FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Daroti, SE 1 Nama Taryami
2 NIP 19620629 198403 2 007 2 NIP 19731207 199303 2 003
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tingkat I / III b
4 Jabatan Kasubag Kepegawaian 4 Jabatan Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab. Brebes 5 Unit Kerja Puskesmas Tanjung
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok anak usia 0-5 tahun (prasekolah) 0.005 0.02 4 Rencana Kegiatan 100 12 bln
2 Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 tahun ( pra sekolah) 0.008 0.064 8 Setiap naskah 100 12 bln
3 Melakukan sterilisasi peralatan kesehatan gigi (hand instrument) 0.002 0.6 300 Paket 100 12 bln
4 Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia 0-5 tahun 0.003 0.024 8 Laporan perkali 100 12 bln
5 Melakukan Demonstrasi sikat gigi massal / bersama anak usia 0-5 tahun (pra sekolah) 0.002 0.016 8 Kali 100 12 bln
6 Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 3 0.008 0.44 55 Gigi 100 12 bln
7 Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 tahun (pra sekolah) 0.002 0.016 8 Laporan 100 12 bln
8 Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun 0.011 0.143 13 Kali 100 12 bln
9 Melakukan pemeliharaan alat kesehatan gigi 0.002 0.6 300 Paket 100 12 bln
10 Melakukan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun 0.004 0.052 13 Laporan perkali 100 12 bln
11 Melakukan Demonstrasi sikat gigi massal / bersama kelompok anak usia 6-14 tahun 0.002 0.026 13 Kali 100 12 bln
12 Melakukan scalling supra ginggiva 0.001 0.008 8 Kwadran 100 12 bln
13 Melakukan penambalan sementara kelompok anak usia 6-14 tahun 0.001 0.06 60 Gigi 100 12 bln
14 Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 2 0.001 0.315 315 Gigi 100 12 bln
15 Menerima konsultasi dari pasien masyarakat tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun 0.007 0.413 59 per 10 pasien 100 12 bln
16 Melakukan komunikasi terapuetik kelompok anak usia 6-14 tahun dalam bentuk nasehat, saran atau instruksi 0.005 0.295 59 per 10 pasien 100 12 bln
17 melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum 0.002 0.2 100 Paket 100 12 bln
18 Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak 6-14 tahun 0.002 0.024 12 Laporan 100 12 bln
19 Melakukan tugas limpah berupa penambalan gigi dua bidang dengan tambalan sewarna 0.002 0.09 45 Gigi 100 12 bln
20 Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia >15 tahun / masyarakat 0.01 0.01 1 laporan per kali 100 12 bln
21 Melakukan scalling supra ginggiva kelompok usia > 15 tahun / masyarakat 0.003 0.192 64 Kwadran 100 12 bln
22 Melakukan penambalan sementara pada kelompok usia > 15 Tahun / masyarakat 0.003 0.501 167 Gigi 100 12 bln
23 Melakukan penambalan dengan metode ART 0.003 0.147 49 Gigi 100 12 bln
24 Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 1 0.003 0.045 15 Gigi 100 12 bln
25 Melakukan komunikasi terapuetik pada usia >15 tahun / masyarakat 0.003 4.917 1639 Pasien 100 12 bln
26 Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar khusus 0.008 0.8 100 Paket 100 12 bln
27 Melakukan tugas limpah berupa pencabutan gigi permanen akar tunggal dengan infiltrasi anesthesi 0.004 0.136 34 Gigi 100 12 bln
28 Mengikuti seminar dalam bidang kesehatan gigi dan mulut 1.000 1 1 Kali 100 12 bln
29 Melakukan scalling supra ginggival di poli rawat jalan
30 Melakukan penambalan glassionomer satu bidang di poli rawat jalan
31 Melakukan pencabutan gigi persistensi di poli rawat jalan
32 Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut rawat jalan
33 Mengindentifikasi masalah kesehatan gigi dan mulut
34 Melakukan pengamatan epidemiologi gigi dan mulut
Melakukan evaluasi kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
 JUMLAH 11.154

Brebes, Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Daroti, SE Taryami
19620629 198403 2 007 19731207 199303 2 003

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian …. Januari s.d. 31 Desember 20…..
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan Rencana Rencana

