Pae Adulto III Medicina

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO ENFERMERÍA EN SALUD DEL
ADULTO III
Facultad de Enfermería
PROCESO DE
ATENCION DE
ENFERMERIA
ROTACION DE MEDICINA
12-5-2017
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ADULTO III
Universidad Nacional de Trujillo

FACULTAD DE ENFERMERIA
ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE ENFERMERIA
“ENFERMERIA EN SALUD DEL ADULTO III”

TEMA:
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
DOCENTE:
LIC. FLOR MARIA SERRANO ROJAS
ALUMNA:
NEYRA LOPEZ SHEYLA JANETH
CICLO: VII – B
Trujillo – Perú
2017
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ÍNDICE
 INTRODUCCION…………………………………..……………3 pág.
 PROCESO DE ATENCION ENFERMERIA…………………....4 pág.
 DATOS DE IDENTIFICACION……………………………..….4 pág.
 DOMINIOS DE SALUD.
 VALORACION………………………………...……….. 4 pág.
 DIAGNOSTICO………………………………….………8 pág.
 PLANIFICACION………………………………….….. 16 pág.
 EJECUCION………………………………………..….. 26 pág.
 EVALUACION…………………………………. ……. 26 pág.
 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS……………….………. 27 pág.
 ANEXOS………………………………..……………….…… 28 pág.
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INTRODUCCIÓN
El Proceso de Atención de Enfermería constituye el instrumento científico que la
enfermera utiliza para evidenciar la ciencia de enfermería en la práctica profesional, utiliza
sus capacidades y sus habilidades cognoscitivas, técnicas e interpersonales para recolectar
la información, diagnosticar y tratar las respuestas humanas de la persona, la familia y la
comunidad identificando problemas reales o potenciales de salud.
Enfermería es una disciplina que participa en la promoción de la salud del

individuo y de la sociedad. Los cuidados de atención de salud son los brindados por los
especialistas en las diversas disciplinas de esta área.
La enfermería actual posee ciertas características y que podemos describir como la

atención y cuidados; cualidad que le ha sido propia desde sus comienzos y continúa
practicándose celosamente; entraña un estrecho contacto personal con quien recibe los
cuidados.
La enfermería consiste en brindar servicios considerando que los seres humanos

son organismos fisiológicos, psicológicos y sociales, es decir considera al ser humano como
un ente político.
Con el propósito de brindar un cuidado eficaz, eficiente, con calidad y confort

enlazando como un colectivo unitario al individuo, para poder ayudar a mejorar el estado
de salud del paciente es importante que como estudiante de enfermería se forme una base
sólida de conocimientos en la elaboración de un proceso enfermero, es por ello que
presento el siguiente trabajo denominado “PROCESO DE ENFERMERÍA”, en el cual se
desarrollara los conocimientos necesarios para brindar un cuidado de calidad al paciente
basado en los dominios de salud.
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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

“CASO”
1.1 DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

 NOMBRE: H. I. F.
 FECHA DE NACIMIENTO: 03/06/1934
 EDAD: 82 años
 Sexo: Masculino.
 Fecha de ingreso: 19/04/17
 Grado de instrucción: primaria incompleta
 Ocupación: Jubilado (pescador)
 Religión: Católica
 Estado civil: Casado
 Información recaudada por: Familiar e Historia Clínica.
 Procedencia: Viru
 Dirección: Av. Los Laureles s/n Chanquin Alto
I. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR DOMINIOS DE SALUD:
1. DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD
ENFERMEDAD ACTUAL:
Motivo de consulta: Déficit motor izquierdo + Disartria
Tiempo de enfermedad: 2 semanas (19-04-17)
Forma de inicio: Brusco
Curso: Progresivo
Hija de paciente refiere que a deja a paciente en su habitación, sentado en su cama viendo
televisión. Al cabo de 1 h aproximadamente el paciente golpeaba fuerte su cama y llamaba
pidiendo ayuda con lenguaje poco comprensible, encontrándolo acostado en su cama haciendo
esfuerzo por levantarse sin lograrlo, nota además desviación de la cara hacia el lado derecho,
asimetría facial y disartria, le ayuda a sentarse y paciente no logra mantenerse sentado y cae hacia
el lado izquierdo, por lo que lo llevan al hospital de Moche, luego es referido HVLE. Paciente
ingresa a emergencias, con facie asimétrica, borramiento de surco nasogeniano izquierdo, disartico,
hemiparesia izquierda predominio crural, babinsky + izquierdo.
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ANTECEDENTES:
 ANTECEDENTES PERSONALES: Presenta hipertensión, osteoporosis, niega contacto con TBC,

niega DM.
 ANTECEDENTES FAMILIARES: Refiere familiares todos sanos.
 FACTORES PERSONALES O AMBIENTALES DE RIESGO:
 Saneamiento/higiene: Servicios básicos

 Tabaquismo: Niega
 Uso de drogas ilícitas: Niega
 Contacto sexual de riesgo: No precisa
 Restricciones dietarias: Baja en grasas
 Alcoholismo: Desde los 30-60 años
 Inmunizaciones: No precisa
 Contacto TBC: Niega
 DIAGNOSTICO MEDICO:
 Infarto cerebral agudo (derecho)
 HTA no controlada
 ANALISIS DE LABORATORIO:
 Grupo sanguíneo: O+ Factor Rh +
 Hb: 11.3 g/dL
 Hto: 35%
 Glucosa: 101 mg/dL
 Urea: 34 mg/dL
 Creatinina: 1.0 mg/dL
 Triglicéridos: 46mg/dL
 Colesterol: 80 mg/dL.
 EKG: Fibrilación auricular crónica
 PLAN Y TRATAMIENTO:
 Vía Salinizada
 Inipinem 500 mg EV c/8h
 Atorvastatina 2 tab c/24h
 Losartan c/1
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 Amlidipino 10 gr. VO c/2h
 Carvedilol 12.5 g
2. DOMINIO 2: NUTRICIÓN
Medidas antropométricas: peso: 65 kg, talla, 1.72 cm, IMC: Normal, Paciente puede masticar y
deglutir sus alimentos en forma lenta, dentro de sus posibilidades, su apetito se ha mantenido
conservado.
En el examen físico se halla piel fría, delgada con presencia de descamación, labios íntegros,
recesos, mucosa bucal semihidratada, lengua móvil, dentadura incompleta (4 piezas dentales) y
dientes amarillentos. Recibe hidratación parenteral.
3. DOMINIO 3: ELIMINACIÓN
Se mantiene conservado en el paciente la realización de la eliminación intestinal y urinario (único
dato recogido en historia clínica), paciente hace uso de pañal.
4. DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO
ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA (A.B.V.D): ÍNDICE DE SA AA TA

