\s tGenicas empregadlas para realizagiio do exame fisico e da anamnese que voct esti restes a aprender compreendem a expresso de habilidades consagradas que inte- ram. 0s processos de tratamento ¢ cura de pacientes, A suia competéncia para coletar ima anamnese perceptiva e cletalhada, bem como realizar um exame fisico minuci- so ¢ preciso, aprofunda as relagdes com o paciente, confere foco a avaliagio clinica define diretrizes para 0 raciocinio clinico. A qualidade da anamnese ¢ do exame sico determina as etapas seguintes da interagAo com o paciente, além de orientar as pees entre um acervo inicialmente assoberbante de exames complementares ¢ tec- ologia. O médico, para se transformar em um clinic habilidoso, deve aprimorar essas nportantes habilidaces clinieas ¢ de relacionamento, ao longo de toda a sua vida ingeessio no campo da avaliago do paciente implica integear os elementos essen iis ela atengao elfniea: uma escuta atenta; a capacidade de entrevistar pacientes de odas as idades, umores e provedéncias; téenicas para exame dos diferentes siste nas Onpinicos;¢, finalmente, 0 processo de raciocinio clinico. A sua experiencia na oleta da anamnese ¢ realizago do exame fisico aumentaré e se expandirs, Logo, as tapas do raciocinio elinico comegario a se desenvolver desde os primeiros movimen- »s do encontro com. 0s pacientes: identificagao dos sintomas problemiticos e acha- os anormaiss vinculagio dos achaclos a um processo fisiopatolégico ou psicopatolbgico ¢ base; ¢ estabelecimento ¢ testagem de um conjunto de hipsteses explicativas. A volugio através dessas etapas revelara o perfil multifucetado do paciente & sua frente. aracloxalmente, as titesmas habilidades que permitem avaliar qualquer paciente tam- ém ajucam a esbogar © perfil do ser humano tinico que foi confiado a seus cuidados. Bl Avaliacao Clinica: O Caminho a Percorrer ___ {este capitulo ¢ realizado um mapeamento das competéncias clinicas em trés areas ruciais: a anamnese, 0 exame fisico € o registro escrito ou “prontuario”, Desereve- 108 6s componentes da anamnese ¢ como organizar a historia do paciente; oferece- 108 uma abordagem € uma visio geral do exame fisico e sugerimos uma seqiiéncia c exame que visa garantir o bem-estar do pacientes ¢, finalmente, fornecemos um xemplo de registro escrito, mostranco como documentar os achados obtidos na namnese ¢ no exame fisico de um paciente.'Ao estudar os capitulos subseqiientes o livro e aperfeicoar as habilidades de exame e de anamnese descritas, voc’ acabari igressando no munelo da avaliagao «lo paciente — gradualmente a principio e, de- ois, com crescente satisfagdo ¢ competéncia. repos de estudar este capitulo para mapear as tarefis A sua frente, voc’ ser orien- ido pelos capitulos subseqiicntes em uma jornada de crescente competénc: 1, O Cap. 2, Entrevista ¢ Anamnese, detalha as téenicas ¢ habilidades necessirias a ma boa entrevista. Os Caps. 3 a 16 destacam as téenicas de exame usadas nos dife- sntes sistemas corporais. Uma vez dominados os componentes da anamnese ¢ do xame do adulto, ser possfvel expandir ¢ adaptar essas téenicas para o exame de riangas € adolescentes. As criangas € adolescentes evoluem com rapidez, tanto no clini-ANAMNESE: ESTRUTURA E PROPOSITOS gue tange ao seu temperamento quanto A sua fisiologia; portanto, as abordagens especiticas para a entrevista ¢ o exame de criangas de diferentes idades foram conso- lidados no Cap. 17, Avaliagao da Crianga: Do Lactente ao Adolescente, Finalmen te, 0 Cap, 18, Raciocinio Clinico, Avaliagio e Plano, explora o processo de racioci- nio clinico ¢ a forma de documentar a avaliagzio, diagndsticos ¢ planejamento, A partir desse conjunto de confianga miitua, respeito e experiéncia elfniea emergem as recompensis inerentes as profissdes elinicas, ANAMNESE: ESTRUTURA E PROPOSITOS Para ler sobre a condugao da entrevista, a primeira coisa a fazer 6 conhecer os cle mentos de uma Anamnese Abrangente. No caso de adultos, a anamnese abrangen- te inclui Dados de Identificagio © Origem da Anamnese, Queixa ou Quucivas Princi- pais, Histéria da Doenga Atnal, Histbvia Patolégica Pregressa, Histbvia Familiar, Historias Pessoal e Social ¢ Reviséo de Sistemas, B preciso aprender a buscar ¢ organi zzar todos esses elementos sobre a sate do paciente, A medida que voc’ conversa com ele. Nao esquega que, durante a entrevista, a informagio pode nao aparecer nessa ordem! Entretanto, vocé rapidamente aprender a identificar onde encaixar as informagdes nos diferentes componentes da anamnese. A medida que vocé for ganhando experiéncia na ayaliagao em diferentes situagdes, descobriré que pacientes de primeira vez, tanto no consultério quanto no hospital, merecem uma anancnese ois abrangen-te, entretanto, em muitas situagdes, pode ser ‘oportuno realizar uma entreviste mais focada e ovientada para problemas, Como um alfaiate que faz ajustes em uma roupa especial, voc’ adaptari o escopo da anamnese a dliversos fatores: as preocupagdes ¢ aos problemas do paciente; aos seus objetivos em relagio & avaliago; & situagio elinica (internagao ou ambulatério; especialidade ou atengio bisica); ¢ ao tempo disponivel, O fato de conhecer 0 contetido ¢ a relevancia de todos os componentes de uma anamnese abrangente permite escolher os elemen- ‘tos que mais ajuclartio a abordar as preocupagées do paciente nas diferentes situagde: ‘Os componentes da anamnese abrangente estruturam a histérka elfnica ¢ o formato do seu registro escrito, mas a ordem aqui mostrada nao deve constranger a seqiién- da entrevista, Em geral, cla sera mais fluente e acompanharé as diretrizes e pistas fornecidas pelo paciente, como desereveremos no Cap. 2, Cada segmento da anam- nese tem um propésito especifico, resumido a seguir, ‘Os componentes da anamnese abrangente do adulto sao descritos com mais deta- Ihes nas piginas a seguir, A anamnese abrangente pediderica é mostrada no Cap, 17. -guem formatos-padrio para Esses exemplos de anamneses adultas ¢ pediatricas s registros escritos, que vale a pena conhecer. Na revisiio dessas anamneses, voc depararé com alguns termos técnicos para sintomas. As definigdes dos termos, jun- tamiente com as formas cle perguntar sobre os sintomas, slo encontradas nos capitu- Jos especiticas de exames regionais, A medida que voce for dominando as técnicas de anamnese ¢ exame fisico, lembre- se das importantes diferencas entre informagéo subjetivae informagiio objetiva, re sumidas no quadro mais adiante, Conhecer essas diferengas ajuda voce a aplicar raciocinio clinico e a agrupar as informagdes colhidas com o paciente, Essas distin- g0es so igualmente importantes para organizar apresentagdes orais ¢ escritas sobre 0 caso da pacienre, 2 CAPITULO 1 mM VISAO GERAL DO EXAME FISICO € DA ANAMNESEANAMINESE: ESTRUTURA E PROPOSITOS eee Dados de Identificagaio = Dados de idensifieagaa — como ‘dade, sexo, profissio, situagao conjugal Ponte da bistbria — geralmente paciente, mas 4s vezes um. ‘membro da famitia, amigo, carta de encanta 08 prontut- rio mé © Quando indicado, denis jonae ie encaminhasento, pois pode ser necessirio um laudo eserito Confiabilidade ‘Varia segundo meméria, pra de confianga e humor do paciente Queixa ou Queixas Principais ‘O sintoma ou sintomas ou preocu- ‘pagdes que