Anda di halaman 1dari 15

Lampiran 20

PENILAIAN STANDAR PONKESDES

TAHUN……………………
DESA : ………………………………..................................…..
NAMA PONKESDES : …………………………../…......…………..………….
/PUSKESMAS
KABUPATEN/KOTA : ……………….....……………….............................…..

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI PENCAPAIAN


1 2 3 4 5
I ADMINISTRASI DAN
MANAJEMEN
A Kelembagaan dan Struktur - Ada, lengkap, SK Bupati/Walikota 2
Organisasi - Ada,sebagian, SK Kadinkes 1
- Tidak ada 0

B Visi, Misi dan Tujuan - Ada, ditempel di dinding dan 2


dipahami petugas
- Ada, dimasukkan file tidak ditempel 1
didinding, dipahami petugas
- Tidak ada 0

C
D. Alur Pelayanan - Ada, ditempel di dinding/ruangan 2
strategis dan mudah dilihat
- Ada, tidak ditempel dan tidak 1
mudah dilihat
- Tidak ada 0

D Biaya/tarif - Ada, ditempel di dinding/ruangan 2


strategis dan mudah dilihat
- Ada, tidak ditempel dan tidak 1
mudah dilihat
- Tidak ada 0

E Jenis Pelayanan - Ada, daftar jenis pelayanan UKP 2


dan UKM, dipampang
- Ada, daftar jenis pelayanan UKP 1
saja, dipampang
- Ada, dimasukkan dalam file/tidak 0
ada daftar jenis pelayanan

F Indikator Kinerja - Ada dokumen penilaian indikator 2


kinerja dan divisualisasi
- Ada dokumen penilaian indikator 1
kinerja, tidak divisualisasi
- Tidak ada 0

Standar Ponkesdes 86
G Uraian Tugas - Ada tupoksi bidan dan perawat di 2
ttd Kapus, difilekan dan dipahami
- Ada tupoksi bidan dan perawat di 1
ttd Kapus, difilekan tapi tidak
dipahami
- Tidak ada uraian tugas 0

H Perencanaan Kegiatan - Ada rencana kegiatan tahunan &5 2


tahunan untuk semua program,
dittd koordinator Ponkesdes dan
diusulkan ke Puskesmas/desa/
kelurahan
- Rencana kegiatan disusun, tapi 1
tidak lengkap
- Tidak Ada 0

I Rekam Medik - Ada lengkap, sesuai standar isi 2


rekam medis
- Ada Tidak lengkap 1
- Tidak ada 0

J Standar Operasional - Ada SOP pelayanan UKP dan 2


Prosedur UKM, dilaksanakan
- Ada SOP pelayanan UKP atau 1
UKM saja
- Tidak ada 0

K Informed Consent. - Ada form Informed Consent, diisi 2


- Ada form Informed Consent, tidak 1
diisi
- Tidak ada 0

L Surat Pelimpahan - Ada lengkap dan terdokumentasi 2


Pemeriksaan dan - Ada tidak lengkap 1
Pengobatan Tingkat Dasar - Tidak ada 0

M Hak dan Kewajiban Pasien - Ada, ditempel di dinding 2


- Ada, ifilekan, tidak ditempel di 1
dinding
- Tidak ada 0

SUBTOTAL I = 26
(ADMINISTRASI DAN
MANAJEMEN)

Standar Ponkesdes 87
II SUMBER DAYA DI
PONKESDES
A. Sarana Prasarana
1 Bangunan - Semua kriteria terpenuhi 2
a. Bangunan kuat dan utuh - 4-5 kriteria terpenuhi 1
b. Atap kuat - <4 kriteria terpenuhi 0
c. Ventilasi 20% luas lantai
d. Penerangan cukup
e. Lantai kedap air
f. Wastafel dengan air
mengalir

2 Pembagian ruangan
a.Ruang Tunggu - Ada 6 ruangan sesuai standar 2
b.Ruang pendaftaran dan - 4-5 ruangan 1
obat - <4 ruangan 0
c.Ruang bersalin dan nifas
d.Ruang periksa perawat
e.Kamar periksa bidan
f.Kamar Mandi/WC