1 0.005 1 100 12 bln 0 0.02 4 100 12 bln - 576.00 144.00
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok anak usia 0-5 Kegiatan Kegiatan
Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan
tahun (prasekolah) Setiap
2 0.008 1 Setiap naskah 100 12 bln 0 0.08 10 80 12 bln - 1156.00 289.00
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 tahun naskah
3 Melakukan sterilisasi peralatan kesehatan gigi (hand
( pra sekolah) 0.6 300 Paket 100 12 bln 0 0.6 300 Paket 80 12 bln - 256.00 64.00
instrument)
Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan Laporan Laporan
4 0.015 5 100 12 bln 0 0.03 10 80 12 bln - 356.00 89.00
gigi dan mulut pada kelompok usia 0-5 tahun perkali perkali
5 Melakukan Demonstrasi sikat gigi massal / bersama 0.01 5 Kali 100 12 bln 0 0.02 10 Kali 80 12 bln - 89.00
356.00
anak usia 0-5 tahun (pra sekolah)
6 Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang 1 200 Pasien 100 12 bln 0 0.275 55 Pasien 80 12 bln - 45.88
183.50
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok
7 Melakukan pencatatan
anak usia 0-5 tahun (pradan pelaporan pelayanan asuhan
sekolah) 0.08 11 Laporan 100 12 bln 0 0.02 10 Laporan 80 12 bln - 61.73
246.91
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 tahun
8 Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut
(pra sekolah) 0.022 11 Kali 100 12 bln 0 0.176 16 Kali 80 12 bln - 75.36
301.45
kelompok anak usia 6-14 tahun
9 Melakukan pemeliharaan alat kesehatan gigi 0.05 300 Paket 100 12 bln 0 0.6 300 Paket 80 12 bln - 64.00
256.00
Melakukan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan Laporan Laporan
10 0.028 11 100 12 bln 0 0.064 16 80 12 bln - 301.45 75.36
gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun perkali perkali
11 Melakukan Demonstrasi sikat gigi massal / bersama 0.121 11 Kali 100 12 bln 0 0.032 16 Kali 80 12 bln - 75.36
301.45
kelompok anak usia 6-14 tahun
12 #REF! 0.6 #REF! #REF! 100 12 bln 0 ### 8 #REF! 80 12 bln - #REF!
#REF!
13 Melakukan penambalan sementara kelompok anak usia 0.044 50 Gigi 100 12 bln 0 0.06 60 Gigi 80 12 bln - 69.00
276.00
6-14 tahun
14 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! ### 315 #REF! 80 12 #REF! - #REF!
#REF!
Menerima konsultasi dari pasien masyarakat tentang per 10
15 #REF! 150 per 10 pasien #REF! #REF! #REF! #REF! 0.413 59 80 12 #REF! - #REF! #REF!
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok pasien
Melakukan komunikasi
anak usia 6-14 tahun terapuetik kelompok anak usia 6- per 10
16 #REF! 150 per 10 pasien 100 12 bln 0 0.295 59 80 12 bln - 195.33 48.83
14 tahun dalam bentuk nasehat, saran atau instruksi pasien
17 melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi 0.022 100 Paket 100 12 bln 0 0.2 100 Paket 80 12 bln - 64.00
256.00
dan mulut dasar umum
18 Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan 0.05 24 Laporan 100 12 bln 0 0.024 12 Laporan 80 12 bln - 51.50
206.00
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak 6-14 tahun
Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan gigi Per 10
19 1.05 20 Per 10 rujukan 100 12 bln 0 0.27 45 80 12 bln - 381.00 95.25
dan mulut ke puskesmas kelompok anak 6-14 tahun rujukan
20 Menyusun rencana penyuluhan pelayanan asuhan #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! ### 1 #REF! 80 12 #REF! - #REF! #REF!
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia >15 tahun
Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan Rencana
21 #REF! 5 Rencana kerja 100 12 bln 0 1.152 64 80 12 bln - 1436.00 359.00
kesehatan gigi dan mulut kelompok usia >15 tahun kerja
22 Membuat alat peraga penyuluhan kesehatan gigi dan 0.75 50 Gigi 100 12 bln 0 0.501 167 Gigi 80 12 bln - 122.50
490.00
mulut pada kelompok usia > 15 tahun /masyarakat
23 Melakukan pembuatan brosur dan leaflet pelayanan 0.2 4000 Orang 100 12 bln 0 0.098 49 Orang 80 12 bln - 39.31
157.23
asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia >
24 #REF!
15 tahun /masyarakat 0.048 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! ### 15 #REF! 80 12 #REF! - #REF!
#REF!
25 Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan 0.12 4000 Pasien 100 12 bln 0 4.917 1639 Pasien 80 12 bln - 49.24
196.98
gigi dan mulut pada kelompok usia>15
tahun/masyarakat
26 #REF! 0.09 100 Paket 100 12 bln 0 0.8 100 Paket 80 12 bln - 256.00 64.00
27 #REF! 0.06 10 Gigi 100 12 bln 0 0.136 34 Gigi 80 12 bln - 496.00 124.00
28 #REF! 0.03 80 Kwadran 100 12 bln 0 0.0056 1 Kwadran 80 12 bln - 157.25 39.31

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)

(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

#REF!
Nilai Capaian SKP
#REF!

Brebes, 2 Januari 2014

Pejabat Penilai,

Daroti, SE
19620629 198403 2 007
 persen wakt persen biay kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24

1 144 0 #VALUE! 400 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!

1 289 0 #VALUE! 1000 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 64 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 89 0 #VALUE! 200 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 89 0 #VALUE! 200 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 45.875 0 #VALUE! 27.5 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 61.72727273 0 #VALUE! 90.90909091 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 75.36363636 0 #VALUE! 145.4545455 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 64 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 75.36363636 0 #VALUE! 145.4545455 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 75.36363636 0 #VALUE! 145.4545455 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
#REF! 0 0 #VALUE! #REF! 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 69 0 #VALUE! 120 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
#REF! 0 #REF! #VALUE! #REF! #REF! #REF! #VALUE! #REF! #REF! #REF!
1 0 #REF! #VALUE! 39.33333333 #REF! #REF! #VALUE! #REF! #REF! #REF!
1 48.83333333 0 #VALUE! 39.33333333 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 64 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 51.5 0 #VALUE! 50 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 95.25 0 #VALUE! 225 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
#REF! 0 #REF! #VALUE! #REF! #REF! #REF! #VALUE! #REF! #REF! #REF!
1 359 0 #VALUE! 1280 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 122.5 0 #VALUE! 334 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 39.30625 0 #VALUE! 1.225 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
#REF! 0 #REF! #VALUE! #REF! #REF! #REF! #VALUE! #REF! #REF! #REF!
1 49.24375 0 #VALUE! 40.975 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
 1 64 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 124 0 #VALUE! 340 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 39.3125 0 #VALUE! 1.25 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
0
0
0
0
0
0
0
0
0 #REF! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
0 #REF! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!