motivaram 0. paciente a procurar atendimento Doenga Atual = Expande a Queixa Principal, descrevendo surgimento de cada sintoma = Inclui pensamentos ¢ sentimen- tos do paciente em relagio & dloenga ® Incorpora os segmentos relevan- tes da Revisito de Sistemas (ver abaixo) = Pode incluir medicamentas, alersias, tabagiomo ov uso de ‘cool, que com ficaiiéncia sto pertinentes para a doenga atual a doengas da inflincia Lista doengas do adulto, com datas, em pelo menos quatro categorias: clinicas; cirtirgicas; obstétricas/ginecoldgicas; © psiquidtri . et priticas de manutengio da satide como: vacinas, rastreamentos, estilo de vida € sequranga doméstica Histéria Famitiar = Esboga ou fornece diagramas de idade ¢ satide, ow idade e causa de Obito, de irmaos, pais ¢ aves = Documenta a presenga ou auséncia de doeneas especificas na familia, como hipertensio, doenga coronariana ete, Histéria Pessoal e Social Descreve nivel educacional, familia de origem, domicilio atual, interesses pessoais c estilo de vida Revisio de Sistemas ‘Documenta a presenga ou auséncia de sintomas comuns relaciona- dos a cada um dos prineipais sistemas corporais Hist6ria Patolégica Pregressa ANAMNESE ABRANGENTE: ADULTO Data e Hordrio da Anamnese. A data é sempre importante. Recomenda- s¢ fortemente que horfrio seja registrado como rotina durante a avaliagio do pa- ciente, principalmente em situagdes de urgéncia, emergéncia ou de internagao.ANAMNESE: ESTRUTURA E PROPOSITOS Dados de Identificagao. Incluem idade, sexo, situagao conjugal ¢ profis- sio. A fonte da histbria ou de encaminbamento pode set 0 proprio paciente, um membro da familia ou amigo, um funciondrio pablico, um consultor ou 0 pron tuirio do paciente. Os pacientes com necessidades avalindas por exigencia escolar, dle empresas ou companhias de seguro podem apresentar prioridades espectficas diferentes das de pacientes que buscam atendimento por iniciativa propria, A de- finigao da fonte ale encarninhamento ajuca a avaliat 0 tipo de informagao fornecido € seus posstveis vieses Confiabilidade. © grau de confiabilidade deve ser registrado quando relevan- te, Pode originar registros como “O paciente descreve seus sintomas vagamente ¢ nfo consegue fornecer detalhes”. Esse julgamento reflete a qualidade da informa- iio fornecida pelo paciente e costuma ser realizado ao final da entrevista, Nilo mega esforgos para anoti-las nas proprias palavras do paciente, Um exemplo seria “Meu estémago déi ¢ me sinto muito mal”, As vezes, os pacientes no tém ‘queixas evidentes ¢, nesses casos, devem descrever seus objetivos, como, por exem: plo, “Vim para fazer meu checkup de rotina”, ou “Vim para fazer uma avaliagio completa do corasio”, MDoenca Atual Esta sepio da anamnese consta de um relato completo, claro e cronol6gico dos proble- ‘mas que motivaram o paciente a procurar atendimento. A narrativa deve ineluir época do inicio do problema, a situagiio em que surgiu, suas manifestagdes ¢ quaisquer tratamentos realizados, Os sintomas principais devem ser bem caracterizados, com lescrisio de (1) Localizagio, (2) qualidade, (3) quantidade ou gravidade, (4) seqiién- cia cronolégica, inclusive inicio, duragio ¢ freqiééncia, (5) situagiio em que aconte- cem, (6) fatores que agravam ou aliviam os sintomas ¢ (7) manifestagdes associadas. Estes sete atribwtossio valiosissimos para a compreensio dos sintomas em todas os pacientes (ver inicio do Cap. 2), Também é importante incluir earacterfsticas “po tivas pertinentes” ¢ “negativas pertinentes” nas seqes de Revisio de Sisternas tel onadas a Oveiva on Oueixas Principais: Blas definem a presenga ou auséncia de sin- tomas