3 Fasilitas sanitasi
a.Sarana Air - Ada, memenuhi syarat kesehatan 2
bersih(mengalir) (kualitas dan kuantiatas)
- Ada, tidak memenuhi syarat 1
kesehatan (kualitas dan kuantiatas)
- Tidak ada 0

b.Jamban - Ada, jamban sehat, septitank 2


- Ada, bukan jamban sehat, tanpa 1
septitank
- Tidak ada jamban/dialirkan ke 0
sungai
c.SPAL - Ada, dilakukan pemisahan limbah 2
cair medis dan domestik,
diresapkan, tidak mencemari
sumber air/dialirkan ke selokan
tertutup.
- Ada, tidak dipisahkan antara limbah 1
medis dan domestik, diresapkan,
mencemari sumber air/dibuang ke
saluran terbuka.
- Tidak ada 0
d.Sarana pembuangan - Ada, dipisahkan antara sampah 2
sampah medis dan non medis.
- Ada, tidak dipisahkan antara 1
sampah medis dan non medis.
- Tidak tersedia 0

Standar Ponkesdes 88
4 Kebersihan
a. Ruangan - Bersih, tertata rapi, ada daftar 1
inventaris ruangan
- Kurang bersih, tidak tertata, tidak 0
ada daftar inventaris ruangan
b. Peralatan kesehatan - Bersih, tertata rapi, dilakukan 1
sterilisasi, ada daftar inventaris
barang
- Peralatan terlihat kotor, tidak steril, 0
tidak ada daftar inventaris barang

5 Sarana Yankes
a. Mebeleir
1. Tempat tidur - Ada, >15 2
2. Lemari obat dan - Ada, 8-15 1
obat standar - Ada, <8 0
3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
6. Papan nama
ruangan
b. Peralatan kesehatan
7. Kit Bidan
8. Kit Perkesmas
9. Kit Posyandu
10. Kit Imunisasi
11. Timbangan bayi
12. Pengukur tinggi
badan dan berat
badan
13. Skreening kit
DDTK
14. Heachting set /set
rawat luka
15. Pengukur LILA
16. Pemeriksaan Hb
Sahli

6 Sarana/Media Penyuluhan - Ada, 3 jenis 2


- lembar balik - Ada, 1-2 jenis 1
- poster - Tidak ada 0
- leaflet

Standar Ponkesdes 89
7 Sarana Administrasi
(Pencatatan
dan Pelaporan)
1. Peta desa - Ada, >8, nomor 1-8 terpenuhi 2
2. Peta KIA - Ada, 4-7 1
3. Kartu status - Ada, <4 0
4. Buku KIA
5. Buku Register
/KOHORT
6. Form laporan program
UKP dan UKM
7. Kantong persalinan
8. Form Dokumentasi
Keperawatan
Individu, Keluarga,
Kelompok dan
Masyarakat
9. Peta KK rawan
10. Family Folder
11. Balok SKDN
12. Kantong Perkesmas

B Sumber daya Manusia


1 Jumlah tenaga perawat dan
bidan
- Bidan dan Perawat - Ada 1 bidan dan 1 perawat 2
- Hanya ada 1 bidan/1 perawat saja 1

2 Kelengkapan surat ijin


- Bidan - Mempunyai STR, SIPB, dan SIKB 2
- Tidak lengkap 0

- Perawat - Mempunyai STR dan SIPP 2


- Tidak lengkap 0

3 Domisili
a. Domisili bidan dan - Bidan dan Perawat tinggal di 2
Perawat wilayah kerja Ponkesdes
- Bila salah satu, Bidan atau Perawat 1
tinggal di wilayah kerja Ponkesdes
- tinggal di luar wilayah kerja 0
Ponkesdes

SUB TOTAL II (SUMBER 28


DAYA )