BARTHEL (IB)
1. ¿Lavarse y bañarse? 2 1 0
2. ¿vestirse y desvestirse? 2 1 0
3. ¿Ir al baño: llega a tiempo, se limpia y se coloca la ropa? 2 1 0
4. ¿levantarse y acostarse de la cama? 2 1 0
5. ¿puede usted comer sus alimentos? 2 1 0
6. ¿controlar la orina y la defecación? 2 1 0
7. Subir, bajar gradas y caminar dentro de la casa 2 1 0
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PUNTAJE TOTAL:
CLASIFICACIÓN:
0= Dependiente ( )
1-5 = severamente dependiente ( X )
6-11 = moderadamente dependiente ( )
12 = Independiente ( )
Ante una respuesta de necesitar ayuda, preguntar las causas u otros factores
relacionados. Especificar: Paciente con dx de infarto cerebral, hemiparesia y hemiplejia.
Presenta grado de dependencia III.
Familiar refiere que el paciente antes de ser hospitalizado, acostumbraba a realizar pequeñas
caminatas, de forma lenta los fines de semana con el apoyo de su hija y ciertos cuidados
especiales por su osteoartritis.
5. DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/ COGNICIÓN

Paciente orientado solo en persona y espacio, mas no en tiempo. Estado de conciencia
somnoliento. Escala de Glasgow de 15 puntos.
6. DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN
No se pudo evaluar por dificultad del paciente para hablar y expresar de manera clara sus
respuestas debido a su estado de salud.
7. DOMINIO 7: ROL/RELACIONES
Relaciones interpersonales:
1. Mantiene buenas relaciones en el hogar y comunidad.
2. Paciente adulto mayor pasa el mayor parte del tiempo con su hija que es su cuidadora.
3. Paciente mantiene un estado civil de casado, sin embargo familiar refiere que llega
separado de su esposa hace muchos años.
8. DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Paciente adulto mayor, separado de su pareja. (No hay mayor información).
9. DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRÉS

Familiar expresa que el paciente no ha estado expuesto a situaciones estresantes. Y que ante
situaciones de tensión solía refugiarse en su biblia para relajarse y calmarse. El único grupo de
apoyo que el paciente tiene son sus hijos ya que con su pareja se separó hace muchos años. La
familia es la que toma las decisiones sobre la salud de su padre.
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10. DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
Paciente adulto mayor, profesa la religión católica, hija refiere que su padre en los últimos años
se refugió mucho en su religión para relajarse y calmarse. Familiar refiere que el paciente
mantenía muy buenas relaciones con sus vecinos y amigos.
11. DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN

Paciente no puede moverse por las secuelas de la enfermedad. Grado de dependencia III.
12. DOMINIO 12: CONFORT

Paciente adulto mayor, se muestra tranquilo.
13. DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Paciente con grado de instrucción primaria incompleta.
AL FINAL DE LA VALORACIÓN SE ESPECÍFICA QUE EL ADULTO MAYOR SE ENCUENTRA

EN LA CATEGORÍA DE:
SANO ( ) ENFERMO ( )
FRAGIL ( ) GERIATRICO ( X )
II. DIAGNÓSTICO:
DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO
 Datos significativos:
 Paciente se postrado en cama.

 hemiplejia izquierda.
 Grado de dependencia III
 Escala de Glasgow 12 puntos
 Presencia de secuelas de ictus
 Análisis de datos:
El cerebro, como cualquier otro órgano, recibe sangre para su funcionamiento a

través de las arterias. Estas lo nutren con oxígeno y glucosa, que son los
principales alimentos del cerebro. Cuando el flujo sanguíneo deja de alcanzar
alguna zona del cerebro, pueden alterarse las funciones de dicha zona, de
manera transitoria si se ha recuperado el riego (AIT o ataque isquémico
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transitorio, sin producir infarto); o de manera definitiva, si el flujo se ha detenido
durante un tiempo importante y las células del cerebro han quedado dañadas. El
ictus es también el primer motivo de incapacidad permanente, física e intelectual;
y el segundo motivo de demencia, después de la enfermedad de Alzheimer.
(National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2014).
Un infarto cerebral es un trastorno brusco de la circulación cerebral, que altera

la función de una determinada región del cerebro, por lo tanto, puede producirse
tanto por una disminución importante del flujo sanguíneo que recibe una parte
de nuestro cerebro como por la hemorragia originada por la rotura de un vaso
cerebral. En el primer caso hablamos de ictus isquémicos; son los más
frecuentes (hasta el 85% del total) y su consecuencia final es el infarto cerebral:
situación irreversible que lleva a la muerte a las células cerebrales afectadas por
la falta de aporte de oxígeno y nutrientes transportados por la sangre. En el
segundo caso se refiere a un ictus hemorrágicos; son menos frecuentes, pero su
mortalidad es considerablemente mayor. (National Institute of Neurological
Disorders and Stroke, 2014).
Muchos de los factores que pueden aumentar las posibilidades de padecer