relevantes para 0 diggndstico diferencial, que € 0 conjunto de diagnésticos com maior probabilidade de explicar a situagio do paciente, Hé outras informagoes que costumam ser relevantes, como fatores de risco para doenga corenariana em pacientes com dor toricica ou medicagdes usadas no caso de pacientes com sincope. A histvia da doenga atuet deve revelar como o paciente responde a seus sintomas ¢ 4 CAPITULO 1 mM VISKO GERAL DO EXAME FISICO E DA ANAMNESIANAMNESE: ESTRUTURA E PROPOSITOS ‘o efeito que a deenga tem sobre sua vida, Lembre-se sempre de que os dados fluem espontaneamente do paciente, mas a taref de organizad-dos é sua. Os medicamentas usados devem ser registrados, inclusive nome, dose, via de adminis trapdo ¢ fregiiéncia de uso, Faga uma lista também de remédios caseitos, drogas ven~ didas sem prescrigio, vitaminas, minerais ou fitoterapicos, pilula anticoncepcional € remédios emprestados de membros da familia ou amigos. Valea pena pedir ao pacien- te que traga toda a medicagao que utiliza, para que se possa conferi-la, B preciso regis- trara presenga de alergias, inclusive readies espectfieasa cada medicamento, como erup- {0es cutineas ou néuscas, além de alergias a alimentos, insetos ou fatores ambientais, Registre 0 uso de tabaco, inclusive o tipo utilizado. Os cigarros costumam ser docu- ‘mentados em magos-ano (uma pessoa que fumou 1,5mago de cigarros por dia duran te 12 anos tem uma histéria de 18 magos-ano). Se a pessoa tiver parado de fumar, registte 0 tempo. O uso de dlcoote dragas tem que ser sempre investigaco (ver Cap, 2 para o tipo de pergunta sugerido), (Observe que tabaco, dlcuol © dragas também podem ser inclufdos na Historia Pessoal ¢ Social; entretanto, muitos elinicos aceedi- tam que esses habitos devam ser registractos na Histéria da Doenga Atual.) Wl Histéria Patolégica Pregressa ‘As doengas comans da infaincia, como sarampo, rubéola, caxumba, coqueluche, catapora, febve reumdtica, escarlatina e pélio, sio inclufdas na Historia Patolégica Pregressa, Aqui se incluem também quaisquer enfermidades crénicas da infincia, Devem ser fornecidas informagdes sobre Deengas do Adulto nas seguintes quatro reas: Clinica (como diabete, hipertensio, hepatite, asma, doenga por HIV, infor- magdes sobre internagBes, quantidade ¢ sexo dos parceitos ¢ priticas de risco sexu- al); Cirixgica (inclusive datas, indicagdes ¢ tipos de operagio); Obstétriea/Ginccold~ _gica (relatat historia obstétrica, histéria menstrual, medidas de controle de natalida- dec fungao sexual); ¢ Psiguiderica (inclusive datas, diagndsticos, internagdes ¢ tra~ tamentos), Também devem ser cobertos aspectos especificos de Medidas de Mans- sencao da Saiide, inclusive Imunisasdes, como tétano, coqueluche, difieria, polio, sarampo, rubéola, caxumba, influenza, hepatite B, Haemophilus influenzae do tipo Be vacina pneumocécica (geralmente ¢ possfvel colher esses dados de registros médicos prévios) ¢ Esames de Triagem, como testes tuberculfnicos, Papanicolaou, mamografia, pesquisa de sangue oculto nas fezes ¢ dosagens dle colesterol, junta- mente com 08 resultados e datas de filtima realizagio desses exames. Quando © pax ciente nao tiver conhecimento dessa informagao, pode ser necessiria permi a para resgatar registros médicos antigos. Na Histévia Familiar, esboce ou sistematize em diagramas a idade ¢ a satide, ou a idade ‘cacausa de dbito de cada parente imediato, inclusive os pais, avés, irmaos, filhos ¢ netos. Fasa uma revisio das seguintes situagdes e registre sua presenga ou auséncia na familia hipertensio, doenga coronatiana, nives eleyados de colesterol, AVC, diabete, cocnga