0 (1.76*G8-N8)/G8)*100)
0 (1.76*I8-P8)/I8)*100)

#VALUE!

#REF!
RB>24

#VALUE! 576 ### ### 576 ### 576

#VALUE! 1156 ### ### ### ### 1156
#VALUE! 256 ### ### 256 ### 256
#VALUE! 356 ### ### 356 ### 356
#VALUE! 356 ### ### 356 ### 356
#VALUE! 183.5 ### ### 184 ### 183.5
#VALUE! 246.90909 ### ### 247 ### 246.909
#VALUE! 301.45455 ### ### 301 ### 301.455
#VALUE! 256 ### ### 256 ### 256
#VALUE! 301.45455 ### ### 301 ### 301.455
#VALUE! 301.45455 ### ### 301 ### 301.455
#VALUE! #REF! ### ### ### ### #REF!
#VALUE! 276 ### ### 276 ### 276
#REF! #REF! ### ### ### ### #REF!
#REF! #REF! ### ### ### ### #REF!
#VALUE! 195.33333 ### ### 195 ### 195.333
#VALUE! 256 ### ### 256 ### 256
#VALUE! 206 ### ### 206 ### 206
#VALUE! 381 ### ### 381 ### 381
#REF! #REF! ### ### ### ### #REF!
#VALUE! 1436 ### ### ### ### 1436
#VALUE! 490 ### ### 490 ### 490
#VALUE! 157.225 ### ### 157 ### 157.225
#REF! #REF! ### ### ### ### #REF!
#VALUE! 196.975 ### ### 197 ### 196.975
#VALUE! 256 ### ### 256 ### 256
#VALUE! 496 ### ### 496 ### 496
#VALUE! 157.25 ### ### 157 ### 157.25

#VALUE! #VALUE! ### ### ### ### #VALUE!

#VALUE! #VALUE! ### ### ### ### #VALUE!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Daroti, SE 1 Nama Taryami
2 NIP 19620629 198403 2 007 2 NIP 19731207 199303 2 003
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penyelia / III c
4 Jabatan Kasubag Kepegawaian 4 Jabatan Perawat Gigi Penyelia
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab. Brebes 5 Unit Kerja Puskesmas Tanjung
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok anak usia 0-5 tahun (prasekolah) 0.005 0.01 2 Rencana Kegiatan 100 12 bln
2 Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 tahun ( pra sekolah) 0.008 0.008 1 Setiap naskah 100 12 bln
3 Melakukan sterilisasi peralatan kesehatan gigi (hand instrument) 0.002 0.6 300 Paket 100 12 bln
4 Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia 0-5 tahun 0.003 0.015 5 Laporan perkali 100 12 bln
5 Melakukan Demonstrasi sikat gigi massal / bersama anak usia 0-5 tahun (pra sekolah) 0.002 0.01 5 Kali 100 12 bln
6 Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 tahun (pra sekolah) 0.005 1 200 Pasien 100 12 bln
7 Melakukan komunikasi terapuetik berupa nasehat, saran atau intruksi 0.004 0.08 20 per 10 pasien 100 12 bln
8 Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 tahun (pra sekolah) 0.002 0.022 11 Laporan 100 12 bln
9 Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut ke puskesmas kelompok anak usia 0-5 tahun (pra sekolah) 0.005 0.05 10 per 10 rujukan 100 12 bln
10 Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun 0.007 0.028 4 Rencana kerja 100 12 bln
11 Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun 0.011 0.121 11 Kali 100 12 bln
12 Melakukan pemeliharaan alat kesehatan gigi 0.002 0.6 300 Paket 100 12 bln
13 Melakukan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun 0.004 0.044 11 Laporan perkali 100 12 bln
14 Melakukan Demonstrasi sikat gigi massal / bersama kelompok anak usia 6-14 tahun 0.002 0.022 11 Kali 100 12 bln
15 Melakukan penambalan sementara kelompok anak usia 6-14 tahun 0.001 0.05 50 Gigi 100 12 bln
16 Menerima konsultasi dari pasien masyarakat tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun 0.007 1.05 150 per 10 pasien 100 12 bln
17 Melakukan komunikasi terapuetik kelompok anak usia 6-14 tahun dalam bentuk nasehat, saran atau instruksi 0.005 0.75 150 per 10 pasien 100 12 bln
18 melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum 0.002 0.2 100 Paket 100 12 bln
19 Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak 6-14 tahun 0.002 0.048 24 Laporan 100 12 bln
20 Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut ke puskesmas kelompok anak 6-14 tahun 0.006 0.12 20 Per 10 rujukan 100 12 bln
21 Menyusun rencana penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia >15 tahun 0.018 0.09 5 Rencana kerja 100 12 bln
22 Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia >15 tahun 0.03 0.03 1 Naskah 100 12 bln
23 Membuat alat peraga penyuluhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia > 15 tahun /masyarakat 0.03 0.03 1 Jenis model 100 12 bln
24 Melakukan pembuatan brosur dan leaflet pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia > 15 tahun /masyarakat 0.012 0.012 1 Judul 100 12 bln
25 Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia>15 tahun/masyarakat 0.01 0.04 4 laporan per kali 100 12 bln
26 Melakukan penambalan sementara pada kelompok usia > 15 Tahun / masyarakat 0.003 0.15 50 Gigi 100 12 bln
27 Menerima konsultasi dari pasien masyarakat tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia > 15 Tahun / masyarakat 0.002 8 4000 Orang 100 12 bln
28 Melakukan komunikasi terapuetik pada usia >15 tahun / masyarakat 0.003 12 4000 Pasien 100 12 bln
29 Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar khusus 0.008 0.8 100 Paket 100 12 bln
30 Melakukan tugas limpah berupa pencabutan gigi permanen akar tunggal dengan infiltrasi anesthesi 0.004 0.04 10 Gigi 100 12 bln
31 Melakukan scalling supra ginggival di poli rawat jalan 0.006 0.448 80 Kwadran 100 12 bln
32 Melakukan penambalan glassionomer satu bidang di poli rawat jalan 0.006 0.112 20 Gigi 100 12 bln
33 Melakukan pencabutan gigi persistensi di poli rawat jalan 0.004 0.08 20 Gigi 100 12 bln
34 Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut rawat jalan 0.010 0.1344 14 Laporan 100 12 bln
JUMLAH 26.7944

