Lampiran

Surat Keputusan Direktur

Rumah Sakit Harapan Jayakarta
Nomor : 014/DIR.RSHJ/SK/III/2018
Tanggal : 2 Maret 2018

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Staf yang tidak bekerja di daerah pelayanan kritis/ intensif mungkin tidak
mempunyai pengetahuan dan pelatihan yang cukup untuk melakukan asesmen
serta mengetahui pasien yang akan masuk dalam kondisi kritis. Padahal, banyak
pasien di luar daerah pelayanan kritis mengalami keadaan kritis selama dirawat
inap. Sering kali pasien memperlihatkan tanda bahaya dini (contoh, tanda-tanda
vital yang memburuk dan perubahan kecil status neurologisnya) sebelum
mengalami penurunan kondisi klinis yang meluas sehingga mengalami kejadian
yang tidak diharapkan.
Ada kriteria fisiologis yang dapat membantu staf untuk mengenali sedini-
dininya pasien yang kondisinya memburuk. Sebagian besar pasien yang
mengalami gagal jantung atau gagal paru sebelumnya memperlihatkan tanda-
tanda fisiologis di luar kisaran normal yang merupakan indikasi keadaan pasien
memburuk. Hal ini dapat diketahui dengan early warning system (EWS).
Penerapan early warning system (EWS) membuat staf mampu
mengidentifikasi keadaan pasien memburuk sedini-dininya dan bila perlu
mencari bantuan staf yang kompeten. Dengan demikian, hasil asuhan akan lebih
baik.

B. Pengertian
1. Early Warning Scoring System adalah sebuah sistem skoring fisiologis yang
umumnya digunakan di unit medikal bedah sebelum pasien mengalami
kondisi kegawatan. Skoring EWSS disertai dengan algoritme tindakan
Pa n d u a n P e l a k s a n a a n E a r l y Wa r n i n g S y s t e m
(EWS) |1
 berdasarkan hasil skoring dari pengkajian pasien. (Duncan & McMullan,
2012).
2. Early Warning System (EWS) adalah sistem peringatan dini yang dapat
diartikan sebagai rangkaian sistem komunikasi informasi yang dimulai dari
deteksi awal, dan pengambilan keputusan selanjutnya. Deteksi dini
merupakan gambaran dan isyarat terjadinya gangguan fungsi tubuh yang
buruk atau ketidakstabilitas fisik pasien sehingga dapat menjadi kode dan
atau mempersiapkan kejadian buruk dan meminimalkan dampaknya,
penilaian untuk mengukur peringatan dini ini menggunakan Early Warning
Score.
3. Early Warning Score (EWS) adalah sebuah pendekatan sistematis yang
menggunakan skoring untuk mengidentifikasi perubahan kondisi seseorang
sekaligus menentukan langkah selanjutnya yang harus dikerjakan. Penilaian
ini dilakukan pada orang dewasa (berusia lebih dari 16 tahun), tidak untuk
anak-anak dan ibu hamil. Sistem ini dikembangkan oleh Royal College of
Physicians, the Royal College of Nursing, the National Outreach Forum and
NHS Training for Innovatio, London tahun 2012.
4. Sistem skoring EWS menggunakan pengkajian yang menggunakan 7 (tujuh)
parameter fisiologis yaitu:
1) Frekuensi pernapasan/respiratory rate
2) saturasi oksigen,
3) kebutuhan alat bantu O2
4) tekanan darah sistolik,
5) frekuensi nadi,
6) suhu tubuh, dan
7) tingkat kesadaran
untuk mendeteksi terjadinya perburukan/ kegawatan kondisi pasien yang
tujuannya adalah mencegah hilangya nyawa seseorang dan mengurangi
dampak yang lebih parah dari sebelumnya.
5. Pediatric Early Warning System (PEWS) adalah penggunaan skor peringatan
dini dan penerapan perubahan kompleks yang diperlukan untuk pengenalan
dini terhadap pasien anak di rumah sakit.
6. Sistem skoring PEWS menggunakan pengkajian yang menggunakan 10
(sepuluh) parameter fisiologis, yaitu:
1) respirasi,
Pa n d u a n P e l a k s a n a a n E a r l y Wa r n i n g S y s t e m
(EWS) |2
 2) saturasi oksigen,
3) kebutuhan alat bantu O2
4) tekanan darah sistolik,
5) frekuensi nadi,
6) suhu tubuh, dan
7) tingkat kesadaran
8) warna kulit
9) nyeri
10) urine