renal ou tireoidliana, cincer (tipo especifico), artrite, tuberculose, asma ou pneumopatia, cefa- Iga, distGrbios convulsivos, doenga mental, suicidio, dependéncia ee dlcool ou drogas ¢ aleegias, bem como de sintomas semelhantes aos dleseritos pelo paciente, A Histévin Pessoal ¢ Social venta capturar a personalidade ¢ interesses do paciente, fontes de apoio, forma como lida com problemas, pontos fortes ¢ temores. DeveANAMNESE: ESTRUTURA E PROPOSITOS incluir: profissio ¢ diltima série escolar cursada, sitwagio domiciliar ¢ dos entes que- ridos; fontes de estresse, tanto recentes quanto de longa data; experiéncias impor tantes na vida, como servigo militar, hist6ria ocupacional, situagao financeita e apo- sentadoria; atividades de lazer; crengas religiosas ¢ espirituais, ¢ atividades da vida diétia (AVD). O nivel de fungio de base tem particular importancia no caso de pa cientes mais velhos ou incapacitados (ver no final do Cap. 2as AVDs freqiiente- mente avaliadas-em pacientes mais velhos), A Héstévia Pessoal e Social também com: porta estilo de vida ¢ habitos que promovam a satide ou criem risco, como exerctcio ¢ dicta, incluindo freqiténcia de exercicios, padrio habitual de consumo disrio de alimentos, uso de suplementos ou restrigdes dietéticas © consumo de eafé, cha ou utras bebidas que contenham cafefna, Devem ser listados também habits de sequ- ranga, inclusive uso de cinto de seguranga, capacetes de moto ou bicicleta, bloque- adores solares, detectores de fimaga ¢ outros dispositivos relacionados a tiscos espe: cfficos. Voct pode também optar por incluie quaisquer priticas de ewidados alterna tivos cone a satide. Com 0 tempo, voce passaré a sondar assuntos pessoais ¢ sociais ao longo da entre ‘vista, para que © paciente se sinta mais & vontade, A compreensio € 0 uso das perguntas sobre Revisao de Sistemas muitas vezes & um desafio para alunos iniciantes. Imagine como seria fazer uma série de perguntas que vio da “cabeca aos pés”, Vale a pena preparar o paciente pata as pergunstas vindou- +s, informando que “a proxima parte da historia pode parecer como um milhao de Perguntas, sem nexo, mas clas so importantes e visam garantir um exame minuci 080”. A maioria das perguntas da Revisio de Sistemas diz respeite a sintomas, mas as vezes alguns clinicos também incluem perguntas sobre doencas como pneumonia ‘ou tuberculose, (Se o paciente lembrar-se de doengas importantes enquanto voce estiver fazendo perguntas pertinentes 4 Revisio de Sistemas, registre essas docngas como parte da Histéria da Doenga Atual ou Histéria Patoléica Pregressa.) Inicic as perguntas sobre cada sistema com perguntas gerais. Com isso, a atengio do paciente € focalizada, permitindo a vot que passe para perguntas especificas sobre sistemas que podem ser motivos de preocupagdo. Exemplos de perguntas iniciais siio: “Como estio seus ouvidos e sua aucligao2” “Seus pulmées ¢ respiragio?” “Al- gum problema de coragio?” “Como esta sua digestio?” “Como andam seus inte tinos?” Observe que a necessidade de perguntas adicionais varia, dependendo da ‘dade, das queixas, do estado geral do paciente e de sua avaliago clinica, As perguntas de Revisito de Sistemas podem desvendar problemas que o paciente esqueceu de referir, principalmente em Areas nao relacionadas & doenger tual. Os acontecimentos significativos de satide, camo doengas prévias importantes ou a morte de um dos pais, exigem exploragao detalhada, Lembre-se de que as acontecimentos importantes de sadide devem ser destocados para a historia da docnga atwal or a histd- ‘ria patolégica pregresa no se registrar a anamnese, Mantenha-se