riesgo no se pueden modificar como la edad avanzada, sexo (mas frecuentes en
hombres), raza (raza negra e hisponoamericana), antecedentes familiares; y en
los factores modificables: La hipertensión arterial, la diabetes, el tabaco, el
colesterol y algunas arritmias son, por distintos mecanismos, los principales
factores por los que las arterias se ven taponadas y producen la isquemia en el
territorio cerebral. Su control es esencial para disminuir el riesgo de aparición del
ictus.
Los síntomas de los ictus, pueden variar considerablemente en función de la

región del cerebro que haya sido afectada como la debilidad, entumecimiento o
parálisis de una parte del cuerpo, dificultades para hablar o comprender, pérdida
súbita de visión, total o parcialmente, vértigos, problemas de equilibrio o
descoordinación de movimientos, dolor de cabeza muy intenso y repentino, sin
razón aparente.
Las secuelas que dejan un ictus pueden generar discapacidades en la persona

afectada, estos tipos y grados de discapacidad dependen de cuál área del
cerebro está dañada y cuánto se ha dañado. Generalmente luego de un infarto
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cerebral suele presentarse cinco tipos de discapacidades: parálisis o problemas
para controlar los movimientos; trastornos sensoriales que incluyen dolor;
problemas para usar o entender el lenguaje; problemas con el pensamiento y la
memoria; y trastornos emocionales (National Institute of Neurological Disorders
and Stroke, 2014).
En la parálisis que es una discapacidad más comunes resultantes de un ictus,

esta se produce en el lado del cuerpo opuesto al lado del cerebro dañado por el
ataque cerebral, pudiendo afectar toda el lado del cuerpo, esta parálisis de un
lado se llama hemiplejía si implica la incapacidad completa de moverse o
hemiparesia si es menos que una debilidad total. Los pacientes con secuelas de
un EVC que tienen hemiparesia o hemiplejía podrían tener dificultad con las
actividades diarias como caminar y agarrar objetos. Algunos pacientes con
ataque cerebral tienen problema para tragar, llamado disfagia, debido al daño en
la parte del cerebro que controla los músculos de la deglución. (National Institute
of Neurological Disorders and Stroke, 2014).
Por lo cual, a lo largo del ciclo vital, las funciones cognitivas experimentan una
serie de cambios, con mayor incidencia en un adulto mayor. Estos cambios
pueden traducirse con la presencia de déficits cognitivos o de pérdida de
memoria, que interfieren en la realización de actividades complejas (Puig, 2001).
En el caso de la paciente, la cual presenta un estado de salud deteriorado por
las diferentes enfermedades que padece, presenta una escala de Glasgow de
12 puntos, con un grado de dependencia III, para poder suplir sus necesidades
ya que no puede autovalerse, requiriendo mayores cuidado.
 FORMULACION DEL DIAGNOSTICO:
*Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz r/c lesión cerebral, interrupción del
flujo arterial e/p hemiplejia del lado contralateral.
*Deterioro de la movilidad física r/c deterioro neuromuscular, lesión cerebral e/p

hemiplejia.
“Déficit del autocuidado: Baño/vestimenta r/c pérdida de la fuerza y tono

muscular s/a lesión neuromuscular E/P incapacidad para vestirse solo
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DOMINIO 5: PEREPCION / COGNICION

CLASE 5: COMUNICACION
 DATOS SIGNIFICATIVOS:
 Paciente con disartria.
 Escala de Glasgow 12 puntos
 Secuelas de ictus
 ANALISIS
Para lograr la producción correcta de la secuencia del habla es necesaria la acción
coordinada de todo un conjunto de estructuras que gobiernan la respiración, la
fonación, la articulación gracias a la acción de los pares craneales V, VII, VIII, IX,
X, XI, XII, que reciben inervación del cerebro a través del tracto corticobulbar de
los pares raquídeos cervicodorsales y de la influencia del tracto corticopontino,
cerebelo y sistema extrapiramidal. Todo deterioro del sistema nerviosos
responsable de la emisión del habla puede ocurrir en cualquier parte del tracto
que va desde el cerebro hasta el propio músculo.
Como una de las secuelas más importantes que sufren los pacientes tras un ictus es
la alteración del lenguaje, se puede ver alterado de dos formas: afasia: cuando el
paciente es incapaz de comprender y/o de emitir ningún tipo de lenguaje
adecuado y la disartria que es una alteración del habla que tiene como base un
trastorno neurológico.
Los desajustes en la inervación de estos músculos,( trastornos neurogénicos), en la

función del músculo mismo (trastorno miopático), o de la coordinación motora
(trastorno apráxico) dan defectos del habla o la voz por disminución de la fuerza
muscular de los órganos fonoarticulatorios y respiratorios, por trastornos del tono
(flacidez, espasticidad, rigidez) o por movimientos disminuidos o excesivos
involuntarios. De hecho los músculos fonoarticulatorios pueden presentar los
mismos tipos de trastornos de motricidad que los músculos esqueléticos, pero con
la diferencia de que estos movimientos son de características muy especiales ya que
vehiculizan el mensaje que porta el lenguaje, tan unido al pensamiento, al estado
psicológico y al contorno social del individuo.
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Puede ocurrir que haya una existencia combinada de estas anomalías por la índole
de la lesión o su extensión que generarían hipo o hipertonía, debilidad y
movimientos anormales de la lengua, los labios, el velo del paladar con espasmos
glóticos e incoordinación respiratoria, lo que añadiría nuevos elementos que
alteran la fluidez, la articulación y la voz.
 FORMULACION DEL DIAGNOSTICO
“Deterioro de la comunicación verbal r/c enfermedad fisiológica, vulnerabilidad

(adulto mayor) e/p disartria”
DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN

CLASE 2: LESION FISICA
 Adulto mayor
 Secuelas de ictus
 Paciente postrado en cama.
 ANALISIS E INTERPRETACION:
Los pacientes con infarto cerebral o ictus tienen un mayor riesgo de sufrir una caída
que la población general. La prevalencia de caídas en esta población varía en los
diferentes estudios entre un 14% al 65% durante el ingreso hospitalario y hasta
un 73% en los primeros 6 meses tras el alta.
La mayoría de las caídas ocurren preferentemente de día, en casa (en la habitación
y en el baño), sobre el lado parético (o caídas sobre las manos o rodillas). También
se han asociado con las caídas en los pacientes con infarto cerebral, el caminar, los
giros, el ejercicio y levantarse de una silla.
En general aquellos con mayores déficits tras el infarto cerebral tiene mayor riesgo,
pero los factores que más se han asociado con el riesgo de caídas en estos pacientes
son las alteraciones del equilibrio y la marcha. Otros factores de riesgo asociados
incluyen depresión y alteraciones cognitivas, alteraciones sensoriales, la
dependencia en actividades de la vida diaria, medicaciones, incontinencia urinaria.
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Déficits específicos, como déficit de atención se han identificado como factores de
riesgo. Aquellos que han sufrido un infarto cerebral derecho tiene el doble de
posibilidades de caer que los que han sufrido un infarto izquierdo (probablemente
por alteraciones visuoespaciales, déficits propioceptivos y déficits de atención
asociados con los infartos cerebrales derechos). El ictus puede provocar múltiples
alteraciones visuales, sin embargo los estudios no han encontrado que los déficits
visuales sean un importante predictor de caídas tras el ictus.
Se trata de una de las complicaciones más frecuentes en estos pacientes pudiendo

provocar consecuencias importantes tanto físicas como psicológicas. Diversos
estudios han mostrado que después de un ictus, el riesgo para sufrir una fractura
de cadera está aumentado 4 veces comparado con la población general,
especialmente en pacientes con hemiplejía. Además sus consecuencias pueden ser
más severas. El aumento del riesgo de fractura de cadera se explica por al aumento
de la incidencia de caídas pero además es debida a la pérdida de densidad ósea
(más acentuada en el lado parético), complicación a largo plazo común tras el
ictus. La pérdida de masa ósea más rápida se produce en la fase aguda y subaguda
de recuperación tras el ictus (los primeros 6 meses) seguida de una pérdida
progresiva más lenta en la fase crónica.
Las consecuencias psicológicas de las caídas son significativas también: los pacientes
con ictus que se han caído pueden desarrollar miedo a caerse (88% según algunos
estudios). Este miedo está relacionado con los déficits en la marcha y en el
equilibrio y conduce con frecuencia a una reducida actividad física y a un
desacondicionamiento y por tanto a una pérdida de independencia.
Por tanto, en los pacientes con ictus es vital identificar de manera individualizada
los factores que predisponen a sufrir una caída y desarrollar programas específicos
de entrenamiento ya que se pueden prevenir lesiones, mejorar la calidad de vida
y evitar una mayor discapacidad.
 FORMULACION DEL DIAGNOSTICO:
Riesgo de caídas r/c edad > 65 años, deterioro de la movilidad (hemiplejia).
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DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN
CLASE 2: LESION FISICA
 Paciente postrado en cama
 ANÁLISIS E INTERPRETACIONES:
Las úlceras por presión constituyen unos de los más frecuentes problemas en los
pacientes inmovilizados, siendo en muchas ocasiones causas de diversas
enfermedades que incluso pueden conducir a la muerte. Las úlceras por presión se
definen como una lesión isquémica con posterior necrosis de la piel, del tejido
subcutáneo, músculos y huesos, sometido a presión intensa durante un periodo
corto o a una presión menos intensa durante un periodo prolongado,
comprometiendo la circulación sanguínea produciendo una isquemia prolongada
acarrea una anóxia y esta una necrosis con pérdida de sustancia.
Se producen como consecuencia de la presión (fuerza perpendicular a la piel que

produce aplastamiento tisular y que puede ocluir el flujo capilar en los tejidos
blandos provocando hipoxia, y en caso de persistir durante un prolongado
periodo de tiempo, necrosis) y de la fricción (fuerza tangencial producida por
roces o movimientos).
Las zonas de localización más frecuentes son la región sacra, los talones, las
tuberosidades isquiáticas y las caderas.
Los factores que contribuyen a la producción de úlceras son múltiples como las
deficiencias motoras (paresia, parálisis), alteración del estado de conciencia
(estupor, confusión, coma), factores situacionales como la inmovilidad (el 90% de
los pacientes con menos de 20 movimientos espontáneos durante la noche
desarrollan úlceras), entre otros más.
Las úlceras por presión disminuyen considerablemente la calidad de vida del

paciente. Si éste se encuentra en su domicilio la repercusión en la familia es enorme
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por la cantidad de cuidados que necesitan, si está en un centro hospitalario se
prolonga su estancia en el mismo, aumentando el trabajo del personal de
enfermería, aumentando su estancia y el costo a la sociedad.
 FORMULACION DEL DIAGNÓSTICO:
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c edades extremas, inmovilidad

física, postrado en cama.
PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS
 *Deterioro de la movilidad física r/c deterioro neuromuscular, lesión cerebral e/p

hemiplejia.
 *Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz r/c lesión cerebral, interrupción del flujo
arterial e/p hemiplejia del lado contralateral.
 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c edades extremas, inmovilidad física,

postrado en cama.
 Riesgo de caídas r/c edad > 65 años, deterioro de la movilidad (hemiplejia).
 “Déficit del autocuidado: Baño/vestimenta r/c pérdida de la fuerza y tono muscular

s/a lesión neuromuscular E/P incapacidad para vestirse solo
 “Deterioro de la comunicación verbal r/c enfermedad fisiológica, vulnerabilidad

(adulto mayor) e/p disartria”

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DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN

ENFERMERÍA
 Valoración del estado de conciencia  Proporciona información del compromiso
*Riesgo de perfusión Paciente mantendrá del usuario a través de la escala de neurológico del paciente.
tisular cerebral ineficaz una adecuada Glasgow.  Revelan cambios súbitos del estado del No fue evaluado
r/c lesión cerebral, perfusión tisular  Monitorear y controlar funciones paciente así como alteraciones que se
interrupción del flujo cerebral con las vitales. producen de forma progresiva durante un
arterial e/p hemiplejia intervenciones de  Colocación del pulsioximetro. cierto periodo de tiempo.
del lado contralateral. enfermería,  Canalizar vía endovenosa periférica y  Permite valorar la saturación de oxígeno.
administrar cloruro de sodio 9%  Permite reponer líquidos al torrente
 Mantener vía permeable sanguíneo en forma rápida y oportuna.
 Administracion de oxigeno si es  Mantiene la presión osmótica y la
necesario, concentración del líquido extracelular, el
 Mantener a la usuaria en posición equilibrio acido básico y el balance hídrico.
semiflowler (cabecera 30°) y en reposo  Permite lograr una concentración
estricto. aproximadamente 37% de O2 en el aire
 Tomar y monitorear gases arteriales y alveolar.
electrolitos y agilizar la toma de  Favorecer al descanso y facilita la
respiración.
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muestra de Hemograma, perfil de  Se analizan los gases en la sangre para

coagulación y otros que se requiera. valorar el equilibrio acido – básico.
 Administrar medicamentos según  Un hemograma nos revelara su los valores
prescripción medica como sanguíneos se encuentran alterados.
anticoagulante.  Actúa como antiagregante plaquetario.
 Preparacion de la usuaria para  Actúa como anticoagulante.
transporte de la toma de TAC.  Favorece al diagnóstico y un tratamiento
oportuna del paciente.
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ADULTO III

ENFERMERÍA
 Valoración física de la piel  Identificar zonas enrojecidas.
Riesgo de deterioro Paciente no
No fue evaluado
de la integridad presentara riesgo  La frecuencia con la que se realiza el
del deterioro de la
cutánea r/c edades  Cambios de posición c/2 horas cambio de posición depende del
integridad cutánea
extremas, riesgo a UPP.
con las
inmovilidad física,  Colocación de almohadas o
intervenciones de
postrado en cama. cojines en las zonas de presión  Permite proteger las zonas más
enfermería.
según la posición en la que se propensas a upp, como los talones,
encuentre. codos, debajo de la pantorrilla,
considerándose el peso del paciente.
 Reduce la presión local y total
 Aconsejar la implementación de
prolongada generada por el peso
un colchón anti escaras.
corporal del paciente y la misma
gravedad. Disminuye 50% aparición
de úlceras.
 Aplicación de masajes con
 Los masajes mejoran la circulación
cremas hidratantes
en el cuerpo.
 Educación a la familia sobre

 La familia es el apoyo del paciente,
identificar signos de alarma
asumen el cuidado.
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ADULTO III
(enrojecimiento) y cuidados de la · La hidratación y una buena

piel. nutrición le dan
características particulares
 Mantener un buen estado a la piel, la nutre más, es
nutricional más resistente a lesiones.
·
·
 Evaluar la integridad de la piel cada · Nos permite observar signos
8 hrs. patológicos en la piel.
 Realizar masajes, debe ser suave y · El masaje produce
realizar alrededor de las zonas de vasodilatación, que aumenta la
apoyo, evitando las prominencias afluencia de sangre en la zona
oseas. y gracia a ello, mejora el aporte
 Mantener en todo momento la piel de nutrientes y oxígenos.
limpia, seca y bien hidratada. · La humedad incrementa el
 En el momento de hacer la higiene grado de friccion entre las
corporal, secar la piel sin frotar. superficies y produce
 Mantener la cama limpia, seca y sin maceración de la piel y
arrugas. predisposición a las ulceras.
 Utilizar cojines según necesidad. · Evita la formación de escaras y

ulceras por decubito
 Cambio de posición cada 4 hrs.
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ADULTO III

ENFERMERÍA
Deterioro de la Usuaria no  Explicar al paciente lo que se le va  Permite que el paciente tenga
presentara conocimiento sobre lo que se va a No fue evaluado
movilidad física r/c a realizar y la importancia de la
realizar, facilitando así su
deterioro complicaciones movilización. colaboración.
con el deterioro de
neuromuscular,  Realizar ejercicios pasivos
la movilidad física  Estos ejercicios ayudan a evitar las
lesión cerebral e/p - Posturas (manual por el contracturas musculares.
con las
hemiplejia. fisioterapeuta, auto pasiva,
intervenciones de
mediante instrumentos).
enfermería.
- Tracciones articulares
(respetando la amplitud de la
articulación).
- Estiramientos músculo-
tendinosos (manuales por el
fisioterapeuta o por el
paciente).
 Realizar y enseñar al paciente
ejercicios isotónicos e isométricos
- Flexión de brazos (push-up) y
 Los ejercicios isotónicos aumenta la
detenerse en la posición de
fuerza y el tono muscular y mejora la
"arriba". movilidad articular y los isométricos
ayudan a conservar o mejorar la
fuerza y tono muscular.
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ADULTO III
- Si contrae y mueve el codo en

flexión y el antebrazo en
supinación al tiempo que
mueve el hombro en flexión.
- Abducción, pronación.
 Realizar masoterapia.
 Educar a la familia respecto a la

 La aplicación de masajes activa la
importancia de los ejercicios de
circulación arterial y estimula las
fisioterapia y rehabilitación en terminaciones nerviosas cutáneas.
cuanto a la recuperación de la
 Las sesiones educativas con para
persona. facilitar la formación de la persona
puesto que la educación favorece la
adaptación de estilos de vida
saludable. Además la participación
activa de los miembros de la familia
en el cuidado de la persona les
 Coordinar con el área de brinda seguridad y reduce la
rehabilitación para que el adulto ansiedad.
tenga una terapia física Con la finalidad de que se le proporcione

especializada. a la persona una recuperación
progresiva y óptima.
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ADULTO III

