Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan Beasiswa PPA

Kepada Yth, Bapak Rektor Universitas Lampung

c.q. Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan dan Alumni
Jln. Prof. Dr. Sumantri Brojonegoro No.1 Gedung Meneng,
Bandar Lampung

Dengan hormat,
Saya, mahasiswa Fakultas Pertanian Universitas Lampung, yang bertanda tangan
di bawah ini :
1. Nama : ..................................................................................
2. NPM : ..................................................................................
3. Jurusan/PS : ..................................................................................
4. IPK s/d Semester Genap 2015/2016 : ………………………………….........
5. IPK s/d Semester Ganjil 2016/2017 : ……………………………………….
6. Telpon/HP : ..................................................................................
7. Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………………....
8. Alamat rumah ; ……………………………………………………………
…………………………………………………………….
9. No. Rekening Bank BNI: ……………………………………………………………
10. Nama orang tua : ………………………………………………………..........
11. Pekerjaan orang tua : …………………………………………………………......
12. Penghasilan orang tua per bulan : Rp……………………………………………….
13. Jumlah tanggungan : ……………………….... orang

Memohon dipertimbangkan untuk mendapat beasiswa………………………..karena

…………………………………………………………………………………………………..

Atas perhatian dan bantuan Bapak, Saya haturkan terima kasih.

Bandar Lampung, ………………………

(………………………………………….)
NPM. ……………………………………
 Diisi Panitia

FORMULIR PENDAFTARAN
BEASISWA PPA FP UNILA TAHUN 2017 Pasfoto
(diisi dengan huruf kapital ) terbaru
3x4 cm

I. DATA DIRI :

a. Nama lengkap :

b. NPM :

c. Jurusan :

Kode Jurusan :

d. Jenjang Pendidikan : S1 . Kode jenjang pendidikan :

e. Jenis Kelamin : (1. Laki-laki 2. Perempuan)

f. Agama : (1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya)

g. Tempat/Tgl Lahir :

h. Alamat Rumah: :

i Kode Pos : : Telepon/HP :

j. Pekerjaan orang tua :

Kode pekerjaan orang tua :

k. Nomor Rekening Bank BNI :

II. PRESTASI PENDIDIKAN :

a. IPK s/d Semester Genap 2015/2016:

b. IPK s/d Semester Ganjil 2016/2017 :

III. PENGALAMAN SEBAGAI ASISTEN DOSEN DALAM KULIAH ATAU PRAKTIKUM

Nama Mata Kulaih : 1.
2.
3.
IV. PERANAN DALAM ORGANISASI KEMAHASISWAAN YANG SEDANG DIIKUTI :
(Cukup satu dan pilih jabatan yang tertinggi)
1. Organisasi Tkt Universitas : atau Tkt Fakultas : atau Tkt Jurusan :
2. Nama Organisasi Kemahasiswaan :
3. Jabatan Dalam Organisasi :
a. Ketua/Pimpinan
b. Wakil Ketua/Sekretaris/Bendahara
c. Koordinator/Sekretaris Bidang
d. Anggota Pengurus
e. Anggota Biasa/Kader
Thank you for using www.freepdfconvert.com service!

Only two pages are converted. Please Sign Up to convert all pages.

https://www.freepdfconvert.com/membership