flexivel em sua téc- nica, A entrevista do paciente gera vérias informagdes, que ’s vezes voc’ organizar’ no formato escrito s6 apds a conclusio da entrevista ¢ do exame, Alguns clinicos realizam a Revisio de Sistemas durante o exame fisico, fazendo per- guntas, por exemplo, sobre os ouvidos ao examiné-los, Se o paciente tiver poucos sintomas, esse tipo de combinagao pode ser eficiente. Entretanto, se cle descrever miiltiplos sincomas, o fluxo da anamnese ¢ do exame pode ser incerrompido ¢ fica dificil fazer as anoragdes necessirias, Adiante é fornecida uma lista de perguntas 6 CAPITULO | Mm VISKO GERAL DO EXAME FISICO E DA ANAMNESEANAMNESE: ESTRUTURA E PROPOSITOS padtiio Revisio de Sistemas. Conforme voce for ganhando experiencia, as pergun- tas do tipo “sim ou nao”, situadas ao final da entrevista, passario a tomar apenas alguns minutos, Gerais. Peso habitual, alteragdes recentes de peso, roupas mais apertadas ou mais frouxas do que antes. Fraqueza, cansago, febre. Pele. Exupgdes, ndduilos, feridas, coceia, resseeamento, alteragdes dle cor, mo- dificagdes no cabelo ou nas unhas. Cabeca, Othos, Ouvidos, Narize Garganta, Cabega: Celaléia, traumatismo era- niano, tonteita, sensagio de cabega oca, Olhas: Visio, éculos ou lentes de contato, daltimo exame, dor, vermelhidao, lacrimejamento excessivo, diplopia, borramento visual, pontos, pontilhacos, flashes de luz, glaucoma, catarata, Oxvidos: Au zumbido, vertigem, dor de duvido, infecsao, secresao, Se houver redugio da audi- Gio, utilizagdo ou nao de. aparethos auditivos. Naris e seios da fisce: Gripes freqiien- tes, congestio nasal, secresio ou prurido, febre do feno, sangramentos nasais, pro- bblemas nos scios da face. Garganta (ou boca e faringe): Situagao dos dentes, gen- sivas, sangtamento gengival, dentaduras, se houver, e seu ajuste, dltimo exame codontolégico, irritag2o na lingua, ressecamento da boca, dor de garganta freqtien- te, rougquidto. Pescogo, Nédulos, “aumento das glindulas”, bécio, dor ou rigidez, de nuca Mamas, Nédulos, dor ou desconforto, secrego mamilar, priticas de auto-¢ ‘ame, Respiratério, ‘Tose, escarro (cor ¢ quantidade), hemoptise, dispnéia, sibilos, pleu- tisia, Gltima radiografia de trax. Vocé pode optar por incluir asma, bronquite, ‘enfisema, pneumonia ¢ tuberculose neste item, Cardiovascular, Problemas cardiacos, hipertensio arterial, febre reumatica, so- pros cardiacos, dor ou desconforto toricico, palpitagdes, dispnéia, ortapnéia, disp- néia paroxistica noturna, edema, resultados de eletrocardiogeamas prévios ou ou- tros exames do coragio. Gastrintestinal, Dificuldades de deghuti¢ao, pirose, apetite, néuseas, freqtién- cia, core volume das evacuagdes, mudanga nos habitos intestinais, sangramento retal owezes negeas ou alcatroadas, hemorrdidas, constipagao, diarréia, Dor abdominal, intolerincia a alimentos, eructagio ou meteorismo excessivos, Icterfcia, problemas com figado ou vesicula, hepatite, Urinério, Freqiténcia miecional, politiria, nicttria, urgéncia, queimagio ou dor Amiegdo, hematdria, infecgdes urinarias, eélculos renais, incontinéncia; nos homens, redugio da forga ou do calibre do jato urindtio, estrangdtia, gotejamento ao final da miegio. Genital, Hoaens: Heérnia, secregio ou feridas no pénis, dor ou massas testicu- lares, historia de doengas sexualmente transmissiveis ¢ seu tratamento, Habitos, in~ teresse, fangao ¢ satisfagao sexuais, métodos de controle de natalidade, iso de pre- servativo e problemas, Exposigao a infecgio por HIV. Miufberes: Idade da menarea; ‘regulatidade, freqiiéncia e dura¢io dos periodos menstruais; volume de sangramen- to, sangramento entre as