ENFERMERÍA
Riesgo de caídas Paciente no  Reposo
 Valorar el nivel de conciencia y  Evitar exposición brusca a los No fue evaluado
r/c edad > 65 años, presentara el
nivel de dependencia del movimientos físicos que generen o
deterioro de la peligro de caídas paciente. influyan aumentando el riesgo de
movilidad durante su caídas.
 Adoptar medidas preventivas  La valoración del riesgo de caídas es
(hemiplejia). hospitalización. para caída: barandillas de la importante ya que ayuda a orientar las
cama elevada, freno de la cama intervenciones que han demostrado
esta puesto, retiro de todo que reducen el mismo.
material que produzca caídas.  Ayuda a prevenir el riesgo de caídas
 Mantener al paciente y lesión de la paciente, cuidando su
incorporado en la cama durante integridad física.
unos minutos antes de levantar  Con el fin de evitar levantar de golpe
de la cama. al paciente, originando que se maree
 Evaluar la capacidad de y ocasiones alguna caída.
deambulación del paciente y  Fin de proteger la integridad física del
grado de dependencia del paciente, además proporciona mayor
paciente confianza y seguridad para el
 Permitir la compañía de un paciente.
familiar.  Brinda una mayor seguridad al
paciente contar con un familiar a su
lado.
 La alimentación rica en fierro
proporciona una mejoría en el
correcto transporte de oxígeno a los
tejidos y genera que la sangre circule
a un ritmo adecuado.
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ADULTO III

ENFERMERÍA
“Deterioro de la Paciente  Dirigirse al paciente de forma  Reduce la confusión/ansiedad al
comunicación establecerá una abierta, amistosa y relajada. tener que procesar y responder una No fue evaluado
verbal r/c comunicación gran cantidad de información al
enfermedad verbal lo más mismo tiempo, al mejorar la situación,
fisiológica, eficaz posible la mayor complejidad de la
vulnerabilidad (dentro de sus comunicación estimula la memoria y
(adulto mayor) e/p posibilidades). potencia la asociación entre la
disartria” palabra y la idea.
 Hablar con la paciente en tono
 Cuanto más específica sea la
de voz claro y bajo.
paciente sobre sus sentimientos,
 Identificar al menos una persona
mejor será capaz de afrontar su
con quien el paciente se sienta
situación actual.
lo suficientemente a gusto para
 · Es más probable que el paciente
socializar.
se relacione si el ambiente es familiar.
 Proporcionar un ambiente
relajado y alentados, evitar
 Pueda que el paciente tenga dificultad
ruidos y distracciones.
para expresarse oralmente, debido a
 Explicar las actividades
los temores, las estrategias de
empleando para ello frases
comunicación repetitiva.
cortas, uso de gestos simples.
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ADULTO III
 Asegurarse de contar con su  El paciente reconocerá en el

atención. profesional de enfermería a una
 Escuchar al paciente e incluirlo persona que no censura sus
en la conversación. sentimientos, ni pensamientos, y que
 No discuta ni intente corregir las se preocupa por su bienestar.
distorsiones.  El paciente se expresa de manera
tranquila, si puede conversar con la
enfermera sobre sus temores y
dudas.
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ADULTO III

ENFERMERÍA
Déficit del Paciente  Orientar al paciente y la familia
sobre hábitos higiénicos.  Las prácticas higiénicas varían, según
autocuidado:
 Evaluar el estado de salud de la las clases socioeconómicas No fue evaluado
Baño/vestimenta paciente. existentes.
r/c pérdida de la  Realizar el aseo bucal de la  Informa las precauciones que la
paciente. enfermera debe de tener antes de
fuerza y tono  Explicar el procedimiento del realizar un procedimiento al paciente
muscular s/a lesión baño del paciente. (signos de ahogo, dolor, etc.).
 Proporcionar un ambiente íntimo  El aseo de la cavidad oral permite la
neuromuscular E/P durante el baño (uso de eliminación de material orgánico y
incapacidad para biombos o puerta de la produce una remoción significativa de
habitación cerrada). detritos y placa dento bacteriana.
vestirse solo  Realizar el baño de esponja de  Una explicación clara y sencilla
forma diaria. disminuye el temor y facilita la
 Secar en forma adecuada la cooperación del paciente en el
piel. procedimiento.
 Permitir dar privacidad al paciente y
una habitación libre de corrientes de
aire y con una adecuada temperatura
contribuye al bienestar físico del
paciente.
 El baño diario contribuye a la
eliminación de las células muertas,
secreciones, sudor y polvo y evita los
malos olores.
 La humedad favorece un medio para
el desarrollo de bacterias, hongos,
etc.
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ADULTO III
VI. EJECUCIÓN:
Las intervenciones planificadas según los datos obtenidos en la valoración, no
se pudo llegar a ejecutar por el poco tiempo, sin embargo fueron planificados
de la mejor manera pensando en el bienestar de la paciente.
V. EVALUACIÓN:
Valoración: Para la recolección de datos se hizo uso de la guía de

valoración por dominios para el proceso de enfermería, complementando
con la observación, la entrevista, examen físico, también se utilizó la
historia clínica y las notas de enfermería que se pudieron obtener.
Diagnóstico: Para los diagnósticos se tuvo en cuenta los dominios

alterados, considerando los diagnósticos de la NANDA (2015-2017). Se
clasificaron los datos valorados en cada dominio, que permitió identificar
los diagnósticos oportunos para el paciente, siendo estos claros y precisos
sobre la salud de la paciente.
Planificación: Para la planificación se tuvo en cuenta la priorización de los

diagnósticos, cada intervención fue planificada con la finalidad de mejorar
la calidad y estado del paciente considerando al ser humando en todas sus
dimensiones, los objetivos de la planificación son evaluados
respectivamente y propuestos para concretarlos.
Ejecución: Las acciones no se pudieron llevar a cabo debido al limitado

tiempo durante la práctica.
Evaluación: Se realizó durante todas etapas del proceso de atención