Standar Ponkesdes 90
III PROSES PELAYANAN
KESEHATAN DI
PONKESDES
A Waktu pelayanan/hari buka - 6-7 hari/minggu 2
- 4-5 hari/minggu 1
- <4 hari/minggu 0

B Jadwal kegiatan - Ada, terdokumentasi dan ditempel 2


- Ada, terdokumentasi, tidak ditempel 1
- Tidak ada 0

C Pelayanan Promosi
Kesehatan
1 Pembinaan Desa Siaga - 1x/bulan, ada bukti 2
Aktif dan Poskesdes - > 2 bulan sekali, ada bukti 1
- > 3 bulan sekali, atau tidak ada 0
bukti

2 Pengkajian PHBS rumah - Ada dan dianalisa 2


tangga - Ada, belum dianalisa 1
- Tidak ada 0

3 Penyuluhan kesehatan - Ada,>2x/bulan, ada bukti 2


pada kelompok yang ada - Ada 1x/bulan, ada bukti 1
di desa - Tidak ada 0

4 Pembinaan Posyandu - 100% Posyandu yang ada 2


- 60-99% Posyandu yang ada 1
- <60% Posyandu yang ada 0

D Pelayanan Kesehatan
Lingkungan
1 Pemantauan Rumah Sehat - Ada, rutin 1x/tahun 2
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0

2 Pemantauan akses minum - Ada, rutin 1x/tahun 2


berkualitas - Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0

3 Pemantauan akses jamban - Ada, rutin 1x/tahun 2


sehat - Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0

4 Pembinaan terhadap pen- - Ada, >3x/tahun 2


duduk yang mengakses air - Ada, 1-3x/tahun 1
minum yang berkualitas - Tidak pernah 0
dan jamban sehat

Standar Ponkesdes 91
5 Konseling kesehatan - Ada,>3 orang/hari 2
lingkungan - Ada, <3 orang/hari 1
- Tidak pernah 0

E Pelayanan Kesehatan Ibu


dan Anak serta Keluarga
Berencana
1 Pelayanan Kesehatan Ibu
a. Pelayanan ANC sesuai - Tercatat lengkap 2
standar - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0

b. Pelayanan risiko tinggi - Tercatat lengkap 2


bumi dan komplikasi - Tercatat tidak lengkap 1
kebidanan - Tidak tercatat 0

c. Pelayanan pertolongan - Tercatat lengkap 2


persalinan oleh tenaga - Tercatat tidak lengkap 1
kesehatan yang - Tidak tercatat 0
kompeten di fasilitas
kesehatan

d. Pelayanan ibu nifas - Tercatat lengkap 2


- Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0

2 Pelayanan Kesehatan Anak


a. Pelayanan kesehatan - Tercatat lengkap 2
neonatal - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0

b. Pelayanan kesehatan - Tercatat lengkap 2


neonatal risti/komplikasi - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0

c. Pelayanan kesehatan - Tercatat lengkap 2


bayi - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0

d. Pelayanan kesehatan - Tercatat lengkap 2


anak prasekolah - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0

e. Pelayanan KIA di luar - Tercatat lengkap 2


gedung - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0

Standar Ponkesdes 92
f. Pelaksanaan P4K - 4 Pokja aktif, ada dokumentasi 2
(Program Perencanaan - 2-3 Pokja aktif, ada dokumentasi 1
Persalinan & Pen- - Tidak dilaksanakan 0
cegahan komplikasi)

g. Pengembangan program - >3 dilaksanakan 2


- Kemitraan bidan - 1-2 dilaksanakan 1
&dukun - Tidak dilaksanakan 0

h. Penjaringan Kesehatan - Ada SK dan jadwal 2


siswa SD /MI/setingkat - Ada SK atau jadwal saja 1
yang melaksanakan - Tidak ada kegiatan 0
pemeriksaan
penjaringan kesehatan