menstruagdcs ou apés relagdes sexuais, data da dltima menstruagio; dismenorréia, tensio pré-menstrual; dade da menopausa, sintomas da menopausa, sangtamento pos-menopauisa. Caso a paciente tena nascido antes de 1971, exposigdo a dietilestilbestrol (DES) pelo uso materno durante a gravidez. Se>EXAME FISICO; ABORDAGEM E VISAO GERAL reso vaginal, prurido, feridas, nédulos, doengas sexualmente transmissiveis ¢ tra- tamentos. Niimero de gestag6es, quantidade e tipo de partos, niimero de abortos {esponténeos ¢ induzidos); complicagdes obstétricas; métodos de controle de nata- lidade. Preferéncia, interesse, fungio ¢ satisfagio sexuais, problemas, inclusive dispareunia, Exposigio a infeegao por HIV. Vascular Periférico. Claudicagio intermitente, ctibras dos membros inferiores, varizes, coigulos venosos no passado, Musculoesquelético. Dores musculares ou. articulares, rigidez, artrite, gota ¢ lombalgia, Se houver, descrever a localizagio ce articulagdes ou mésculos afetados, presenga de aumento volumétrico, eritema, dor, hipersensibilidade, rigidez, fiaque- 20 ou limitagio dos movimentos ou atividade; incluir cronologia da instalagto dos sintomas (por exemplo, manha ou noite), duragio ¢ histéria de trauma. Neurolégico. Desmaios, lipotimia, convulsdes, fraqueza, paralisia, dorméncia ou perda de sensibilidade, formigamento, tremores ou outros movimentos involun- tirios, Hematolégico, Anemia, facilidade para apresentar equimoses ou sangramento, transfusdes ¢/ou reagdes transfusionais, Endécrino, Problemas tireoidianos, intolerincia ao calor ou fiio, sudorese exces- siva, fome ou sede excessivas, polidria, mtdanga no tamanho das luvas ou dos sapatos. Psiquidtrico, Nervosismo, tensio, humor, inclusive depressio, altcragdes de meméria, tentativas de suicidio, se relevante, eS FISICO: ABORDAGEM E VISAO_GERAL na visio Nesta segio, descreveremos o exame fisico abrangente ¢ forneceremos u geril de seus componentes. A maioria dos pacientes novos ou pacientes admitidos para internasiio hospitalar precisardo de um exame fisico abrangente, Nas avalia¢oes sais forndasou orientadas por problemas, as queixas iniciais ditarao os segmentos de exame que voct optari por realizar. Voce encontrar uma discussio mais ampla s0- bre como conduzir um exame, seu escopo (abrangente ou focado) ¢ um quadro restumo da seqiiéncia sugerida no Cap. 3, Inicio do Exame Fisico: Inspegio Geral ¢ Sinais Vitais. As informagdes sobre anatomia ¢ fisiologia, perguntas da entrevista, enicas de exame e anormalidades importantes sao detalhadas dos Caps, 3.2 16 para cada segmento do exame fisico descrito a seguir, £ importante ressaltar que a chave pari wom exante fisico minuciaso ¢ exato &o desen= valvimento de unre. seqiiéncia sistemsitica ste exane, De inicio, vor’ pode precisar de anotagdes para se lembrar do que deve ser pesquiisado em cada regio examinada do corpo; mas, com uns meses de pratica, vocé adquiriré uma seqiiéncia de rotina prd- pria, Essa seqiiéncia se transformari em um hébito ¢, com freqiiéncia, exigird que vocé retorne a um segmento de exame que inadvertidamente omitiu, auxiliando-o a ser cada vez mais minucioso. A medida que voce for desenvolvendo sua propria seqiiéncia de exame, tem das obje~ tivos importantes é reduciv o nimero de veses que vocé pede no pactente pare mudar de 8 CAPITULO 1 m VISA GERALDO EXAME F{SICO E DA ANAMNESEEXAME FISICO: ABORDAGEM E VISAO GERAL ‘pasigfo, da deitada para a sentada ¢ da posigio de pé para o deciibito dorsal. Alguns segmentos do exame stio mais ficeis de realizar com 0 paciente sentado, como & 0 caso dos exames dle cabega e pescogo e de t6rax e pulmbes, ao