country, easy listening, bisa juga disertai
dengan unsur suara natural, alam atau musik yang sesuai budaya
asal pasien.
a) Handphone
b) Headset
2) Persiapan pasien
volumenya cukup.
yaitu 30 menit
ritme musik
musik
B. KERANGKA TEORI
Hematoma/
Nyeri
penurunan kesadaran
Terapi Non
Terapi Farmakologi Farmakologis
BAB III
Subyek dalam aplikasi riset ini adalah Tn.S dengan Cedera Kepala Berat
Januari 2016.
2. Alat : - Headphone
- Headset
a. Headphone
b. Headset
37
38
2. Persiapan pasien
(session) sehari (pagi, siang, dan sore) selama 20-30 menit untuk setiap
4. Beri tahu pasien, bahwa dirinya tidak akan terganggu selama pemberian
7. Beri tahu pasien, bahwa dirinya tidak akan terganggu selama pemberian
10. Mainkan musik sesuai dengan waktu yang telah dispeakati, yaitu 30
menit
musik
musik berlangsung
14. Anjurkan dan bimbing pasien untuk menarik nafas melalui hidung, dan
15. Anjurkan pasien untuk tetap fokus pada pernapasannya dan musik
Alat ukur pada penelitian ini menggunakan skala GCS (Glaslow Coma Score)
GCS SCORE
Membuka mata
Spontan 4
Tidak ada 1
Verbal
Orientasi baik 5
Orientasi terganggu 4
1
Tidak ada respon
Motorik
Mampu bergerak 6
Melokalisasi nyeri 5
Fleksi menari 4
Fleksi abnormal 3
2
Ekstensi
1
Tidak ada respon
TOTAL 15
41
BAB IV
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS KLIEN
dan pengkajian fisik pasien. Hasil pengkajian pada Tn.S, alamat rumah di
tingkat pendidikan SMTA, bekerja sebagai Tukang Ojek, status menikah dan
diagnosis medis cedera kepala berat, dirawat di ruang IGD RSUD Salatiga.
B. PENGKAJIAN
28x/menit, terlihat sesak, tidak ada nafas cuping hidung, dan menggunakan
202/98MMhG, Capilarry Refil < 2 detik, akral hangat, suhu : 36,5oC, warna
kulit hitam, dan kulit kering. Di disability kesadaran pasien didapatkan hasil
respon mata 1 : tidak ada respon, respon motorik 3: saat diberi rangsang nyeri
41
42
kedua tangan pasien menggengam dan kedua sisi tubuh dibagian atas sternum
atau posisi dekortikasi/ kedua tangan fleksi , dan respon verbal 2 : pasien
202/98 mmHg, nadi 116x/menit, RR: 28x/menit, suhu : 36,5oC, SPO2 81%,
mengatakan pasien tadi pagi siang makan nasi goreng. Di Event leading :
oleh bus. Pasien jatuh dan mengalami cedera. Perdarahan pada telinga,
hidung, dan mulut. Terdapat luka sobek di kaki kiri yaitu luka bersih, setelah
kepala kotor dengan rambut beruban. Hasil pemeriksaan muka dari mata
kanan 2 mm dan kiri 4 mm tidak simetris, reflek cahaya sedikit dan tidak
darah. Pemeriksaan mulut terdapat sisa cairan darah. Hasil dari pemeriksaan
gigi didapatkan tidak terpasang gigi palsu dan gigi tidak bersih, pemeriksaan
telinga didapat kan hasil bentuk simetris dan terdapat sisa cairan darah.