Brebes, Januari 2015

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
 Daroti, SE Taryami
19620629 198403 2 007 19731207 199303 2 003

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian …. Januari s.d. 31 Desember 20…..
TARGET REALISASI NILAI
PENGHI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
TUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Rencana Rencana
1 Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok anak usia 0-5 tahun (prasekolah) 0.005 2 100 12 bln 0 0.01 2 100 12 bln - 276.00 69.00
Kegiatan Kegiatan
Setiap
2 Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 tahun ( pra sekolah) 0.008 1 Setiap naskah 100 12 bln 0 0.016 2 100 12 bln - 376.00 94.00
naskah
3 Melakukan sterilisasi peralatan kesehatan gigi (hand instrument) 0.6 300 Paket 100 12 bln 0 0.6 300 Paket 100 12 bln - 276.00 69.00
Laporan Laporan 296.00
4 Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia 0-5 tahun 0.015 5 100 12 bln 0 0.018 6 100 12 bln - 74.00
perkali perkali
5 Melakukan Demonstrasi sikat gigi massal / bersama anak usia 0-5 tahun (pra sekolah) 0.01 5 Kali 100 12 bln 0 0.012 6 Kali 100 12 bln - 296.00 74.00
6 Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 tahun (pra sekolah) 1 200 Pasien 100 12 bln 0 1.315 263 Pasien 100 12 bln - 307.50 76.88
per 10
7 Melakukan komunikasi terapuetik berupa nasehat, saran atau intruksi kelompok anak usia 0-5 tahun (pra sekolah) 0.08 20 per 10 pasien 100 12 bln 0 0.116 29 100 12 bln - 321.00 80.25
pasien
8 Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 tahun (pra sekolah) 0.022 11 Laporan 100 12 bln 0 0.026 13 Laporan 100 12 bln - 294.18 73.55
per 10 276.00
9 Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut ke puskesmas kelompok anak usia 0-5 tahun (pra sekolah) 0.05 10 per 10 rujukan 100 12 bln 0 0.05 10 100 12 bln - 69.00
rujukan
Rencana
10 Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun 0.028 4 Rencana kerja 100 12 bln 0 0.028 4 100 12 bln - 276.00 69.00
kerja
11 Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun 0.121 11 Kali 100 12 bln 0 0.121 11 Kali 100 12 bln - 276.00 69.00
12 Melakukan pemeliharaan alat kesehatan gigi 0.6 300 Paket 100 12 bln 0 0.6 300 Paket 100 12 bln - 276.00 69.00
Laporan Laporan
13 Melakukan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun 0.044 11 100 12 bln 0 0.044 11 100 12 bln - 276.00 69.00
perkali perkali
14 Melakukan Demonstrasi sikat gigi massal / bersama kelompok anak usia 6-14 tahun 0.022 11 Kali 100 12 bln 0 0.026 13 Kali 100 12 bln - 294.18 73.55
15 Melakukan penambalan sementara kelompok anak usia 6-14 tahun 0.05 50 Gigi 100 12 bln 0 0.05 50 Gigi 100 12 bln - 276.00 69.00
per 10 202.67
16 Menerima konsultasi dari pasien masyarakat tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun 1.05 150 per 10 pasien 100 12 bln 0 0.28 40 100 12 bln - 50.67
pasien
per 10
17 Melakukan komunikasi terapuetik kelompok anak usia 6-14 tahun dalam bentuk nasehat, saran atau instruksi 0.75 150 per 10 pasien 100 12 bln 0 0.2 40 100 12 bln - 202.67 50.67
pasien
18 melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum 0.2 100 Paket 100 12 bln 0 0.2 100 Paket 100 12 bln - 276.00 69.00
19 Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak 6-14 tahun 0.048 24 Laporan 100 12 bln 0 0.048 24 Laporan 100 12 bln - 276.00 69.00
Per 10
20 Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut ke puskesmas kelompok anak 6-14 tahun 0.12 20 Per 10 rujukan 100 12 bln 0 0.12 20 100 12 bln - 276.00 69.00
rujukan
Rencana
21 Menyusun rencana penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia >15 tahun 0.09 5 Rencana kerja 100 12 bln 0 0.09 5 100 12 bln - 276.00 69.00
kerja
22 Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia >15 tahun 0.06 1 Naskah 100 12 bln 0 0.03 1 Naskah 100 12 bln - 276.00 69.00
23 Membuat alat peraga penyuluhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia > 15 tahun /masyarakat 0.03 1 Jenis model 100 12 bln 0 0.06 2 Jenis model 100 12 bln - 376.00 94.00
24 Melakukan pembuatan brosur dan leaflet pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia > 15 tahun /masyarakat 0.012 1 Judul 100 12 bln 0 0.06 5 Judul 100 12 bln - 676.00 169.00
laporan per laporan per
25 Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia>15 tahun/masyarakat 0.04 4 100 12 bln 0 0.05 5 100 12 bln - 301.00 75.25
kali kali
26 Melakukan penambalan sementara pada kelompok usia > 15 Tahun / masyarakat 0.15 50 Gigi 100 12 bln 0 0.45 150 Gigi 100 12 bln 476.00 119.00
27 Menerima konsultasi dari pasien masyarakat tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia > 15 Tahun / masyarakat 8 4000 Orang 100 12 bln 0 0.452 226 Orang 100 12 bln 181.65 45.41
28 Melakukan komunikasi terapuetik pada usia >15 tahun / masyarakat 12 4000 Pasien 100 12 bln 0 4.644 1548 Pasien 100 12 bln 214.70 53.68
29 Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar khusus 0.8 100 Paket 100 12 bln 0 0.8 100 Paket 100 12 bln 276.00 69.00
30 Melakukan tugas limpah berupa pencabutan gigi permanen akar tunggal dengan infiltrasi anesthesi 0.04 10 Gigi 100 12 bln 0 0.12 30 Gigi 100 12 bln 476.00 119.00
31 Melakukan scalling supra ginggival di poli rawat jalan 0.448 80 Kwadran 100 12 bln 0 0.4704 84 Kwadran 100 12 bln 281.00 70.25
32 Melakukan penambalan glassionomer satu bidang di poli rawat jalan 0.112 20 Gigi 100 12 bln 0 0.112 20 Gigi 100 12 bln 276.00 69.00
33 Melakukan pencabutan gigi persistensi di poli rawat jalan 0.08 20 Gigi 100 12 bln 0 0.08 20 Gigi 100 12 bln 276.00 69.00
34 Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut rawat jalan 0.1344 14 Laporan 100 12 bln 0 0.1344 14 Laporan 100 12 bln - 276.00 69.00
 II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1 Berperan serta di Pusling 1
2
2
Berperan serta di UKK 1
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