enfermería con la finalidad de realizar y evitar complicaciones durante el
desarrollo del mismo y asegurar el éxito del proceso de atención
enfermería.
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ADULTO III
REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS
BERMAN, A. y COLAB. (2008). Fundamentos de Enfermería, 8va Edic. Vol. I. Edit.
Prentice Hall. España.
Dugas, B (1994), Tratado de Enfermería Práctica. 4 Edición Interamericana. Madrid-
España
Fernández, C; Garrido, A; Tomas, M; Serrano, M (1996). Enfermería fundamental. Ed.
Mason. S.A Barcelona
NANDA internacional. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación. 2015-
2017. España. Editorial Elsevier.
NORDMACK y ROHWEDER. Bases Científicas de la Enfermería, 2da Edit. Trad. De
la 3era Edit. En Inglés
REEDER, SHARON J. (1995). Enfermería Materna Infantil. Ediciones Nueva Editorial
Interamericana S.A. (Décima Séptima Edición. México).
KOZIER, B (1999). Fundamentos de Enfermería. Editorial Interamericana S.A. (V
Edición Vol. II México).
CARPENITO, L. (1991) Manual de Diagnósticos de enfermería. 9ª edición.
Interamericana McGraw -Hill. México.
FERNÁNDEZ, C Y COL, 1995. Enfermería Fundamental, 2da edición. Madrid Editorial
Interamericana.
Neurología para especialistas del habla y del lenguaje. Russell J. Wanda G. edit panam.
B. aires. 1992.
Disartria cerebelosa. Tratamiento logopédico: Itzar, Galarza. Rev. Logop, fon, audiol.
2000 Vol VIII. Nro 2 (84-87) 1998.
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ANEXOS
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
ANEXO 01:
EXAMEN FÍSICO:
EXPLORACIÓN
Funciones FC: 82 x’
vitales FR: 20 x’
P.A: 150/90 mmHg
T° : 37.2 C°
SaO2: 95%
Apariencia Usuario de sexo masculino, adulto mayor, ventilando

general espontáneamente.
Sistema
Nervioso Paciente en estado somnoliento, orientado en persona y
espacio, mas no en tiempo, Glasglow = 14 pts. Obedece
órdenes
Piel y Anexos Piel de color trigueño, fría, buena sensibilidad, suave, pálida
(+/+++) normotérmico.
Cabeza· Cabeza simétrica, forma redondeada, tamaño proporcional al

resto de su cuerpo, implantación simétrica del pelo, en un estado
no adecuado de higiene, ausencia de zonas dolorosas, masas o
depresiones.
Cara Redonda, proporcional a su cuerpo, piel seca, normo térmica.

desviación de la cara hacia el lado derecho, asimetría facial.
Ojos Tamaño proporcional a su cara, cejas negras y simétricas, con

buena implantación y distribución, párpados íntegros, no
orzuelo, no chalazión, aparato lagrimal integro, pestañas
integras, con buena implantación, conjuntiva integra, húmeda,
esclerótica blanca e íntegra, córnea íntegra, cóncava y
transparente, iris marrón oscuro, íntegro, pupilas negras.
Nariz Nariz gruesa, con desviación ligera del tabique, con simetría,
no hay masas ni zonas dolorosas, mucosa nasal
deshidratada.
Oídos Pabellón auricular externo con buena localización en la región
temporal, íntegros, buena higiene, tamaño proporcional a su
cara forma de “s”, simétricos.
Orofaringe Respiración oral, labios integros y resecos, labios al cierre no

son asimetricos, presencia de ligero babeo, mucosa bucal
semihidratada, lengua inmóvil, disartria.
Cuello Pulso carotídeo palpable, sin masas ni dolor a la palpación.
Miembros Simétricos, con presencia de vía periférica en mano derecha.

superiores Ausencia de movimiento en miembro superior izquierdo
Tórax Tórax elíptico, simétrico, patrón respiratorio regular, superficial

de tipo torácica. Ventilando espontáneamente con Fio2 : 21%
, teniendo una SaO2: 96%. Se auscultó presencia de
murmullo vesicular, se palpa frémito vocal conservado. Se
auscultan focos cardiacos presentes y conservados. No
hay presencia de soplo. Ruidos cardiacos arrítmicos.
Abdomen Abdomen globuloso, no presencia de dolor a la palpación.
músculo Presencia de hemiplejia y hemiparesia del lado izquierdo

esquelético
Sistema No valorado.
reproductor
Examen  Nivel de conciencia : Somnoliento
Neurológico  Orientación :Orientado persona y
espacio, desorientado en tiempo
 Comprensión : Alterada
 Expresión :Sin alteración
 Repetición : No evaluable
 Disartria : Moderada
 Disfonía : Sin alteración
 Memoria a corto plazo : No evaluable
 Memoria a largo plazo : No evaluable
 Cálculo : No resuelve operaciones
simples
 Praxia : No evaluable
 Conciencia de enfermedad : Alterada
 Afectividad : Depresión
CONCLUSIÓN : DISARTRIA
ANEXO N° 2:
ATORVASTATINA
NOMBRE COMERCIAL Cardyl®, Colator®, Prevencor®, Thervan®, Zarator®.
NOMBRE Atorvastatina.
FARMACOLOGICO
MECANISMO DE Atorvastatina es un inhibidor selectivo y competitivo de la

ACCION HMG-CoA reductasa, la enzima limitante responsable de la
conversión del 3-hidroxi-3-metil-glutaril-coenzima A
mevalonato, un precursor de los esteroles, incluyendo el
colesterol. Reduce las concentraciones plasmáticas de
colesterol y lipoproteínas en el hígado y la subsiguiente
biosíntesis hepática de colesterol, aumentando en la
superficie celular el número de receptores hepáticos para la
LDL, lo que da lugar a un incremento de su absorción y
catabolismo. Posee acciones antitrombóticas,
antiinflamatorias y neuroprotectoras, de importancia en la
modificación del proceso aterosclerótico y sus
consecuencias.
INDICACIONES Hipercolesterolemia primaria, hipercolesterolemia familiar

heterocigótica, hipercolesterolemia familiar homocigótica o
hiperlipidemia combinada (mixta) en pacientes que no
respondan adecuadamente a la dieta y a otras medidas no
farmacológicas.
CONTRAINDICACIONES Enfermedad hepática activa, embarazo, lactancia, elevación