simetris, palpasi vocal premitus kanan dan kiri sama, perkusi normal dan
didapatkan hasil inspeksi ictus cordis tidak tampak, palpasi ictus cordis teraba
dan umbilikus bersih pada saat di inspeksi,pada saat di auskultasi bising usus
terdengar 30 kali permenit, perkusi bunyi timpani di kuadran 3, dan tidak ada
pemeriksaan ekstermitas atas kanan dan kiri tidak sama melawan gravitasi,
kekuatan otot tidak penuh, capilary refil kurang dari 2 detik dan pada
44
ekstermitas bawah kanan dan kiri tidak sama mampu melawan gravitasi,
dan 1 anak dan keluarga lain tidak ada yang memiliki riwayat penyakit yang
genogram:
Tn.S 59 Thn
Gambar 4.1
Keterangan :
: Laki-laki
: perempuan
: pasien
: Meninggal
45
normal (4-5), SGOT 103 u/L normal( <35), SGPT 94 u/L normal (< 45),
creatin 1,4 mg/dl normal (0,8-1,3), ureum 45 mg/dl normal (<50), MCV
88,2 fl normal (86-108), MCH 29,0 Pg normal (28-31), MCHC 32,9 g/dl
tamapak clis continuitas linear pasa os temporalis dextra dan dinding sinus
cerebri sinistra. Batas grey matter dan white matter tampak mengabur.
Tamapak lesi hiperdens (63 HV) yang mengisi sulci region frontotemporo
paretalis sinistra dan lesi hiperdens (73 HV) dilobus frontalis dan
kurang lebih 70 cc. Tamapak lesi hiperdens (74 HV) disinus sphenaidalis
dan sinus ethmoidalis dan sinus maxilaris sinistra dengan gambaran air
fluid level. Tampak lesi hipodens (38 HV) yang menempel pada dinding
brain edema.
Terapi yang di dapat pasien selama di IGD pada tanggal 7 januari 2016
antara lain cairan Ringer lactat 20 tetes per menit, Manitol 150 cc,
didapatkan data subyektif tidak terkaji. Secara objektif ada suara tambahan
yaitu ada suara nafas tambahan yaitu gargling, terdapat cairan darah di jalan
didapatkan data subyektif tidak terkaji. Secara objektif pasien terlihat sesak,
kesadaran sopor coma GCS E1 : tidak ada respon, M3: fleksi abnormal, V2 :
darah 202/ 98 mmHg, nadi 116 x/ menit, respirasi 28 x/ menit dan suhu 36,50
C, SPO2 81%, MAP: 133 (normal), pasien post KLL. Sehingga dapat
didapatkan data subjektif tidak terkaji. Secara objektif pasien terdapat luka
sobek di kaki kiri dengan panjang kurang lebih 4 cm, lebar 2 cm, kedalaman
0,1 cm. Sehingga dapat diambil diagnosa keperawatan yang keempat adalah
jalan nafas berhubungan dengan benda asing dalam jalan nafas (Darah),
trauma.
48
D. PERENCANAAN
asing dalam jalan nafas (darah) dengan tujuan setelah dilakukan tindakan
nafas berkurang dengan kriteria hasil : jalan nafas klien bebas dari cairan
(darah), tidak ada bunyi nafas tambahan. Intervensi atau rencana yang akan
dilakukan yaitu kaji irama nafas dan suara nafas klien dengan rasional untuk
lakukan penghisapan lendir atau suction pada jalan nafas sesuai kebutuhan
RR dalam rentang normal 16-24x/menit, SPO2 > 95%, pasien tidak terlihat
sesak, tidak ada penggunaan otot bantu nafas. Intervensi atau rencana yang
akan dilakukan yaitu monitor RR, SPO2, nadi, Td, suhu dengan rasional
MAP : < 140. Intervensi / rencana yang akan dilakukan yaitu kaji kesadaran
GCS pasien dengan rasional untuk mengetahui kesadaran umum pasien, beri
dokter pemberian obat dan terapi non farmakologi (inj. Citycoline 2x1
kerusakan integritas kulit dapat teratasi dengan kriteria hasil: integritas kulit
Intervensi / rencana yang akan dilakukan yaitu bersihkan area luka yang akan
agar tetap bersih dan kering dengan rasional untuk mencegah terjadinya
infeksi.