3 Pelayanan Keluarga
Berencana
a. Pelayanan keluarga - Tercatat lengkap 2
berencana - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0

b. Ibu hamil yang - Tercatat lengkap 2


mendapat informasi - Tercatat tidak lengkap 1
HIV - Tidak tercatat 0

c. Pelayanan peserta KB - Tercatat lengkap 2


aktif dengan efek - Tercatat tidak lengkap 1
samping - Tidak tercatat 0

d. Pelayanan peserta KB - Tercatat lengkap 2


aktif dengan komplikasi - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0

e. Pelayanan peserta KB - Tercatat lengkap 2


aktif dengan kegagalan - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0

f. Pelayanan peserta KB - Tercatat lengkap 2


aktif yang mengalami - Tercatat tidak lengkap 1
drop out - Tidak tercatat 0

F Pelayanan Gizi
1 Pemetaan Keluarga sadar - Ada, lengkap 2
Gizi (Kadarzi) - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0

2 Data SKDN - Ada, lengkap 2


- Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0

Standar Ponkesdes 93
3 Pemantauan garam - Ada, lengkap 2
beryodium - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0

4 Pendataan ASI eksklusif - Ada, lengkap 2


- Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0

5 Pendataan status gizi - Ada, lengkap 2


berdasarkan KMS - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0

G Pelayanan Pencegahan dan


Pengendalian Penyakit
1 Pemberian Imunisasi - >85% 2
- 80-84% 1
- <80% 0

2 Imunisasi dasar lengkap - Desa UCI 2


pada bayi usia <1 tahun - Desa non UCI, 80-84% 1
- Desa non UCI, <80% 0

3 Penyelidikan epidemiologi - 100% dilakukan 2


<24 jam pada KLB - 90-99% dilakukan 1
- <90% dilakukan 0

4 Penemuan Balita terduga - >80% dari perkiraan 2


pnemonia - 75-79% dari perkiraan 1
- <75% dari perkiraan 0

5 Penemuan penderita diare - >70% dari target 2


- 50-70% dari target 1
- <50% dari target 0

6 Sarana dan prasarana - Tersedia oralit dan zinc 2


untuk penanganan - Tersedia oralit atau zinc saja 1
penderita diare - Tidak tersedia 0

7 Penemuan suspek - Melakukan penemuan suspek dan 2


penderita TB paru dilaporkan
- Melakukan penemuan suspek tapi 1
tidak dilaporkan
- Tidak ada penemuan 0

8 Penemuan suspek Kusta - Melakukan penemuan suspek dan 2


dilaporkan
- Melakukan penemuan suspek tapi 1
tidak dilaporkan
- Tidak ada penemuan 0

Standar Ponkesdes 94
9 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan PSN & PJB, ada jadwal 2
- Melakukan pemeriksaan jentik 1
tetapi tidak rutin
Tidak ada penemuan
- Tidak melakukan pemeriksaan 0
jentik

10 Mempunyai kader - Mempunyai kader Jumantik, terlatih 2


Jumantik (Juru Pemantau - Mempunyai kader Jumantik, belum 1
Jentik) terlatih
- Tidak mempunyai kader Jumantik 0

11 Pelayanan PTM pada


penduduk usia > 15 tahun
a. Pemeriksaan tekanan darah - >10 % 2
- 3- 9% 1
- < 3% 0

H Pelayanan Keperawatan
Kesehatan Masyarakat
1 Pendataan keluarga rawan - Ada data keluarga rawan 2
- Tidak ada data keluarga rawan 0

2 Peta keluarga rawan - Ada pemetaan keluarga rawan atau 2


risiko tinggi yang dipampang
- Ada pemetaan keluarga rawan atau 0
risiko tinggi yang dipampang

3 Kunjungan pembinaan ke - Ada dokumen dan ada jadwal 2


keluarga rawan lengkap
- Ada dokumen dan ada jadwal, tetapi 1
tidak lengkap
- Tidak ada 0

4 Kantong kunjungan - Ada hasil kunjungan tingkat 2


kemandirian I, II, III dan IV
- Tidak ada 0

I Pengobatan Dasar
1 Pengobatan kasus baru dan - Melakukan pengobatan dengan 2
kasus lama askep dan askeb baik di dalam
gedung maupun di luar gedung, data
lengkap
- Melakukan pengobatan dengan
askep dan askeb baik di dalam
gedung maupun di luar gedung, data
tidak lengkap
- Tidak ada askep dan askeb 0

SUB TOTAL III (PROSES 100


PELAYANAN)

Standar Ponkesdes 95
IV OUTPUT PELAYANAN
KESEHATAN DI
PONKESDES
A Pelayanan Promosi
Kesehatan
1 Pentahapan Desa Siaga - Aktif Purnama 2
Aktif - Aktif Pratama-Madya 1
- Belum Aktif 0

2 Strata Poskesdes - Purnama-Mandiri 2


- Madya 1
- Pratama 0

3 Cakupan Rumah Tangga - >50% 2


Sehat (Rumah Tangga - >30-49% 1
berPHBS) - <30% 0

4 Cakupan penyuluhan - 18-24 kali 2


kesehatan pada kelompok - 7-17 kali 1
- <6 kali 0

5 Cakupan Posyandu PURI - >64% 2


(Purnama- Mandiri) - 46-63% 1
- <46% 0

B Pelayanan Kesehatan
Lingkungan
1 Cakupan Rumah Sehat - >65% 2
- 50-64% 1
- <50% 0

2 Cakupan penduduk yang - >62% 2


dapat mengakses air - 50-62% 1
minum berkualitas - <50% 0

3 Proporsi penduduk atau - >64% 2


rumah tangga dengan - 50-64% 1
akses terhadap fasilitas - <50% 0
sanitasi yang layak
(jamban sehat)

C Kesehatan Ibu danAnak


1 Kesehatan Ibu
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - 97% 2
- 81- <97% 1
- < 81% 0
b. Cakupan Ibu Hamil - 87% 2
(K4) - 76- <87% 1
- < 76 % 0

Standar Ponkesdes 96
c. Cakupan penanganan - 80 % 2
komplikasi - 65- <80% 1
kebidanan - < 65% 0

d. Cakupan pertolongan - 94 % 2
persalinan oleh - 78-<94% 1
tenaga kesehatan - < 78 % 0

e. Cakupan pertolongan - 94 % 2
persalinan oleh - 78-<94% 1
tenaga kesehatan di - < 78 % 0
fasilitas kesehatan

f. Cakupan kunjungan - 94 % 2
nifas - 80- <94% 1
- < 80% 0

g. Deteksi risiko tinggi ibu - 10 % 2


hamil oleh masyarakat - 8-9% 1
- <8% 0

h. Deteksi risiko tinggi ibu - 20 % 2


hamil oleh nakes - 15- 19% 1
- < 15% 0

2 Kesehatan Anak
a. Cakupan Kunjungan - 95 % 2
Neonatal murni - 80- <95% 1
(KN 1) - < 80% 0

b. Cakupan Kunjungan - 93 % 2
Neonatal lengkap - 80- <93% 1
(KN lengkap) - < 80% 0

c. Cakupan penanganan - 80 % 2
komplikasi - 65- <80% 1
neonatal - < 65% 0

d. Cakupan pelayanan - 95 % 2
Bayi (paripurna) - 80- <95% 1
- < 80% 0

e. Cakupan pelayanan anak - 82 % 2


balita - 72- <82% 1
( paripurna ) - < 72% 0

Standar Ponkesdes 97
f. Cakupan pelayanan - 78 % 2
Anak Pra sekolah - 72- <78% 1
( paripurna ) - < 72% 0

g. Penjaringan siswa - 100 % 2


SD/MI & setingkat - 95- <100% 1
sederajat - < 95% 0

3 Pelayanan KB
a. Cakupan peserta - >66 % 2
Keluarga Berencana - 50- <66% 1
aktif - < 50% 0

b. Cakupan bumil yang - >35 % 2


mendapat informasi HIV - 15- <35% 1
- < 15% 0

D Pelayanan Gizi
1 Cakupan pemberian kapsul - > 80% 2
vit A 100.000 SI - 60- <80% 1
pada bayi( 6-11 bulan) - <60% 0