persistente e inexplicada de transaminasas séricas,
hipersensibilidad a atorvastatina.
EFECTOS ADVERSOS Cefalea, polineuropatía, irritabilidad, disminución de la

memoria, disminución de los niveles de ubiquinona, dolor
abdominal, estreñimiento, flatulencia, dispepsia, diarrea,
náusea, dolor muscular, oliguria, dispnea, edema periférico,
edema pulmonar, dificultad respiratoria, insuficiencia renal,
acidosis metabólica, infarto de miocardio, pancreatitis,
ascitis, trombocitopenia, anemia, insuficiencia hepática
severa, disminución del apetito, fatiga, heces decoloreadas,
ictericia, hepatitis aguda colestásica, astenia, náusea,
prurito, orina oscura, LES, diplopia, visión borrosa, miositis,
polimiositis, mialgia, miopatía, rabdomiolisis.
DOSIS Adultos: Hipercolesterolemia primaria e hiperlipidemia

combinada: en general, 10 mg 1 vez al día
Niños Hipercolesterolemia familiar: empezar con 10 mg/día
y aumentar en intervalos de al menos 4 sem hasta 40 mg 1
vez al día; si procede, aumentar hasta 80 mg 1 vez al día
como máximo (o 40 mg 1 vez al día combinados con una
resina de intercambio aniónico en la hipercolesterolemia
familiar heterocigótica). Niños de 10-17 años: hasta 20 mg
1 vez al día (hay poca experiencia con dosis superiores).
PRESENTACION CARDYL 10 Comprimido recubierto 10 mg

PREVENCOR Comprimido recubierto 10 mg
ZARATOR 10 comprimidos.
VIAS DE Oral.
ADMINISTRACION
ANEXO N° 3:
ESCALA DE GLASGOW
PUNTAJE:
*TEC LEVE 14-15 PUNTOS
*TEC MODERADO 9-13 PUNTOS
*TEC SEVERO 3-8 PUNTOS
ESCALA DEL DOLOR: EVA

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO ENFERMERÍA EN SALUD DEL

Universidad Nacional de Trujillo

“ENFERMERIA EN SALUD DEL ADULTO III”

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

LIC. FLOR MARIA SERRANO ROJAS

NEYRA LOPEZ SHEYLA JANETH

 PROCESO DE ATENCION ENFERMERIA…………………....4 pág.

 DATOS DE IDENTIFICACION……………………………..….4 pág.

 EVALUACION…………………………………. ……. 26 pág.

 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS……………….………. 27 pág.

Enfermería es una disciplina que participa en la promoción de la salud del

La enfermería actual posee ciertas características y que podemos describir como la

La enfermería consiste en brindar servicios considerando que los seres humanos

Con el propósito de brindar un cuidado eficaz, eficiente, con calidad y confort

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

1.1 DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

I. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR DOMINIOS DE SALUD:

1. DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD

 ANTECEDENTES PERSONALES: Presenta hipertensión, osteoporosis, niega contacto con TBC,

 ANTECEDENTES FAMILIARES: Refiere familiares todos sanos.

 FACTORES PERSONALES O AMBIENTALES DE RIESGO:

 Saneamiento/higiene: Servicios básicos

4. DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO

ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA (A.B.V.D): ÍNDICE DE SA AA TA

3. ¿Ir al baño: llega a tiempo, se limpia y se coloca la ropa? 2 1 0

4. ¿levantarse y acostarse de la cama? 2 1 0

5. ¿puede usted comer sus alimentos? 2 1 0

6. ¿controlar la orina y la defecación? 2 1 0

7. Subir, bajar gradas y caminar dentro de la casa 2 1 0

5. DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/ COGNICIÓN

9. DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRÉS

11. DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN

12. DOMINIO 12: CONFORT

13. DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

AL FINAL DE LA VALORACIÓN SE ESPECÍFICA QUE EL ADULTO MAYOR SE ENCUENTRA

DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO

 Paciente se postrado en cama.

El cerebro, como cualquier otro órgano, recibe sangre para su funcionamiento a

Un infarto cerebral es un trastorno brusco de la circulación cerebral, que altera

Muchos de los factores que pueden aumentar las posibilidades de padecer

Los síntomas de los ictus, pueden variar considerablemente en función de la

Las secuelas que dejan un ictus pueden generar discapacidades en la persona

En la parálisis que es una discapacidad más comunes resultantes de un ictus,

 FORMULACION DEL DIAGNOSTICO:

*Deterioro de la movilidad física r/c deterioro neuromuscular, lesión cerebral e/p

“Déficit del autocuidado: Baño/vestimenta r/c pérdida de la fuerza y tono

DOMINIO 5: PEREPCION / COGNICION

Los desajustes en la inervación de estos músculos,( trastornos neurogénicos), en la

 FORMULACION DEL DIAGNOSTICO

“Deterioro de la comunicación verbal r/c enfermedad fisiológica, vulnerabilidad

DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN

Se trata de una de las complicaciones más frecuentes en estos pacientes pudiendo

 FORMULACION DEL DIAGNOSTICO:

Riesgo de caídas r/c edad > 65 años, deterioro de la movilidad (hemiplejia).

Se producen como consecuencia de la presión (fuerza perpendicular a la piel que

Las úlceras por presión disminuyen considerablemente la calidad de vida del

 FORMULACION DEL DIAGNÓSTICO:

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c edades extremas, inmovilidad

 *Deterioro de la movilidad física r/c deterioro neuromuscular, lesión cerebral e/p

 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c edades extremas, inmovilidad física,

 Riesgo de caídas r/c edad > 65 años, deterioro de la movilidad (hemiplejia).

 “Déficit del autocuidado: Baño/vestimenta r/c pérdida de la fuerza y tono muscular

 “Deterioro de la comunicación verbal r/c enfermedad fisiológica, vulnerabilidad