BAB II
RUANG LINGKUP

A. Sasaran
1. Direktur bertanggung jawab untuk memastikan bahwa mekanisme/protokol
yang dijelaskan dalam panduan ini dan dokumen yang terkait tersedia untuk
implementasi, monitoring dan revisi kebijakan ini secara keseluruhan serta
dapat diakses dan dimengerti oleh semua staf terkait.
2. Direktur dalam ruang lingkup panduan ini bertanggung jawab untuk
memastikan bahwa semua Kepala Unit/Instalasi,
a. Menyebarkan panduan ini di wilayah yang menjadi tanggung jawab
mereka.
Pa n d u a n P e l a k s a n a a n E a r l y Wa r n i n g S y s t e m
(EWS) |3
 a. Mengimplementasikan panduan ini di dalam wilayah yang menjadi
tanggung jawab mereka.
b. Mengidentifikasi dan mengalokasikan sumber daya yang tepat untuk
terpenuhinya panduan ini.
c. Memastikan bahwa semua staf dibawah pengawasan mereka mengetahui
panduan ini dan mengikuti pelatihan untuk kebijakan ini.
3. Semua Kepala Unit/Instalasi juga bertanggung jawab untuk memastikan
bahwa audit internal dilaksanakan.
4. Kepala Unit/Instalasi yang terlibat dalam ruang lingkup ini bertanggung
jawab untuk implementasi panduan ini di bagian yang mereka kelola dan
harus memastikan bahwa:
a. Semua staf lama dan baru mempunyai akses dan tahu mengenai panduan
ini serta kebijakan, SPO dan formulir lain yang terkait.
b. Adanya SPO tertulis yang mendukung dan patuh pada panduan ini dan
dipantau untuk kepatuhannya.
5. Semua staf yang terlibat dalam ruang lingkup panduan ini bertanggung jawab
untuk mengimplementasikan panduan ini dan harus memastikan bahwa:
a. Mereka mengerti dan mematuhi panduan ini.
b. Akan menggunakan panduan ini dalam hubungannya dengan semua
kebijakan dan SPO lainnya.
c. Ketidak patuhan pada panduan ini dapat mengakibatkan tindakan
indisiplin.
d. Setiap anggota staf dapat mengisi laporan kejadian bila ditemukan
ketidak patuhan.

B. Syarat EWS
EWS sistem menggunakan pendekatan sederhana berdasarkan dua persyaratan
utama yaitu:
1. Metode yang sistematis untuk mengukur parameter fisiologis sederhana
pada semua pasien untuk memungkinkan identifikasi awal pasien yang
mengalami penyakit akut atau kondisi perburukan.
2. Definisi yang jelas tentang ketepatan urgensi dan skala respon klinis yang
diperlukan, disesuaikan dengan beratnya penyakit.