E. IMPLEMENTASI
pasien kelolaan, jam 19.15 memantau irama dan suara nafas pasien untuk
mengetahui irama dan suara nafas pasien, pasien tidak sadar, suara nafas
bersihan jalan nafas dan ketidakefektifan pola nafas Pada jam 19.40
frekuensi nadi 116 kali per menit, frekuensi pernafasan 28 kali per menit,
SPO2 81%.
tidak sadar, pasien kesadaran sopor coma E1M3V2. Pada jam 19.55
farmakologi yaitu citycoline 2x500 mg, asam traneksamat 1x1 1000 mg,
ceftriaxone 1x1 1000 mg, ondansentron 1x1 4 mg, pasien tidak sadar,
dibersihkan dengan Nacl , luka dijahit dengan panjang 4 cm, lebar 2cm,
kulit agar tetap bersih dan kering, luka terbalut kassa di bagian kaki
52
yaitu jam 20.30 melakukan suction, pasien tidak sadar, dilakukan suction,
TTV pasien , pasien tidak sadar, pasien diperiksa tekanan darah 190/100
mmHg, frekuensi nadi 88 kali per menit, frekuensi pernafasan 22 kali per
kali per menit, frekuensi pernafasan 20 kali per menit, SPO2 91%.
pasien tidak sadar, diperiksa tekanan darah 180/120 mmHg, frekuensi nadi
86 kali per menit, frekuensi pernafasan 20 kali per menit, SPO2 92%.
diperiksa tekanan darah 180/100 mmHg, frekuensi nadi 82 kali per menit,
diperiksa tekanan darah 180/100 mmHg, frekuensi nadi 86 kali per menit,
frekuensi pernafasan 22 kali per menit, SPO2 91%. Pada jam 02.00
mmHg, frekuensi nadi 112 kali per menit, frekuensi pernafasan 28 kali per
pasien sopor coma E1M3V2 . pada jam 04.00 memnatau status kesadaran
pasien GCS Pasien tidak sadar, kesadaran soporocoma E1M3V2. Pada jam
150/50 mmHg, frekuensi nadi 112 kali per menit, frekuensi pernafasan 28
kali per menit, SPO2 91%. Pada jam 06.00 rencana tindak lanjut untuk
pasien di pindah ke ICU. Operan jaga di ICU pada jam 07.00 kemudian
dilakukan pada jam 10.00 yaitu pemberian terapi non farmakologi dengan
14.00 yaitu pemberian terapi non farmakologi dengan terapi musik jenis
terapi non farmakologi dengan terapi musik jenis murotal, pasien tidak
soporocoma E1M1V2.
F. EVALUASI
hari jumat, 8 januari 2016 06.00 wib dengan menggunakan metode SOAP
bersihan jalan nafas berhubungan dengan benda asing dalam jalan nafas
(darah) data subyektif pasien tidak terkaji, data obyektif ada suara tambahan
yaitu suara gargling, pasien tidur terlentang. data assesment masalah jalan
nafas belum teratasi yaitu suara nafas tambahan gargling masih ada, data
plainning lanjutkan inervensi, pantau irama dan suara nafas, posisikan untuk
rehabilitasi.
hiperventilasi data subyektif pasien tidak terkaji, data obyektif pasien terlihat
sesak, ada otot bantu nafas, SPO2 91%, data assesment masalah pola nafas
belum teratasi yaitu masih sesak, ada otot bantu nafas, data plainning
55
dengan proses penyakit (trauma kepala) data subyektif pasien tidak sadar,
tidak terkaji, data obyektif keadaan umum lemah kesadaran sopor coma
GCS pasien, beri 02 RNM 10lpm, kolaborasi dengan dokter pemberian terapi
rehabilitasi.
Hasil evaluasi pada hari jumat, 8 januari 2016 jam 06.00 wib untuk
pasien tidak sadar, tidak terkaji, data obyektif luka terbalut kassa, tidak ada
plainning pertahankan intervensi, jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
BAB V
PEMBAHASAN
Bab ini penulis akan membahas tentang pemberian terapi musik untuk
kepala berat di Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUD Salatiga. Disamping itu
yang terjadi antara teori dengan kenyataan yang meliputi pengkajian, diagnosa
A. Pengkajian
(Setiadi, 2012).