79.82
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Brebes, 2 Januari 2014

Pejabat Penilai,

Daroti, SE
19620629 198403 2 007
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Daroti, SE 1 Nama Rhoma Fadjar Kurniawan
2 NIP 19620629 198403 2 007 2 NIP 19830915 200501 1 004
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda TK I / III b
4 Jabatan Kasubag Kepegawaian 4 Jabatan Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab. Brebes 5 Unit Kerja Puskesmas Tanjung
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok anak usia 0-5 tahun (prasekolah) 0.005 0.005 1 Rencana Kegiatan 100 12 bln
2 Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 tahun ( pra sekolah) 0.008 0.008 1 Setiap naskah 100 12 bln
3 Melakukan sterilisasi peralatan kesehatan gigi (hand instrument) 0.002 0.6 300 Paket 100 12 bln
4 Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia 0-5 tahun 0.003 0.015 5 Laporan perkali 100 12 bln
5 Melakukan Demonstrasi sikat gigi massal / bersama anak usia 0-5 tahun (pra sekolah) 0.002 0.01 5 Kali 100 12 bln
6 Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 tahun (pra sekolah) 0.005 1 200 Pasien 100 12 bln
7 Melakukan komunikasi terapuetik berupa nasehat, saran atau intruksi kelompok anak usia 0-5 tahun (pra sekolah) 0.004 0.08 20 per 10 pasien 100 12 bln
8 Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 tahun (pra sekolah) 0.002 0.022 11 Laporan 100 12 bln
9 Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut ke puskesmas kelompok anak usia 0-5 tahun (pra sekolah) 0.005 0.05 10 per 10 rujukan 100 12 bln
10 Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun 0.007 0.028 4 Rencana kerja 100 12 bln
11 Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun 0.011 0.121 11 Kali 100 12 bln
12 Melakukan pemeliharaan alat kesehatan gigi 0.002 0.6 300 Paket 100 12 bln
13 Melakukan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun 0.004 0.044 11 Laporan perkali 100 12 bln
14 Melakukan Demonstrasi sikat gigi massal / bersama kelompok anak usia 6-14 tahun 0.002 0.022 11 Kali 100 12 bln
15 Melakukan penambalan sementara kelompok anak usia 6-14 tahun 0.001 0.05 50 Gigi 100 12 bln
16 Menerima konsultasi dari pasien masyarakat tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun 0.007 1.05 150 per 10 pasien 100 12 bln
17 Melakukan komunikasi terapuetik kelompok anak usia 6-14 tahun dalam bentuk nasehat, saran atau instruksi 0.005 0.75 150 per 10 pasien 100 12 bln
18 melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum 0.002 0.2 100 Paket 100 12 bln
19 Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak 6-14 tahun 0.002 0.048 24 Laporan 100 12 bln
20 Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut ke puskesmas kelompok anak 6-14 tahun 0.006 0.12 20 Per 10 rujukan 100 12 bln
21 Menyusun rencana penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia >15 tahun 0.018 0.09 5 Rencana kerja 100 12 bln
22 Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia >15 tahun 0.03 0.06 2 Naskah 100 12 bln
23 Membuat alat peraga penyuluhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia > 15 tahun /masyarakat 0.03 0.03 1 Jenis model 100 12 bln
24 Melakukan pembuatan brosur dan leaflet pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia > 15 tahun /masyarakat 0.012 0.012 1 Judul 100 12 bln
25 Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia>15 tahun/masyarakat 0.01 0.04 4 laporan per kali 100 12 bln
26 Melakukan penambalan sementara pada kelompok usia > 15 Tahun / masyarakat 0.003 0.15 50 Gigi 100 12 bln
27 Menerima konsultasi dari pasien masyarakat tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia > 15 Tahun / masyarakat 0.002 8 4000 Orang 100 12 bln
28 Melakukan komunikasi terapuetik pada usia >15 tahun / masyarakat 0.003 12 4000 Pasien 100 12 bln
29 Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar khusus 0.008 0.8 100 Paket 100 12 bln
30 Melakukan tugas limpah berupa pencabutan gigi permanen akar tunggal dengan infiltrasi anesthesi 0.004 0.04 10 Gigi 100 12 bln
31 Melakukan scalling supra ginggival di poli rawat jalan 0.006 0.448 80 Kwadran 100 12 bln
32 Melakukan penambalan glassionomer satu bidang di poli rawat jalan 0.006 0.112 20 Gigi 100 12 bln
33 Melakukan pencabutan gigi persistensi di poli rawat jalan 0.004 0.08 20 Gigi 100 12 bln
34 Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut rawat jalan 0.010 0.1344 14 Laporan 100 12 bln
JUMLAH 26.8194