C. Komponen EWS
Pa n d u a n P e l a k s a n a a n E a r l y Wa r n i n g S y s t e m
(EWS) |4
 1. Deteksi dini
2. Ketepatan waktu respon
3. Kompetensi

D. Manfaat EWS
1. Standarisasi teknik deteksi perburukan kondisi pasien
2. Standarisasi tingkat perburukan kondisi pasien
3. Membantu pengambilan keputusan klinis dengan cepat dan tepat

E. Instrumen EWS
1. MEWS (Modified Early Warning System)
2. NEWS (National Early Warning Score)
3. PEWS (Pediatric Early Warning Signs)
4. MEOS (Modified Early Obstetric Score)
F. Kapan EWS dilakukan?
EWS dilakukan terhadap semua pasien pada asesmen awal dengan kondisi
penyakit akut dan pemantauan secara berkala pada semua pasien yang
mempunyai risiko tinggi berkembang menjadi sakit kritis selama berada di
rumah sakit. Pasien-pasien tersebut adalah:
1. Pasien yang keadaan umumnya dinilai tidak nyaman (uneasy feeling),
2. Pasien yang datang ke instalasi gawat darurat,
3. Pasien dengan keadaan hemodinamik tidak stabil,
4. Pasien yang baru dipindahkan dari ruang rawat intensif ke bangsal rawat
inap.
5. Pasien yang akan dipindahkan dari ruang rawat ke ruang rawat lainnya,
6. Pasien paska operasi dalam 24 jam pertama sesuai dengan ketentuan
penatalaksanaan pasien paska operasi.
7. Pasien dengan penyakit kronis,
8. Pasien yang perkembangan penyakitnya tidak menunjukkan perbaikan.
9. Pemantauan rutin pada semua pasien, minimal 1 kali dalam satu shift dinas
perawat.
10. Pada pasien di Unit Hemodialisa dan rawat jalan lainnya yang akan
dirawat inap untuk menentukan ruang perawatan.
11. Pasien yang akan dipindahkan dari RS Harapan Jayakarta ke rumah sakit
lainnya
Pa n d u a n P e l a k s a n a a n E a r l y Wa r n i n g S y s t e m
(EWS) |5
 BAB III
KEBIJAKAN

 RS Harapan Jayakarta menerapkan pelaksanaan early warning system (EWS).

 EWS dapat dipakai sebagai kriteria untuk
meningkatkan frekuensi monitoring, penanganan maupun
dalam hal meminta pertolongan ahli EWS
 RS mengembangkan dan menerapkan proses yang sistematis
agar staf dapat mengenali dan berespons terhadap perburukan
kondisi.
 Beberapa staf klinis diikutsertakan pelatihan
 Perawat harus memeriksa TTV dengan benar, sesuai waktunya
dan dicatat di dalam formulir yang tersedia.
 RS mengembangkan dan menerapkan metoda
pendokumentasian kriteria tanda awal perburukan kondisi
pasien dan kapan harus mencari bantuan lanjut
 Berdasarkan kriteria yg telah dibuat oleh RS, perawat harus
melakukan tindakan tertentu sesuai kondisi pasien.
 RS harus menginformasikan kepada pasien dan keluarga
bagaimana mereka mencari bantuan pada saat terjadi
perburukan kondisi pasien.

Pa n d u a n P e l a k s a n a a n E a r l y Wa r n i n g S y s t e m
(EWS) |6
 BAB IV
TATALAKSANA

Seluruh Staf klinis RS Harapan Jayakarta dilatih menggunakan early warning system
(EWS). Sehingga dengan kemampuannya untuk melaksanakan early warning system
(EWS), maka membuat staf mampu mengidentifikasi keadaan pasien memburuk
sedini-dininya dan bila perlu mencari bantuan staf yang kompeten. Dengan
demikian, hasil asuhan akan lebih baik.
Early Warning System (EWS) dijalankan dengan tahapan sebagai berikut:
1. Cek kesadaran dan tanda tanda vital pasien
2. Setiap parameter kemudian di berikan skor sesuai EWS
3. Jumlahkan semua skor kemudian tentukan kategori EWS
4. Lakukan tatalaksana pasien sesuai Algoritme EWS

Ada beberapa metode EWS yang digunakan, yaitu:

A. National Early Warning System
• NEWS digunakan pada pasien dewasa (berusia 16 tahun atau lebih)
• NEWS dapat digunakan untuk untuk mengasesmen penyakit akut,
mendeteksi penurunan klinis, dan menginisiasi respon klinis yang tepat waktu
dan sesuai.
• NEWS tidak digunakan pada:
a. Pasien berusia kurang dari 16 tahun
b. Pasien hamil
Pa n d u a n P e l a k s a n a a n E a r l y Wa r n i n g S y s t e m
(EWS) |7
 c. Pasien dengan PPOK
• NEWS juga dapat diimplementasikan untuk asesmen prehospital pada
kondisi akut oleh first responder seperti pelayanan ambulans, pelayanan
kesehatan primer, Puskesmas untuk mengoptimalkan komunikasi kondisi
pasien sebelum diterima rumah sakit tujuan.

• National Early Warning Score (NEWS)

1. Seluruh hasil pemeriksaan kesadaran dan tanda tanda vital pasien
diberikan skor EWS sesuai dengan NEWS. Berikut table skor NEWS
yang dimaksud.

2. Setelah itu jumlahkan semua skor kemudian tentukan kategori EWS.

Berikut adalah kategori EWS.

Pa n d u a n P e l a k s a n a a n E a r l y Wa r n i n g S y s t e m
(EWS) |8
 Parameter 3 2 1 0 1 2 3 Nilai

Pernapasan ≤8 9-11 12-20 21-24 ≥ 25

Saturasi O2 ≤ 91 92-93 94-95 96
Penggunaan
alat bantu Ya Tidak
O2
35.1- 36.1- 38.1-
Suhu ≤ 35 ≥ 39.1
36.0 38.0 39.0
Tekanan
darah ≤ 90 91-100 101-110 111-219 ≥ 220
sistolik
Denyut
≤ 40 41-50 51-90 91-110 111-130 ≥ 131
jantung
Tingkat V, P,
A
kesadaran atau U
Total

Keterangan:
1–4 : rendah
5–6 : sedang
˃7 : tinggi

3. Lakukan tatalaksana pasien sesuai Algoritme EWS

Pa n d u a n P e l a k s a n a a n E a r l y Wa r n i n g S y s t e m
(EWS) |9
 Skor NEWS Frek Monitoring Respon Klinis
Lanjutkan pemantauan NEWS rutin
0 Min 12 jam
dengan setiap rangkaian pengamatan
‒ Informasi siapa perawat terlatih
yang harus menilai pasien.
‒ Perawat terlatih akan memutuskan
Total 1 – 4 Min 4 – 6 jam
apakah dilakukan peningkatan
frekuensi pemantauan dan / atau
diperlukan eskalasi perawatan klinis
‒ Perawat terlatih segera meng-
informasikan tim medis untuk
Total:
merawat pasien.
5-6 Frekuensi
‒ Penilaian cepat oleh klinisi dengan
Atau meningkat minimal
kompetensi inti untuk menilai pasien
3 dalam 1 1 jam
akut.
parameter
‒ Perawatan klinis di lingkungan
dengan fasilitas pemantauan.
‒ Perawat terlatih segera menginfor-
masikan tim medis untuk merawat
pasien ini setidaknya harus di
tingkat spesialis yang terlatih.
Pemantauan terus ‒ Penilaian darurat oleh tim klinis
menerus tanda vital dengan kompetensi perawatan kritis,
Total:
(TTV). yang juga mencakup seorang
7 atau lebih
Bedside monitor praktisi dengan keterampilan jalan
terpasang. napas yang canggih.
‒ Pertimbangkan pengalihan perawa-
tan klinis ke fasilitas perawatan
tingkat 2 atau 3, yaitu ketergantu-
ngan yang lebih tinggi atau ITU

