HISTORIA CLÍNICA GINECOLÓGICA

ANAMNESIS
Fecha: ……......./ ……/ ………Hora: ………………HC: ….……………………..Seguro de salud:……………………….
Apellidos: ………………………………………………………....Nombres:……………………………..………………..
Edad: ………….DNI: ………………………Procedencia:.………………………………………..………………………
Grado de Instrucción:…………………………..…Ocupación:……….………………..……Religión:…………….……….…
Dirección:………………………………………………….…Teléfono a comunicar en caso de urgencia:…………………….
Apellidos y nombres de acompañante: ……………………………………………………………………………………………
ENFERMEDAD ACTUAL :
HORAS O
SÍNTOMAS O SIGNOS PRINCIPALES DÍAS DE RELATO O EVOLUCIÓN DEL SIGNO O SÍNTOMA
EVOLUCIÓN

Relato adicional de importancia: …..……………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
FUNCIONES BIOLÓGICAS:Apetito: ………………………… Sed: ………………………. Orina: ……………………
Deposiciones: …………………… Sueño: ………..………………. Variación de peso: …………………..…..
ANTECEDENTES GÍNECOBSTÉTRICOS:FUM: ……../ …….. / .................Menarquia: ……….RC: …../ ………...
Dismenorrea: ………... 1ª RS: ……… RS actuales: ……… RSCN: …………. MAC: …………… ...................
G: …… P: ……………………. N° cesáreas: ................. Último pap:..........................................
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Alergias: ………………………………………. Alcohol: .…… Tabaco: …... …
Drogas: ………………………Enfermedadescrónicas: ……………………………………………………………………..
Complicaciones en anterior embarazo, parto o puerperio: ……………………………………………………………………
Cirugía previa: ………………………………………………………………………………………………………………………
ANTECEDENTES FAMILIARES:TBC: ………………… Diabetes: ………………. Ca mama: ………………………..
Ca ovario: …………………… Otro: ……………………………ANTEC. SOCIALES:.......................................................
Necesidad actual de ayuda social: ………………………… Firma y sello del médico: …………….. ….. .……. ……..........
 EXAMEN CLÍNICO
Fecha: …………../……. / ……….. Hora: …………………….
CONTROLES VITALES:

PA: ………… mm Hg Pulso: ……………..… T: ………. ° C FC: ………latidos/min FR: ……… ciclos/min

EXAMEN GENERAL Y SENSORIO: Ectoscopía: ………………………………………………………… …………………….

Peso: …………. Kg Talla: ……………… Sensorio: …………………………………………………………………….

EXAMEN REGIONAL:

Tórax y pulmones: ………………………………………………………………………………………………………………….

Mamas: ……………………………………………………………………………………………………………………………

Corazón: …………………………………………………………………………………………………………………………..

Neurológico: ………………………………………………………………………………………………………………………

Otro: ………………………………………………………………………………………………………………………………….

EXAMEN GINECOLÓGICO: GE:…………………………… …………………………………………………………………

Especuloscopía: ……………………………………………………………………….. ……………………………. …………

……………………………………………………………………………………………………………………………………….. ..

Tacto vaginal: …………………………………………………………………….. …………….. ……………………………. ….

...........................................................................................................................................................................................

DIAGNÓSTICOS:

1) ……………………………………………………………….. 2) ………………………………………………………

3) ……………………………………………………………….. 4) ………………………………………………………

PLAN: …………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………. …………………………………………………
TRATAMIENTO INICIAL:

……………………………………………………………… …………………………………………………………………

…………………………………………………………… …………………………………………………………………

………………………………………………………… …………………………………………………………………
EVOLUCIÓN (a partir de este punto se puede continuar con escritura a máquina):

DÍA SIGNOS Y SÍNTOMAS / EXÁMENES AUXILIARES / TERAPÉUTICA

1

DISCUSIÓN DEL CASO:

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: …………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

PROBABLE ETIOPATOGENIA: ……………………………………………………………………………………………………

…………………………………………. ……………………………………………………………………………………………..

PROBABLE FISIOPATOLOGÍA: ………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS FÁRMACOS PRESCRITOS:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

DIAGNÓSTICO DE EGRESO: ……………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

PRONÓSTICO DEL CASO: ………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

. ……………………………………
Firma
 HISTORIA DE HOSPITALIZACIÓN OBSTÉTRICA
ANAMNESIS
Fecha: ……….…...... / ……/ …… Hora: ………… HC: ….…………………… Seguro de salud: ………………….