Brebes, Januari 2015

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
 Daroti, SE Rhoma Fadjar Kurniawan
19620629 198403 2 007 19830915 200501 1 004

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian …. Januari s.d. 31 Desember 20…..
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Rencana Rencana
1 Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok anak usia 0-5 tahun (prasekolah) 0.005 1 100 12 bln 0 0.01 2 100 12 bln - 376.00
Kegiatan Kegiatan
Setiap
2 Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 tahun ( pra sekolah) 0.008 1 Setiap naskah 100 12 bln 0 0.016 2 100 12 bln - 376.00
naskah
3 Melakukan sterilisasi peralatan kesehatan gigi (hand instrument) 0.6 300 Paket 100 12 bln 0 0.6 300 Paket 100 12 bln - 276.00
Laporan Laporan
4 Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia 0-5 tahun 0.015 5 100 12 bln 0 0.015 5 100 12 bln - 276.00
perkali perkali
5 Melakukan Demonstrasi sikat gigi massal / bersama anak usia 0-5 tahun (pra sekolah) 0.01 5 Kali 100 12 bln 0 0.01 5 Kali 100 12 bln - 276.00
6 Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 tahun (pra sekolah) 1 200 Pasien 100 12 bln 0 1.315 263 Pasien 100 12 bln - 307.50
per 10
7 Melakukan komunikasi terapuetik berupa nasehat, saran atau intruksi kelompok anak usia 0-5 tahun (pra sekolah) 0.08 20 per 10 pasien 100 12 bln 0 0.116 29 100 12 bln - 321.00
pasien
8 Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 tahun (pra sekolah) 0.022 11 Laporan 100 12 bln 0 0.022 11 Laporan 100 12 bln - 276.00
per 10
9 Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut ke puskesmas kelompok anak usia 0-5 tahun (pra sekolah) 0.05 10 per 10 rujukan 100 12 bln 0 0.05 10 100 12 bln - 276.00
rujukan
Rencana
10 Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun 0.028 4 Rencana kerja 100 12 bln 0 0.028 4 100 12 bln - 276.00
kerja
11 Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun 0.121 11 Kali 100 12 bln 0 0.121 11 Kali 100 12 bln - 276.00
12 Melakukan pemeliharaan alat kesehatan gigi 0.6 300 Paket 100 12 bln 0 0.6 300 Paket 100 12 bln - 276.00
Laporan Laporan
13 Melakukan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun 0.044 11 100 12 bln 0 0.044 11 100 12 bln - 276.00
perkali perkali
14 Melakukan Demonstrasi sikat gigi massal / bersama kelompok anak usia 6-14 tahun 0.022 11 Kali 100 12 bln 0 0.022 11 Kali 100 12 bln - 276.00
15 Melakukan penambalan sementara kelompok anak usia 6-14 tahun 0.05 50 Gigi 100 12 bln 0 0.05 50 Gigi 100 12 bln - 276.00
per 10
16 Menerima konsultasi dari pasien masyarakat tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun 1.05 150 per 10 pasien 100 12 bln 0 2.1 300 100 12 bln - 376.00
pasien
per 10
17 Melakukan komunikasi terapuetik kelompok anak usia 6-14 tahun dalam bentuk nasehat, saran atau instruksi 0.75 150 per 10 pasien 100 12 bln 0 1.5 300 100 12 bln - 376.00
pasien
18 melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum 0.2 100 Paket 100 12 bln 0 0.2 100 Paket 100 12 bln - 276.00
19 Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak 6-14 tahun 0.048 24 Laporan 100 12 bln 0 0.048 24 Laporan 100 12 bln - 276.00
Per 10
20 Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut ke puskesmas kelompok anak 6-14 tahun 0.12 20 Per 10 rujukan 100 12 bln 0 0.12 20 100 12 bln - 276.00
rujukan
Rencana
21 Menyusun rencana penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia >15 tahun 0.09 5 Rencana kerja 100 12 bln 0 0.09 5 100 12 bln - 276.00
kerja
22 Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia >15 tahun 0.06 2 Naskah 100 12 bln 0 0.06 2 Naskah 100 12 bln - 276.00
23 Membuat alat peraga penyuluhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia > 15 tahun /masyarakat 0.03 1 Jenis model 100 12 bln 0 0.06 2 Jenis model 100 12 bln - 376.00
24 Melakukan pembuatan brosur dan leaflet pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia > 15 tahun /masyarakat 0.012 1 Judul 100 12 bln 0 0.012 1 Judul 100 12 bln - 276.00
laporan per laporan per
25 Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia>15 tahun/masyarakat 0.04 4 100 12 bln 0 0.04 4 100 12 bln - 276.00
kali kali
26 Melakukan penambalan sementara pada kelompok usia > 15 Tahun / masyarakat 0.15 50 Gigi 100 12 bln 0 0.15 50 Gigi 100 12 bln - 276.00
27 Menerima konsultasi dari pasien masyarakat tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia > 15 Tahun / masyarakat 8 4000 Orang 100 12 bln 0 8.17 4085 Orang 100 12 bln - 278.13
28 Melakukan komunikasi terapuetik pada usia >15 tahun / masyarakat 12 4000 Pasien 100 12 bln 0 12.255 4085 Pasien 100 12 bln - 278.13
29 Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar khusus 0.8 100 Paket 100 12 bln 0 0.8 100 Paket 100 12 bln - 276.00
30 Melakukan tugas limpah berupa pencabutan gigi permanen akar tunggal dengan infiltrasi anesthesi 0.04 10 Gigi 100 12 bln 0 0.04 10 Gigi 100 12 bln - 276.00
31 Melakukan scalling supra ginggival di poli rawat jalan 0.448 80 Kwadran 100 12 bln 0 0.4704 84 Kwadran 100 12 bln - 281.00
32 Melakukan penambalan glassionomer satu bidang di poli rawat jalan 0.112 20 Gigi 100 12 bln 0 0.112 20 Gigi 100 12 bln - 276.00
33 Melakukan pencabutan gigi persistensi di poli rawat jalan 0.08 20 Gigi 100 12 bln 0 0.08 20 Gigi 100 12 bln - 276.00
34 Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut rawat jalan 0.1344 14 Laporan 100 12 bln 0 0.1344 14 Laporan 100 12 bln - 276.00
 II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Brebes, 2 Januari 2015