B. Pediatric Early Warning System (PEWS)

• PEWS digunakan pada pasien anak/pediatrik (berusia saat lahir-16 tahun)
• PEWS dapat digunakan untuk untuk mengasesmen penyakit akut, mendeteksi
penurunan klinis, dan menginisiasi respon klinis yang tepat waktu dan sesuai.
• PEWS tidak digunakan pada:
a. Pasien dewasa lebih dari 16 tahun
b. Pasien anak dengan TOF (Tetralogi of Fallot), sindrom VACTERL
Pa n d u a n P e l a k s a n a a n E a r l y Wa r n i n g S y s t e m
( E W S ) | 10
 • PEWS juga dapat diimplementasikan untuk asesmen prehospital pada kondisi
akut oleh first responder seperti pelayanan ambulans, pelayanan kesehatan
primer, Puskesmas untuk mengoptimalkan komunikasi kondisi pasien
sebelum diterima rumah sakit tujuan.
• Tatalaksana:
1. Seluruh hasil pemeriksaan pasien sesuai dengan parameter PEWS
diberikan skor EWS. Berikut table skor PEWS yang dimaksud.

Kelompok Umur Tekanan Darah Sistolik (mmHg)

0 – 30 hari ≤ 60
1 bulan – < 1 tahun ≤ 70
≥ 1 tahun – < 10 tahun ≤ 70 + 2x (usia di tahun itu)
≥ 10 tahun < 90

Parameter 3 2 1 0 1 2 3 Nilai

Pernapasan Pernapasan Pernapa Perna Pernap n Pernapn

san
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
Umur
˂ 28 hari ˂ 20 40-60 40-60 40-60 ˃ 60
30-39
˂ 1 tahun ≤ 20 30-40 41-50 51-60 ≥ 60
20-29
1-5 tahun ˂ 20 20-30 31-50 51-60 ˃ 60
1-5 tahu
5-11 tahun ˂ 20 20-30 31-50 51-60 ˃ 60
5-11 tahun
12-16 tahun ˂ 10 10-20 21-30 31-40 ˃ 40
12-16
tahun
Saturasi O2 ≤ 85 86-89 90-93 ˃ 94
Pucat /
Warna kulit pink
berbintik
Suhu
Tekanan
≤ 80 80-89 90-119 120-129 130-139 ˃ 140
darah sistolik
Nadi Nadi adi Nadi Nadi Nadi Nadi Nadi
Umur: Umur: U81-90 U91-99 Umur: Umur: Umur: Umur:
˂ 28 hari ˂ 80 90-99 100-109 100-180 181-190 100-180 ˃ 200
˂ 1 tahun ˂ 90 70-79 80-89 110-160 161-170 171-190 ≥ 190

Pa n d u a n P e l a k s a n a a n E a r l y Wa r n i n g S y s t e m
( E W S ) | 11
 1-5 tahun ≤ 70 90-140 141-160 161-170 ˃ 170
5-11 tahun ˂ 60 60-69 70-79 80-120 121-140 141-160 ˃ 160
12-16 tahun ˂ 60 55-100 101-120 121-140 ˃ 140
Tingkat
A V P/U
kesadaran
Total

Keterangan :
0-2 : skor normal (putih), penilaian setiap 4 jam.
3 : skor rendah (hijau), penilaian setiap 1-2 jam
4 : skor menengah (kuning), penilaian setiap 1 jam
≥5 : skor tinggi (merah), penilaian setiap 30 menit.

2. Setelah itu jumlahkan semua skor kemudian tentukan kategori EWS.

Berikut adalah kategori EWS.

3. Lakukan tatalaksana pasien sesuai Algoritme EWS

C. Modified Early Obstertic Warning Score (MEOWS)

Pa n d u a n P e l a k s a n a a n E a r l y Wa r n i n g S y s t e m
( E W S ) | 12
• MEOWS digunakan pada pasien ibu hamil dengan usia kandungan 20
minggu sampai 6 minggu setelah melahirkan.
• MEOWS dapat digunakan untuk untuk mengasesmen pengakit akut,
mendeteksi penurunan klinis, dan menginisiasi respon klinis yang tepat waktu
dan sesuai.
• MEOWS tidak digunakan selama proses pembukaan sampai selesai
melahirkan.
• Tatalaksana:
1. Seluruh hasil pemeriksaan pasien sesuai dengan parameter MEOWS
diberikan skor EWS. Berikut table skor MEOWS yang dimaksud.

