A) Demografi:

 Nama:

 Jantina : Lelaki Perempuan

 Tahap pendidikan:

 Umur:

Melayu

 Keturunan : Cina
India
dan lain-lain

 Status Perkahwinan
Berkahwin
Bujang
Janda
Duda

Islam
 Agama : Hindu
Buddha
dan lain-lain

 Jenis pekerjaan:

1
  Bilangan ahli keluarga:
BIL. NAMA UMUR TARAF PENDIDIKAN

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

2
BIL. PERBEZAAN SEBELUM SELEPAS

1. Pendapatan bulanan

2. Sejarah penghijrahan isi

rumah

3.
Sebab-sebab memilih
agensi

4. Status ekonomi (secara

mendalam)

5. Perubahan rutin harian

3
6. Perubahan
kepakaran/kemahiran

7. Status sosial

8. Amalan kebudayaan

9. Aktiviti rekreasi

10. Pencapaian

4
Masalah yang dihadapi semasa memohon skim tersebut dan masalah-masalah lain:

Kelebihan berbanding dengan program-program agensi-agensi lain:

Kelemahan berbanding dengan program-program agensi-agensi lain:

5
Cadangan untuk memperbaiki kerja dan keberkesanan program ini:

Isu-isu dan masalah/halangan yang berkaitan dengan pelaksanaan dan pencapaian:

Hubungan program dengan pembangunan wilayah:

6
Cadangan untuk meningkatkan keberkesanan program ini: