MONITORING PELAYANAN RADIOLOGI

RUMAH SAKIT SURYA ASIH PRINGSEWU

BULAN : TAHUN:
JENIS TID KET
INDIKATOR YA
MONITORING AK
Meja,Kursi,Almari DLL dalam kondisi bersih
Permukaan tidak berdebu
MANAJEMEN Tidak ada lawa-lawa
LINGKUNGAN Lantai kering,tidak licin
Ada tempat cuci tangan ( Berfungsi baik dan bersih )
Suhu 22 -26 ºc
Barang yang disimpan mudah diambil
MANAJEMEN Ada rotasi penyimpanan ( first in first out)
LINEN Ada kartu stok / cek disetiap barang
Penyimpanan barang rapih dan sesuai
Tersedia kotak sampah sesuai dengan kebutuhan
(kotak sampah infeksius dan non infeksius )
MANAJEMEN Sampah dimbil setiap hari ( Seftiboox di Buang jika
LIMBAH sudah ¾ bagian)
Sampah dibuang setiap hari sesuai jadwal
pembuangan
Tersedia APD sesuai dengan kebutuhan
MANAJEMEN Petugas memakai APD sesuai indikasi
APD APD yang yang tidak disposibel dibersihkan setiap
kali habis pakai
Mesin-mesin dalam kondisi bersih
MANAJEMEN Mesinradiologi dibersihkan setiap hari atau tampak
RADIOLOGI kotor dan ada bukti pembersihan.
Ada bukti manajemen kalibrasi alat

IPCN/IPCLN

( )
 MONITORING PELAYANAN UKO
RUMAH SAKIT SURYA ASIH PRINGSEWU

BULAN : TAHUN:
JENIS TID KET
INDIKATOR YA
MONITORING AK
Perabotan ( Meja, Almari, Kursi dll) bersih tidak ada
debu
Plafon dinding tidak berjamur
Tidak ada lawa-lawa
Lantai kering,bersih dan tidak licin
Ada tempat cuci tangan ( Berfungsi baik dan bersih )
Suhu kamar OK 20 -24 ºc
Tidak ada barang makanan dan minuman didalam
area OK
Petugas yang didalam ok tidak lebih dari 10 0rang
Tidak masuk keluar ruang Ok selama operasi
berlangsung
MANAJEMEN
Dilakukakan pebersihan setelah operasi selesai
LINGKUNGAN
( ngepel, swab peralatan dan perabotan dan
pembersihan dinding).
Ada AC HEPA dan berfungsi dengan baik dan ada
maintanence,filter diganti tiap 6 bulan
EXHAOUSE berada disisi bawah dan berfungsi
dengan baik
AC terpelihara tiap bulan dan ada kartu
pemeliharaanya,
Sandal ok tidak digunakan kekamar mandi
Sandal ok tidak berlubang depanya
OK dibersihkan setelah selesai oprasi sebelum operasi
selanjutnya

Almari linen ( baju ganti, Slimut , dan lain-lain bersih

bebas dari penyimpanan benda lain
MANAJEMEN
Linen bersih disimpan menurut jenisnya
LINEN
Ada kartu stok / cek disetiap barang
Linen bersih didistribusikan menurut ketentuan Fifo
Tidak memakai baju luar di rangkap seragam ok
Baju petugas ganti tiap kali SIFF
Linen Kotor Infeksius dan Non Infeksius dipisah

IPCN/IPCLN

( )
 MONITORING PELAYANAN FARMASI
RUMAH SAKIT SURYA ASIH PRINGSEWU

BULAN : TAHUN:
JENIS TID KET
INDIKATOR YA
MONITORING AK
Meja,Kursi,troli,Almari DLL dalam kondisi bersih
Permukaan tidak berdebu
Tidak ada lawa-lawa
MANAJEMEN
Lantai kering,bersih tidak licin
LINGKUNGAN
Jendela kaca bersih
Kardus obat/ alat yang dilantai di alasi palet dan
tertata rapi
Tidak ada makanan dan minuman ditempat
penyiapan obat
Tidak ada binatang fektor seperti kucing dll
Suhu ruangan 20-24 ºc

Tersedia kotak sampah sesuai dengan kebutuhan

(kotak sampah infeksius dan non infeksius )
Kotak smpah dalam kondisi bersih dan terlapisi olah
MANAJEMEN
kantong plastik yang sesuai jenis limbah
LIMBAH
Pembuangan sampah dilakukan setiap hari, sesui
dengan jam pembuangan
Ada Spilkit
Tersedia APD sesuai dengan kebutuhan
Petugas memakai APD sesuai indikasi
MANAJEMEN Cara memakai APD benar tidak mengantungkan
APD masker dileher
APD yang yang tidak disposibel dibersihkan setiap
kali habis pakai
Ada wastafel cucitangan dilengkapi, tisu, kotak
FASILITAS
sampah dan sabun
HANDS
Semua fasilitas befungsi dengan baik dan bersih
HYGIEN
Tersedia handsrub
Tidak ada obat kadaluarsa
Suhu penyimpanan obat sesuai dengan jenis obat
MANAJEMEN Ada bukti pengembalian obat keperusahaan farmasi
FARMASI yang mendekati kadaluarsa.
Tempat pembuatan puyer dalam kondisi bersih dan
kering (dibersihkan setiap kali pakai)

IPCN/IPCLN

( )