Parameter 3 2 1 0 1 2 3 Nilai

Pernapasan ˂12 12-20 21-25 ˃ 25

Saturasi O2 ≤ 92 92-95 ˃ 95
Penggunaan
alat bantu Ya Tidak
O2
36.1- 37.5-
Suhu ˂ 36 ˃ 37.7
37.2 37.7
Tekanan
141- 151-
darah ˂ 90 90-140 ˃ 160
150 160
sistolik
Denyut 101- 111-
˂ 50 50-60 61-100 ˃ 120
jantung 110 120
Nyeri Normal Abnormal
Pengeluaran/
Normal Abnormal
Lochia
Protein urin + ≥ ++
Tingkat
A V,P,atau U
kesadaran
Total
Keterangan :
1-4 : Rendah
Pa n d u a n P e l a k s a n a a n E a r l y Wa r n i n g S y s t e m
( E W S ) | 13
 5-6 : Sedang
>7 : Tinggi

2. Setelah itu jumlahkan semua skor kemudian tentukan kategori EWS.

Berikut adalah kategori MEOWS.

3. Lakukan tatalaksana pasien sesuai Algoritme EWS

Monitoring
Skor Petugas Tindakan
frekuensi
1-4 4 jam Perawat/ 1. Meningkatkan frekuensi
Bidan jaga, monitoring jika ada perubahan
Dokter jaga kondisi pasien
2. Jika perlu menghubungi dokter
jaga
Jika pasien mengalami pre eklampsia
(sakit kepala, pandangan kabur, nyeri
perut) tingkatkan pengawasan.
5-6 1 jam Bidan/ 1. Lapor bidan/ perawat jaga
Perawat 2. Bidan/ perawat segera monitoring
jaga, Dokter ulang pasien
Sp.OG 3. Menghubung dokter spesialis
kandungan dan segera
konsultasikan
4. Meningkatkan frekuensi
monitoring
Jika pasien mengalami pre eklampsia
(sakit kepala, pandangan kabur, nyeri
perut) tingkatkan pengawasan
7+ berlanjutan Panggilan 1. Menghubungi dokter Sp.OG
darurat 2. Menghubungi Tim emergency
3. Melanjutkan TTV secara
berkelanjutan
4. Mempertimbangan pemindahan

Pa n d u a n P e l a k s a n a a n E a r l y Wa r n i n g S y s t e m
( E W S ) | 14
 ke ruang ICU

Tersedia pencatatan hasil early warning system (EWS).

BAB V
DOKUMENTASI

1. Sertifikat pelatihan early warning system (EWS) oleh beberapa staf klinis.
2. Dokumentasi sosialisasi early warning system (EWS).
3. SPO pelaksanaan early warning system (EWS).
4. Formulir Monitoring Pasien.
5. Tersedia pencatatan hasil early warning system (EWS).

Pa n d u a n P e l a k s a n a a n E a r l y Wa r n i n g S y s t e m
( E W S ) | 15
 DAFTAR PUSTAKA

Pa n d u a n P e l a k s a n a a n E a r l y Wa r n i n g S y s t e m
( E W S ) | 16
Baughman, D.C & Hackley, J.C. 2000. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC
National Clinical Effectiveness Committee (NCEC). National Early Warning Score:
National Clinical Guideline No. 1. Dublin: NCEC, Feb 2013. Accessed Jun 23,
2013. http://www.patientsafetyfirst.ie/images/stories/docs/ guidelines.pdf

Pa n d u a n P e l a k s a n a a n E a r l y Wa r n i n g S y s t e m
( E W S ) | 17