Pejabat Penilai,

Daroti, SE
19620629 198403 2 007
 NILAI
CAPAIAN
SKP persen wakt persen biay kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24
14

94.00 1 94 0 #VALUE! 200 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 376

94.00 1 94 0 #VALUE! 200 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 376
69.00 1 69 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 276
69.00 1 69 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 276
69.00 1 69 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 276
76.88 1 76.875 0 #VALUE! 131.5 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 307.5
80.25 1 80.25 0 #VALUE! 145 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 321
69.00 1 69 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 276
69.00 1 69 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 276
69.00 1 69 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 276
69.00 1 69 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 276
69.00 1 69 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 276
69.00 1 69 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 276
69.00 1 69 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 276
69.00 1 69 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 276
94.00 1 94 0 #VALUE! 200 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 376
94.00 1 94 0 #VALUE! 200 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 376
69.00 1 69 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 276
69.00 1 69 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 276
69.00 1 69 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 276
69.00 1 69 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 276
69.00 1 69 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 276
94.00 1 94 0 #VALUE! 200 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 376
69.00 1 69 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 276
69.00 1 69 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 276
69.00 1 69 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 276
69.53 1 69.53125 0 #VALUE! 102.125 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 278.125
69.53 1 69.53125 0 #VALUE! 102.125 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 278.125
69.00 1 69 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 276
69.00 1 69 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 276
70.25 1 70.25 0 #VALUE! 105 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 281
69.00 1 69 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 276
69.00 1 69 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 276
69.00 1 69 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 276
0 #DIV/0! #DIV/0!
 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!

2492.4375

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

73.31 #VALUE!
(Cukup)

34
uari 2015
enilai,

SE
403 2 007
### ### 376 ### 376
### ### 376 ### 376
### ### 276 ### 276
### ### 276 ### 276
### ### 276 ### 276
### ### 308 ### 307.5
### ### 321 ### 321
### ### 276 ### 276
### ### 276 ### 276
### ### 276 ### 276
### ### 276 ### 276
### ### 276 ### 276
### ### 276 ### 276
### ### 276 ### 276
### ### 276 ### 276
### ### 376 ### 376
### ### 376 ### 376
### ### 276 ### 276
### ### 276 ### 276
### ### 276 ### 276
### ### 276 ### 276
### ### 276 ### 276
### ### 376 ### 376
### ### 276 ### 276
### ### 276 ### 276
### ### 276 ### 276
### ### 278 ### 278.125
### ### 278 ### 278.125
### ### 276 ### 276
### ### 276 ### 276
### ### 281 ### 281
### ### 276 ### 276
### ### 276 ### 276
### ### 276 ### 276
 ### ### ### ### #VALUE!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 hari kerja hari asisten
jan 24 9
feb 24 8
mar 25 8
apr 25 9
me 23 6
jun 25 8
jul 25 10
ags 26 8
sep 26 8 59.6
okt 26 10
nop 25 8
des 26 8