2012).
56
57
19.15 WIB. Data pengkajian pada kasus ini diperoleh dengan cara
medis, catatan perawat dan pengkajian fisik pasien, hal ini sesuai dengan teori
yaitu Airway (A) Berisi pengkajian terkait kepatenan jalan nafas baik aktual
dsb). Breathing (B) Berisi pengkajian dada inspeksi (pergerakan dada, adanya
kelembapan, Capillary Refill Time, capillary refill time adalah tes yang
dilakukan cepat pada daerah dasar kuku untuk memonitor dehidrasi dan
jumlah aliran darah ke jaringan perfusi, palpasi nadi apikal dan perifer. Pada
jalan nafas akibat lidah jatuh gangguan sirkulasi. Dalam pengkajian Disability
58
yaitu respon membuka mata, bicara dan motorik, gelisah, sakit kepala,
gerakan tidak tertuju dan mental menurun merupakan indikasi klinis dini dari
gargling, terdapat cairan darah. Suara gargling adalah suara seperti berkumur,
kondisi ini terjadi karena ada kebuntuan yang disebabkan oleh cairan seperti
meningkat normal tekanan darah adalah 120/80 mmHg, Capilarry Refil < 2
detik, akral hangat, suhu : 36,5oC, warna kulit hitam, dan kulit kering. Di
Disability kesadaran pasien didapatkan hasil respon mata 1 : tidak ada respon,
menggengam dan kedua sisi tubuh dibagian atas sternum atau posisi
dekortikasi/ kedua tangan fleksi, dan respon verbal 2 : pasien tidak menjawab
pertanyaan pemeriksa sama sekali, dan hanya mengeluarkan suara yang tidak
kecelakaan lalu lintas, sering terjadi pada keadaan cedera multipel sehingga
perhatikan khusus pada tulang servikal, karena dapat terjadi fraktur dan atau
Nurarif, 2013) adalah cedera kepala berat. Cedera kepala berat adalah cedera
sekelilingnya ( Nilai GCS 14-15), apatis yaitu keadaan kesadaran yang segan
untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh (Nilai GCS
dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal (nilai
GCS 7-9), soporcoma yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon
terhadap nyeri (Nilai GCS 4-6), coma yaitu tidak bisa di bangunkan, tidak ada
60
respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek
muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya) (nilai GCS 3).
Sesuai dengan teori yang ada, Pada pasien cedera kepala berat
sistemik, dan infeksi lokal atau sistemik (Kusuma dan Nurarif, 2013).
dengan mengkaji keadaan umum (pengkajian TD, nadi, suhu, aturasi oksigen)
Last oral intake (Masukan oral terakhir : apakah benda padat atau cair), E:
Kesadaran sopor coma adalah tidak membuka mata, saat di beri rangsang
nyeri kedua tangan mengenggam dan ke dua sisi tubuh di bagian atas
suara yang tidak membentuk kata (bergumam), pasien gelisah, tanda – tanda
vital: Tekanan darah : 202/98 mmHg, nadi 116x/menit, RR: 28x/menit, suhu :
keluarga pasien mengatakan pasien datang tidak sadar, post kll, perdarahan
pasien mengatakan pasien tadi pagi siang makan nasi goreng. Di Event
menggunakan sepeda motor bersama anak dan saudaranya di tabrak oleh bus.
Pasien jatuh dan mengalami cedera. Perdarahan pada telinga, hidung, dan
mulut. Terdapat luka sobek di kaki kiri yaitu luka bersih, setelah mendapat
tindakan pasien masih di IGD, pagi harinya pasien di bawa ke ruang ICU.
dalam arti tidak terjaga/ tidak terbangun secara utuh sehingga tidak mampu
Masalah yang lain pada Tn.S dengan cedera kepala berat adalah sesak
2010). Dalam pengkajian pasien tidak terkaji dengan data obyektif didapatkan
pasien tampak sesak nafas, adanya otot bantu nafas, tingkat pernapasan/
62
nafas pada pasien cedera kepala adalah akibat dari peningkatan tekanan
alveoli menjadi difusi yang masuk kedalam darah dan menembus membran
dikarenakan cedera fisik dan psikis. Dalam luka dapat berakibat kerusakan
integritas kuit, dimana perubahan atau gangguan epidermis dan atau dermis.