Apellidos: ……………………………………………………..……..…...Nombres: ………………………………..……………..

Edad: …………. DNI: ………………………. Procedencia: ….…………………………………………………………………

Grado de Instrucción: ……………….…… Ocupación: ……….……………………. Religión: …………….………………

Dirección: ………………………………………………. Teléfono a comunicar en caso de urgencia: …………………….

Apellidos y nombres de acompañante: ……………………………………………………………………………………………

ESTADO ACTUAL DEL EMBARAZO: EG por FUM: …………………. EG por Eco más antigua: ………………….

Signos premonitorios o componentes de parto: 1) ……………………………..… ……………………………………………

2) …………………………….……… ………………….. 3) ………………………………… ………………………………

Molestias o signos actuales que complican el embarazo: 1) …………………………………………………………….……

2) …………………………………………… ………………… 3) …………………………………………….. …………………

Relato de importancia: …..………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………...

FUNCIONES BIOLÓGICAS:Apetito: …………………… Sed: ……………………………. Orina: ……………………

Deposiciones: …………………… Sueño: ………..………………. Variación de peso: …………………..…..

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS: FUM: ......... /......... /........... RC: ...../............ Gestas: …. Abortos: ……....

Partos: ……....P.vaginales: ……Cesáreas. …… Partos prematuros: …… N° Nacidos vivos: …… N° Nacidos

muertos: …….....Métodos AC previos a actual gest: …………………………………………………………………………..

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Alergias: ………………………………………. Alcohol: .…… Tabaco: …... …

Drogas: ……………………… Enfermedades crónicas: ……………………………………………………………………..

Complicaciones en anterior embarazo, parto o puerperio: ……………………………………………………… Otras

operaciones: ………………………………………………………………………………………………………………….

ANTECEDENTES FAMILIARES:TBC: ………………. Diabetes: …………… Otro: ……………………………

ANTECEDENTES SOCIALES:………………………… ……………………………………………… ……………..

Necesidad actual de ayuda social: ………………………… Firma y sello: ………….. ….. .……. ……..........
 EXAMEN CLÍNICO
Fecha: ……..……..../…..…… / ..……….. Hora: ……………………….

CONTROLES VITALES:PA: ………… mm Hg Pulso: …………….. T: ………. ° C FC: …..……latidos/min

FR: ……… ciclos/min Peso: …………. Kg Talla: …………… cms

EXAMEN GENERAL Y SENSORIO: Ectoscopía: ……………………………………………………… ……………………. .

Sensorio: ………………………………………………………………………………………………………………………………
EXAMEN REGIONAL:
Tórax y pulmones: ……………………………………………………………………………………………………………….

Mamas: ………………………………………………………………………………………………………………………………

Corazón: ……………………………………………………………………………………………………………………………..

Neurológico: …………………………………………………………………………………………………………………………

Otro: ………………………………………………………………………………………………………………………………….

EXAMEN OBSTÉTRICO:Altura Uterina: ………… cms Presentación fetal: ………………. FCF: …………… lat/min

Mov. Fetales: …………….Peso fetal ponderado: ……………………g Dinámica uterina: ……………. /10 min

Tono uterino: .............................. Pelvis: ………………………………........ Estación: …………… Dilatación: .............

Borramiento: ................. Consistencia cérvix: …………. Membranas/LiqAmn: ……………………………………. ………

Variedad de presentación: …………………………………. Edemas: …………………………… ROT: ………………..

DIAGNÓSTICOS:

1) ……………………………………………………………….. 3) ………………………………………………………

2) ……………………………………………………………….. 4) ………………………………………………………

PLAN: .………………………………………………………………………………………………………………………… ……..

………………………………………………………………………………………. …………………………………………………

TRATAMIENTO INICIAL: ……………………………………………………………………………………………………….

… ………………………………………………………… …………………………………………………………………

…………………………………………………………… …………………………………………………………………

EVOLUCIÓN Y DISCUSIÓN DEL CASO:

SE SEGUIRÁ EL MISMO ESQUEMA DE PRESENTACIÓN QUE EN LA HISTORIA GINECOLÓGICA:

Al final :
…………………………………………………..
Rúbrica