300 100

1 tahun
scalling
>15 tahun
Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok
Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan
anak usia 0-5 tahun (prasekolah)
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5
tahun ( pra sekolah)
Melakukan sterilisasi peralatan kesehatan gigi
(hand instrument)
Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia 0-5
Melakukan
tahun Demonstrasi sikat gigi massal /
bersama anak usia 0-5 tahun
Melakukan pencabutan (pra sekolah)
gigi sulung goyang derajat
3Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak
Melakukan penjaringan
usia 0-5 tahun kesehatan gigi dan mulut
(pra sekolah)
kelompok anak usia 6-14 tahun
Melakukan
Melakukan pemeliharaan alat kesehatan
penyuluhan pelayanan asuhangigi
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14
Melakukan
tahun Demonstrasi sikat gigi massal /
bersama kelompok anak usia 6-14 tahun
Melakukan scalling supra ginggiva
Melakukan penambalan sementara kelompok
anak usia 6-14
Melakukan tahun gigi sulung goyang derajat
pencabutan
2Menerima konsultasi dari pasien masyarakat
tentang
Melakukanpelayanan asuhan
komunikasi kesehatan
terapuetik gigi dan
kelompok anak
mulut kelompok anak usia 6-14 tahun
usia 6-14 tahun dalam bentuk nasehat, saran atau
melakukan tugas sebagai asisten pelayanan
instruksi
Melakukan pencatatan
medik gigi dan dan umum
mulut dasar pelaporan pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak
Melakukan
6-14 tahun tugas limpah berupa penambalan gigi
Melaksanakan penyuluhan
dua bidang dengan tambalan pelayanan
sewarna asuhan
kesehatan gigi dan mujlut pada kelompok usia >15
Melakukan scalling supra ginggiva kelompok usia
tahun / masyarakat
> 15 tahun /penambalan
Melakukan masyarakat sementara pada
kelompok usia > 15 Tahun / masyarakat
Melakukan penambalan dengan metode ART
Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat
1
Melakukan komunikasi terapuetik pada usia >15 ta
Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik
Melakukan tugas limpah berupa pencabutan gigi
permanen
Melakukanakar tunggal
scalling dengan
supra infiltrasi
ginggival di polianesthesi
rawat
jalan
Melakukan penambalan glassionomer satu bidang
di poli rawatpencabutan
Melakukan jalan gigi persistensi di poli
rawat jalan
Menilai
Membuat Hygiene petugas
pencatatan dankesehatan
pelaporan gigi dan mulut
kegiatan
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut rawat
Mengindentifikasi masalah kesehatan gigi dan
jalan
mulut
Melakukan pengamatan epidemiologi gigi dan
mulut
Melakukan evaluasi kegiatan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut

per orang
 ukgs
ukgs yg seluruh
dijaring siswa ukgmd poli

0-5tahun 263 229 75 297.5 70 14 13 12

6-14 tahun 443 2517 5.5 614.5 2 2 4
>15 tahun 226 1607.5 190 1549.5 252 26 40 10

29.6
41 150
3 11
52 380
Rencana Kegiatan Bulanan
Bulan Januari
Tahun : 2015
I. Data Perorangan
Nama : RHOMA FADJAR KURNIAWAN A.mKg
NIP : 19830915 200501 1 004
Pangkat / Golongan : Penata Muda III / a
II. Pelaksanaan Butir Kegiatan
No.
Unsur Kegiatan Yang Dilaksanakan
1 2 3 4 5
Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi
dan mulut pada kelompok anak usia 0-5 tahun (prasekolah)
Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut kelompok anak usia 0-5 tahun ( pra sekolah)

Melakukan sterilisasi peralatan kesehatan gigi (hand instrument)

Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan

mulut pada kelompok usia 0-5 tahun
Melakukan Demonstrasi sikat gigi massal / bersama anak usia 0-5
tahun (pra sekolah)

Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 3

Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesehatan

gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 tahun (pra sekolah)
Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia
6-14 tahun

Melakukan pemeliharaan alat kesehatan gigi

Melakukan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

kelompok anak usia 6-14 tahun
Melakukan Demonstrasi sikat gigi massal / bersama kelompok anak
usia 6-14 tahun

Melakukan scalling supra ginggiva

Melakukan penambalan sementara kelompok anak usia 6-14 tahun

Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 2

Menerima konsultasi dari pasien masyarakat tentang pelayanan

asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun
Melakukan komunikasi terapuetik kelompok anak usia 6-14 tahun
dalam bentuk nasehat, saran atau instruksi
melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut
dasar umum
Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut kelompok anak 6-14 tahun
Melakukan tugas limpah berupa penambalan gigi dua bidang dengan
tambalan sewarna
Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut pada kelompok usia >15 tahun / masyarakat
Melakukan scalling supra ginggiva kelompok usia > 15 tahun /
masyarakat
Melakukan penambalan sementara pada kelompok usia > 15 Tahun /
masyarakat

Melakukan penambalan dengan metode ART

Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 1

Melakukan komunikasi terapuetik pada usia >15 tahun / masyarakat

Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut
dasar khusus
Melakukan tugas limpah berupa pencabutan gigi permanen akar
tunggal dengan infiltrasi anesthesi

Melakukan scalling supra ginggival di poli rawat jalan

Melakukan penambalan glassionomer satu bidang di poli rawat jalan

Melakukan pencabutan gigi persistensi di poli rawat jalan

Menilai Hygiene petugas kesehatan gigi dan mulut

Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut rawat jalan

Mengindentifikasi masalah kesehatan gigi dan mulut

Melakukan pengamatan epidemiologi gigi dan mulut

Melakukan evaluasi kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan

mulut
 Jabatan
Unit Kerja
Induk Organisasi

Jumlah Kegiatan Per

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Tanjung
Induk Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Brebes

Jumlah Kegiatan Per Hari

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30 31