Trauma adalah cedera fisik dan psikis, kekerasan yang mengakibatkan cedera
(Morton, 2012).
sesuai kebutuhan pasien jika penderita akut perawat mengenali gejala yang
ada dan boleh memilih untuk hanya mengkaji sistem tubuh yang terlibat.
Pemeriksaan yang lebih komprehensif dilakukan jika klien merasa lebih sehat
baru dan untuk penerimaan dirumah sakit atau fasilitas perawatan jangka
panjang.
tentang kesehatan klien, untuk menambah data yang diperoleh dalam riwayat
dari asuhan.
kotor dengan rambut beruban. Hasil pemeriksaan muka dari mata palpebra
reaksi pupil terhadap cahaya pada pasien cedera kepala berat. Fungsi pupil
Anisokor adalah ukuran pupil yang tidak sama, adalah kondisi medis
yang ditandai dengan ukuran pupil (lubang hitam) yang bervariasi pada kedua
bola mata, pada pasien trauma keadaan seperti harus segera di tangani.
Diameter kanan 2 mm dan kiri 4 mm tidak simetris, reflek cahaya sedikit dan
64
cairan darah. Pemeriksaan mulut terdapat sisa cairan darah. Hasil dari
pemeriksaan gigi didapatkan tidak terpasang gigi palsu dan gigi tidak bersih,
pemeriksaan telinga didapat kan hasil bentuk simetris dan terdapat sisa cairan
adalah keadaan cedera pada tulang belakang servikal dan medulla spinalis
yang disebabkan oleh dislokasi, sublukasi atau fraktur vertebrata servikal dan
simetris, palpasi vocal premitus kanan dan kiri sama, perkusi normal dan
didapatkan hasil inspeksi ictus cordis tidak tampak, palpasi ictus cordis teraba
dan umbilikus bersih pada saat di inspeksi,pada saat di auskultasi bising usus
terdengar 30 kali permenit, perkusi bunyi timpani di kuadran 3, dan tidak ada
pemeriksaan ekstermitas atas kanan dan kiri tidak sama melawan gravitasi,
kekuatan otot tidak penuh, capilary refile kurang dari 2 detik dan pada
ekstermitas bawah kanan dan kiri tidak sama mampu melawan gravitasi,
WIB di ICU di dapatkan hasil yang tidak normal hasil hemoglobin tidak
normal (4,5-11,0, SGOT tidak normal 103 u/L normal( <35), SGPT tidak
normal 94 u/L normal (< 45), creatin tidak normal 1,4 mg/dl normal (0,8-1,3),
tanggal 08 Januari 2016 Jam 10.36 WIB. Menurut Rendy dan Margareth
Catatan : untuk mengetahui adanya infark atau iskemia jangan dilekukan pada
24-72 jam setelah injuri. Hasil yang didapatkan pada CT-scan Tn.S tampak
temporalis dextra dan dinding sinus ethmoidalis. Sulci dan fissura silvii
tampak menyempit, terutam hemisfer cerebri sinistra. Batas grey matter dan
white matter tampak mengabur. Tampak lesi hiperdens (63 HV) yang mengisi
sulci region frontotemporo paretalis sinistra dan lesi hiperdens (73 HV)
volume lesi kurang lebih 70 cc. Tampak lesi hiperdens (74 HV) disinus
gambaran air fluid level. Tampak lesi hipodens (38 HV) yang menempel pada
66
dinding sinus maxilaris dextra dan sinus frontalis. Kesan : linier fracture os
2016 antara lain cairan Ringer lactat 20 tetes per menit berfungsi untuk
tekanan intrakranial. Jenis terapi cairan yang harus digunakan pada pasien
sering digunakan pada pasien trauma yaitu koloid dan kristaloid. (Gonzales,
B. Diagnosa Keperawatan
atau obstruksi dari saluran nafas untuk mempertahankan bersihan jalan nafas.
