Anda di halaman 1dari 5

FORMAT PROPOSAL:

1. Proposal dijilid langsung dengan warna ORANGE.


2. Dikumpulkan sebanyak 2 (dua) eksemplar
3. Format Sampul Muka Usulan :

TemaPohon Pengmas

USULAN KEGIATAN
PENGABDIAN MASYARAKAT

JUDUL KEGIATAN

Oleh :
Nama ketua
Anggota :
1.
2.
3.

Fakultas Kedokteran
Universitas Brawijaya Malang
Bulan Tahun
LEMBAR PENGESAHAN

Judul Kegiatan :
Ketua Pelaksana
 Nama :
 NIP :
 Pangkat/ Golongan :
 Fakultas :
 Jurusan/ Lab :
 Bidang Keahllian :
 No telp/ HP :
Anggota Pelaksana
 Anggota 1 :
 Anggota 2 :
 Anggota 3 :
 Dst
Lokasi Kegiatan :
Lama Pelaksanaan : …..bulan (maksimal 6 bulan)
Kegiatan
Bulan dan Tahun Mulai :
Sumber Dana
 PNBP sebesar :
 Sumber lain :

Mengetahui, Kota, tanggal bulan tahun


Ketua Jurusan, Ketua Pelaksana,

cap dan tanda tangan tanda tangan


Nama jelas dan NIP Nama jelas dan NIP

Dekan Fakultas Kedokteran Ketua BPPM


Universitas Brawijaya Fakultas Kedokteran UB

Dr. dr. Sri Andarini, M.Kes Dr. dr. Nadia Artha Dewi, Sp.M (K)
NIP 195804141987012001 NIP 197608272008012010
USULAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT
1. Judul

Singkat dan cukup spesifik, tetapi jelas menggambarkan kegiatan pengabdian masyarakat
yang akan dilakukan
2. Analisis Situasi

Uraian analisis situasi yang berisi latar belakang diusulkannya kegiatan, deskripsi/ potret/
profil dan kondisi (fisik, sosial, ekonomi maupun lingkungan) khalayak sasaran yang akan
dilibatkan dalam kegiatan pengabdian masyarakat. Maksimal 1 halaman.
3. Rumusan Masalah

Rumuskan masalah secara konkrit dan jelas dengan kalimat pernyataan. Perumusan
masalah menjelaskan pula definisi, asumsi, dan lingkup yang menjadi batasan kegiatan
pengabdian masyarakat. Maksimal 5 baris.
4. Tujuan Kegiatan

Rumuskan tujuan yang akan dicapai secara spesifik dan terukur yang merupakan kondisi
baru yang diharapkan terwujud setelah kegiatan pengabdian masyarakat selesai. Maksimal
5 baris.
5. Manfaat Kegiatan

Gambarkan manfaat bagi khalayak sasaran, dari segi ekonomi maupun ipteks. Maksimal 5
baris.
6. Kerangka Pemecahan Masalah

Uraikan dalam bentuk bagan. (Bila ada).


7. Khalayak Sasaran yang Strategis

Sebutkan kelompok sasaran strategis yang akan dilibatkan dalam kegiatan pengabdian
masyarakat.
8. Keterkaitan

Uraikan keterkaitan antara kegiatan yang akan dilakukan dengan berbagai institusi terkait
dengan menjelaskan peran dan manfaat yang diperoleh masing-masing institusi yang
terkait. (Bila ada)

9. Metode Kegiatan

Sebutkan waktu, lokasi kegiatan dan uraikan metode dan desain alat yang akan digunakan
untuk mencapai tujuan.
10. Rancangan Evaluasi

Uraikan bagaimana dan kapan evaluasi akan dilakukan. Apa saja kriteria, indikator
pencapaian tujuan dan tolak ukur yang digunakan untuk menyatakan keberhasilan dari
kegiatan yang dilakukan. Rancangan evaluasi ini juga mencantumkan variable/ data hasil
pengabdian kepada masyarakat yang akan dipublikasikan di jurnal ilmiah (rencana judul
publikasi).

11. Jadwal Pelaksanaan

Gambarkan tahap-tahap kegiatan dan jadual secara spesifik dan jelas dalam suatu bar
chart.
12. Rencana Anggaran Biaya

Penggunaan anggaran adalah untuk :


 Peralatan kegiatan
 Bahan kegiatan
Daftar Pustaka
Lampiran
 Daftar Riwayat Hidup Ketua
 Identitas semua anggota yang meliputi nama, NIP, Pangkat/ golongan, Jurusan/ Lab,
bidang keahlian, no telepon/ HP.
 Gambaran Teknologi/ Ilmu yang akan diterapkan ( Khusus untuk Program
Community Development)

Ketentuan Penggunaan Dana Program Penmas Fakultas (Terpadu) dan Prodi/Lab


(Expertise)
a. Dana tidak digunakan untuk pembelian barang tidak habis pakai
b. Standarisasi Rincian Anggaran/ Dana Kegiatan Penmas, yang meliputi :
 Biaya ATK ( termasuk penjilidan, dokumentasi) : Rp. 250.000
 Biaya Konsumsi ( biaya konsumsi rapat panitia tidak dimasukkan anggaran) hanya
untuk peserta kegiatan. Untuk kue : Rp. 10.000/ kotak, nasi : Rp. 20.000/ kotak
 Biaya X-Banner : Rp. 150.000, Backdrop : Rp. 200.000,-
 Biaya Sewa LCD : Rp. 150.000/ kegiatan
 Doorprize : Rp. 500.000 /kegiatan
 Biaya Transportasi (u/ peserta) : Rp. 50.000/ kegiatan
 Souvenir : Rp. 500.000/kegiatan