passo que outros so mais fice’s em decdbito dorsal, como é 0 caso dos exames cardiovascular e abdomi nal. Na coluna 4 direita, em versnetho, so indicadas algumas sugestdes de posi¢io do pacientte durante diferentes segmentos de exame. ‘Uma parcela dos pacientes enfoca 0 exame fisico com, no mfnimo, alguma ansieda- de. Os pacientes sentem-se vulneriveis, fisicamente expostos, apreensivos em rela- {80 8 possibilidade de sentirem dor ¢ inseguros em relagio ao que o médico possa achar, Simultaneamente, apreciam a preocupagio do clinico com seus problemas € respondem bem a uma abordagem atenciosa. O elinico habilidoso, atento a esses sentimentos, é minucioso sem perder tempo, sistemitico sem ser rigido ¢ delicado: sem ter medo de causar desconforto, se isso for necessario. Mediante a aplicagaio das téenicas de inspegao, palpagio, ausculta e percussio, o eltnico habilidoso examina cada regio do corpo ¢, simultaneamente, percebe o paciente como um todo, ob- serva expresses faciais ou olhares preocupados ¢ compartilha informagdes que acal mem, expliquem ¢ tranqliilizem o paciente. Para ter uma idéia geral do exame fisico, estude agora o exemplo a seguir de se- qiiéncia de exame, Observe que os clinicos podem variar em relagiio a onde inserem diferentes segmentas de exame, principalmente nos casos das sistemas musculoesquclé- ico e nervosa, Algumas dessas opgdes estio indicadas adiante. Com a pratica, voce descnyolverd uma seqiiéncia propria, tendo sempre em mente a necessidade de ser minucioso ¢ de nao causar desconforto ao paciente, Apés concluir seu estudo ¢ ppraticar as técnicas descritas nos capitulos regionais de exame, releia © topico de visio geral, para perceber como cada segmento do exame se encaixa em um todo tegrado. MLExame Fisico Abrangente Exame Geral. Observe as condigdes gerais de satide do paciente, sua altura, biotipo ¢ desenvolvimento sexual. Verifique 0 peso do paciente, Observe postura, atividade motora ¢ marcha; vestuario, cuidados pessoais ¢ higiene pessoal; ¢ presen a de quaisquer odores corporais ou hilitos. Observe as expressdes faciais do paci- ente ¢ registre sua postura, seu afeto ¢ as reagdes a pessoas ¢ objetos no ambiente. Perceba a forma como o paciente fala ¢ anote seu grau de vigilincia ou nivel de consciéncia. Sinais Vitals. Verifique peso altura, Determine pressio arterial, Conte pulso. fiegiiéncia respiratoria. Quando indicado, mega a temperatura corporal. Pele, Observe a pele do rosto e suas caracteristicas, Identifique presenga de sbes,registrando sua localizagao, distribuigao, tamanho, tipo ¢ cor. Inspecione ¢ palpe (8 cabelos ¢ as unhas. Estude as maos do paciente. Continue sua avaliagio da pele 20 examinar outras regides do corpo, Cabega, Olhos, Ouvidos, Nariz e Garganta. Cabera: Examine 0 ca- belo, couro cabeludo, cranio ¢ face. Otbos: Pesquise a acuidade visual ¢ faga um rastreamento dos campos de visio, Observe posigio e alinhamento dos olhos. Ob- serve pilpebras e inspecione a esclerdtica ¢ a conjuntiva dos dots olhos. Utilizando tuma fonte de iluminagio obliqua, inspecione cérnea, {ris ¢ cristalino, Compare as ppupilase teste sua reagao A luz, Avalie movimentos extra-oculares, Com 0 oftalmoscé- ‘A inspegao geral continua durante toda a anamnese ¢ o exame fisico O paciente encontra-se sentado ra beira do leito ou mesa cle exame, a menos que haja contra-indicagio para essa posigdio. Voce deve fiear de pé em. frente ao paciente, destocando-se para 05 dois lacs, conforme necessario. ‘Asala deve ser escurecida para 0 exame oftalmoscapico, para promoyer a. dilatagao pupilar e aumentar a isibilidadie do fundo de olho.