Menurut Masari (2007) benda asing dalam jalan nafas adalah sumbatan pada
jalan nafas yang menyebabkan kebuntuan yang disebabkan oleh cairan seperti
meliputi data subyektif tidak terkaji. Secara objektif ada suara tambahan
yaitu gargling, terdapat cairan darah di jalan nafas. Suara gargling adalah
suara seperti berkumur, kondisi ini terjadi karena ada kebuntuan yang
Ester, dkk (2012) ketidakefektifan pola nafas adalah inspirasi atau ekspirasi
68
yang berlebihan akibat kecemasan yang mungkin disertai dengan histeria atau
objektif pasien terlihat sesak, ada otot bantu nafas, frekuensi pernafasan :
(Wilkinson, 2011). Trauma kepala adalah trauma yang meliputi trauma kulit
kepala, tengkorak, dan otak (Morton, 2012). Pada Tn. S batasan karakteristik
tidak sadar. Data obyektif perubahan tingkat kesadaran sopor coma GCS
kematian sel otak yang ireversibel karena kurangnya suplai oksigen dan akan
berpengaruh pada sistem aliran darah diotak sehingga aliran darah diotak
dan atau dermis. Trauma adalah cedera fisik dan psikis, kekerasan yang
tidak terkaji. Secara objektif terdapat luka sobek di kaki kiri dengan panjang
kurang lebih 4 cm, lebar 2 cm, kedalaman 0,1 cm, luka bersih.
dan observasi yang telah dilakukan selama sehari pengelolaan kasus. Selain
C. Intervensi
dilakukan, kapan akan dilakukan, dan siapa yang akan melakukan semua
kegawatdaruratan respon time nya 10-15 menit pasien harus segera di tangani
yang diinginkan pada setiap kondisi atau perilaku klien dengan kriteria hasil
ilmiah. Time adalah batasan pecapaian dalam rentang waktu tertentu, harus
berhubungan dengan benda asing dalam jalan nafas (darah) dengan tujuan
dalam kegawatdaruratan respon time nya 10-15 menit pasien harus segera di
kriteria hasil : jalan nafas klien bebas dari cairan (darah), tidak ada bunyi
nafas tambahan. Intervensi yang pertama yaitu kaji irama nafas dan suara
nafas klien dengan rasional untuk mengetahui irama nafas dan suara nafas
karena dalam pengkajian irama nafas dan suara nafas dilakukan untuk
dikenal dengan posisi dorsal rekumben, yaitu posisi hubungan antara bagian-
bagian tubuh pada dasarnya sama dengan kesejajaran tubuh yang benar,
kecuali tubuh dalam posisi horizonta (Poter & Perry, 2005). Manfaat
ketiga lakukan penghisapan lendir atau suction pada jalan nafas sesuai
pola nafas dapat teratasi dengan kriteria hasil : frekuensi pernafasan dalam
terjadi perubahan. Misalnya, pernafasan sangat rendah yang terjadi pada klien
setelah cedera kepala dapat menandakan cedera pada batang otak. Saturasi
oksigen atau SPO2 > 95%. Pengukuran saturasi oksigen dipengaruhi oleh
tekanan sistoli. Bila denyut arteri femoralis yang dapat teraba maka tekanan
sistolik lebih dari 70 mmHg. Sedangkan bila denyut nadi hanya teraba pada
arteri karotis maka tekanan sistolik hanya berkisar 50 mmHg (Fauzi, 2010).