2 Cakupan pemberian kapsul - > 80% 2


vit A merah 2x - 60- <80% 1
Dalam 1 tahun pada Balita - <60% 0
(1-4 tahun)

3 Cakupan pemberian tablet - > 90% 2


tambah darah - 70- <90% 1
pada bumil - <70% 0

4 Cakupan ASI eksklusif - > 80% 2


- 60- <80% 1
- <60% 0

5 Cakupan balita (0-59 - > 85% 2


bulan) yng ditimbang - 60- <85% 1
(D/S) - <60% 0

6 Balita yang nak berat - > 80% 2


badannya (N/D) - 60- <80% 1
- <60% 0

7 Persentase balita BGM - <1% 2


terhadap yang ditimbang - 1- <3% 1
- > 3% 0

Standar Ponkesdes 98
E Pelayanan Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
1 Cakupan desa/kelurahan - Desa UCI 2
UCI - Desa Non UCI 0

2 Cakupan Imunisasi dasar - > 80% 2


lengkap pada bayi - 70- <80% 1
usia < 1 tahun sesuai - < 70 % 0
interval

3 Cakupan KLB yang - 100% 2


dilakukan penyelidikan - 90-99% % 1
epidemiologi < 24 jam - <90% 0

4 Posbindu PTM - Ada 1


- Tidak ada 0

5 Tim kesiapsiagaan bencana - Ada 1


- Tidak ada 0

6 Cakupan kasus Pneumonia - Ada data kasus 2


Balita - Ada tersangka tercatat 1
- Tidak ada 0

7 Penanganan penderita - 100 % 2


diare - 75-100% 1
- <75 % 0

8 Cakupan penderita diare - Diberi keduanya 2


pada balita diberi oralit dan - Diberi salah satu 1
atau zinc - Tidak diberi 0

9 Cakupan penderita - Ada penderita dan data 2


penderita TB paru - Ada penderita dan tidak ada data 1
- Tidak ada suspek/penderita 0

10 Cakupan kusta - Ada penderita tercatat 2


- Ada suspek tercatat 1
- Tidak ada suspek/penderita 0

11 Pemerikaan jentik DBD - Ada data pemeriksaan jentik rutin, 2


ada data, ABJ > 95%
- Ada pemeriksaan jentik tapi tidak 1
rutin, ada data, ABJ <95%
- Tidak ada pmeriksaan jentik 0

Standar Ponkesdes 99
12 Kader Jumantik (Juru - Ada dan aktif 2
Pemantau Jentik) - Ada dan sebagian yang aktif 1
- Tidk ada kader/kader aktif 0

13 Cakupan pemeriksaan
PTM pada penduduk usia
> 15 tahun
a. Tekanan darah - >10 % 2
- 3- 9% 1
- < 3% 0

F Keperawatan Kesehatan
Masyarakat
Keluarga rawan yang - >20% 2
dibina - 10-20% 1
- <10 % 0

G Pengobatan Dasar
Kasus baru dan lama yang - >15% 2
diobati baik dalam gedung - 5-15 % 1
maupun luar gedung - <5% 0
mendapat askep dan askeb

SUB TOTAL IV 92
(OUTPUT)

NILAI PONKESDES Nilai Bobot


maksimal

SUB TOTAL I (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN) .........


SUB TOTAL II (SUMBERDAYA) .........
SUB TOTAL III (PROSES PELAYANAN) .........
SUB TOTAL IV (OUTPUT) .........
JUMLAH NILAI = .........
Jumlah nilai yang diperoleh
NILAI PONKESDES = x Bobot
Nilai maksimal

KESIMPULAN:
BAIK/ CUKUP/KURANG MEMENUHI STANDAR

Tim Penilai:

1............................................

2............................................

Standar Ponkesdes 100