memperoleh suhu inti jaringsn tubuh. Rata-rata yang representif suhu normal
darah, frekuensi pernafasan dan asturasi oksigen sebagai indikator dari status
otak yang adekuat. Denyut nadi dapat digunakan secara kasar untuk
memperkirakan tekanan sistoli. Bila denyut arteri femoralis yang dapat teraba
maka tekanan sistolik lebih dari 70 mmHg. Sedangkan bila denyut nadi hanya
teraba pada arteri karotis maka tekanan sistolik hanya berkisar 50 mmHg
(Fauzi, 2010). Tanda-tanda vital dalam batas normal dengan tekanan darah
MAP <140. Intervensi yang pertama yaitu kaji kesadaran dan GCS pasien,
hal ini dilakukan sesuai teori dalam pengkajian dilakukan untuk mengetahui
kesadaran umum pasien. Intervensi yang kedua beri O2 dengan rasional untuk
Intervensi yang ketiga kolaborasi dengan dokter pemberian obat dan terapi
non farmakologi (inj. Citycoline 2x1 500mg, inj. Manitol 150cc/6jam, Asam
kesadaran.
terapi musik telah maju bagian dari proses kesehatan. Terapi musik
mengatasi kekurangan dalam aspek fisik, emosi, kognitif, dan sosial pada
perubahan atau akhirnya sembuh dari gangguan yang diderita karena itu
jam, diharapkan kerusakan integritas kulit dapat teratasi dengan kriteria hasil:
integritas kulit yang baik dapat dipertahankan, luka bersih tidak infeksi
dipertahankan. Intervensi yang pertama yaitu bersihkan area luka yang akan
jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering dengan rasional untuk
mencegah terjadinya infeksi karena agar kuman tidak masuk kedalam luka.
D. Implementasi
klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi ke status kesehatan yang
lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil dalam rentang yang diharapkan
jalan nafas (darah) yaitu memantau irama dan suara nafas pasien karena
dalam pengkajian irama nafas dan suara nafas dilakukan untuk mengetahui
jurnal tindakan ini terapi dilakukan sebanyak 3 kali (session) sehari (pagi,
siang, dan sore) selama 20-30 menit untuk setiap session. Terapi musik
(Novita, 2011).
syaraf simpatis. Respon yang muncul dari penurunan aktivitas tersebut adalah
heart rate, menurunnya asam lambung dan penurunan tekanan darah (Novita,
2011).
Terapi Musik yang diberikan adalah jenis musik yang disukai pasien.
wahyu Allah SWT terdiri dari 114 surat, 6666 ayat dan telah memiliki banyak
manfaat baik untuk kesembuhan penyakit jasmani dan rohani. Hal ini
madu dan Al-Qur’an (Izzat & Arif, 2011; Kementerian Agama, 2011).
78
kulit berhubungan dengan trauma yaitu membersihkan area luka sobek dan
dan kering.
E. Evaluasi
perilaku klien yang tampil. Tujuan dari evaluasi antara lain untuk menentukan
asing dalam jalan nafas (darah) data subyektif pasien tidak terkaji, data
obyektif ada suara tambahan yaitu suara gargling, pasien tidur terlentang.
79
data assesment masalah jalan nafas belum teratasi yaitu suara nafas tambahan
gargling masih ada, data plainning lanjutkan inervensi, pantau irama dan
subyektif pasien tidak terkaji, data obyektif pasien terlihat sesak, ada otot
bantu nafas, SPO2 91%, data assesment masalah pola nafas belum teratasi
yaitu masih sesak, ada otot bantu nafas, data plainning lanjutkan inervensi,
tim rehabilitasi.
tidak sadar, tidak terkaji, data obyektif keadaan umum lemah kesadaran
observasi kesadaran dan GCS pasien, beri 02 RNM 10lpm, kolaborasi dengan
trauma data subyektif pasien tidak sadar, tidak terkaji, data obyektif luka
terbalut kassa, tidak ada perdarahan, tidak ada tanda-tanda infeksi seperti
ruang ICU. Dalam aplikasi ini tidak dapat mengevaluasi dalam pemberian
tidak sadar dalam arti tidak terjaga atau tidak terbangun secara utuh sehingga
Bradikardi adalah suatu kondisi yang mana di tandai denyut jantung yang
lebih lambat. Apnea adalah henti nafas atau berhentinya irama nafas normal
BAB VI
PENUTUP
status kesadaran pasien pada asuhan keperawatan Tn.S dengan Cedera kepala
berat di Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUD Salatiga secara metode studi
A. Kesimpulan
sebagai berikut:
1. Pengkajian
sesak nafas, ada otot bantu nafas, penurunan kesadaran, pada pemeriksaan
81
82
2. Diagnosa keperawatan
dengan benda asing dalam jalan nafas (darah), ketidakefektifan pola nafas
3. Intervensi Keperawatan
nafas berhubungan dengan benda asing dalam jalan nafas (darah) yaitu kaji
irama nafas dan suara nafas klien, posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi, lakukan penghisapan lendir atau suction pada jalan nafas sesuai
hiperventilasi yaitu monitor RR, SPO2, nadi, Td, suhu, posisikan pasien
4. Implementasi Keperawatan
dengan benda asing dalam jalan nafas (darah) yaitu mengkaji irama
kering.
5. Evaluasi Keperawatan
B. SARAN
sakit, yang terjadi pada perawat maupun yang terjadi pada klien. Adapun
1. Bagi Penulis
musik.
86
DAFTAR PUSTAKA
Alimul, Aziz. 2008. Ketrampilan Dasar Praktik Klinik Kebidan edisi 2. Salemba
Medika. Jakarta.
Ester, dkk. 2012. Diagnose Keperawatan Definisi Dan Klasifikasi 20012-2014. Buku
kedokteran. EGC. Jakarta.
Haryani, 2011.Asuhan Keperawatan pada klien Ny.C dengan Cedera Kepala Berat
(CKB) di Instalasi Gawat Darurat Di RSUD Dr. Moewardi Surakarta.
Karya Tulis Ilmiah. Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah
Surakarta.
Mucci, K., & Mucci, R. 2002. The Healing Sound of Music. Scotland. Findhompress.
87
Muttaqin, Arif. 2008. Buku ajar Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Salemba. Jakarta.
Morton, Gallo, Hudak, 2012. Keperawatan krisis Volume 1 & 2 edisi 8.EGC.
Jakarta.
Nettina. 2001. Pedoman Praktik Keperawatan. Jakarta. EGC.
Novita, D, 2012. Pengaruh Terapi Musik terhadap Nyeri Post Operasi Open
Reduction Internal Fixation (ORIF) di RSUD DR.H Abdul Moeloek
Provensi Lampung, Tesis, Universitas Indonesia. Jakarta diakses tanggal
2 Desember 2015 <http: //lontar.ui.ac.id/opac/ui/>.
Padila. 2012. Buku Ajar Keperawatan Medika Bedah. Nuha Medika. Yogyakarta.
Potter, P. A. & Perry, A. G. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Penerbit
Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
Rihiantoro dkk, Jurnal Pengaruh Terapi Musik terhadap Status Hemodinamika pada
pasien Koma diRuang ICU sebuah Rumah Sakit di Lampung diakses
tanggal 4 Desember 2015 pukul 11.30.
Satyanegara. 2010. Ilmu Bedah Syaraf edisi IV. Gramedia Pustaka Utama. Tangerang.
Setiadi. 2012. Konsep dan Penulisan Dokumentasi Asuhan Keperawatan Teori dan
Praktik. Yogyakarta : Graha Ilmu.
Sodikin. 2012. Penagaruh Terapi Bacaan AL-Quran Melalui Media Audio terhadap
Respon Nyeri Pasien Post Operasi Hernia di RS Cilacap. Tesis. Program
Magister Ilmu Keperawatan. Universitas Indonesia. Depok.
Solehati dan Kosasih. 2015. Konsep dan Aplikasi Relaksasi dalam Keperawatan
Maternitas.PT Refika Aditama.Bandung.
Sudiharto dan Sartono, 2010. Basic Trauma Cardiac Life Suport. Jakarta. Sagung
Setu.
88