Anda di halaman 1dari 2

MR 3A-I/P.

DALAM/RI/2015

RSK Dr. Tadjuddin Chalid Makassar


Jl. Pajjaiang/Paccerakkang No. 67 Daya Makassar
Telp. (0411) 512902, Faksimile : (0411) 511011

PENGKAJIAN AWAL RAWAT INAP MEDIS


PENYAKIT DALAM

Ruangan : Tanggal : Jam:

No. Rekam Medik : .....................................................................................................................................................................................


Nama Lengkap : .............................................................................................................................................................................L / P
Tanggal Lahir : .....................................................................................................................................................................................

Rujukan : Ya, dari, RS ....................... Puskesmas........................ Dr. .............................. Lainnya ....


Diagnosa Rujukan ................................................................................................................................................................................
Tidak Datang Sendiri Diantar …………………………………………………..….

RiwayatAlergi : Tidak Ada Ada, Sebutkan 1. …………………………………………………………….…………………....


2. …………………………………………………………….……………………
3. …………………………………………………………….……………………

Dokter yang Memeriksa : ................................................................ Supervisor jaga : ................................................................................

ANAMNESA

1. Keluhan Utama: ......................................................................................................................................................................................


.................................................................................................................................................................................................................
2. Riwayat Penyakit Sekarang: ....................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
3. Riwayat Penyakit dahulu / Faktor Resiko:

Hipertensi DM PJK Asma Stroke Liver Ginjal TB Paru


Rokok Minum Alkohol Lain-lain ………………………………………………

Pernah dirawat Tidak Ya, Kapan ……………………. Di mana …………..………………. Diagnosis …………………………..

4. Riwayat Pengobatan (Termasuk obat yang sedang dikonsumsi) :


Nama Obat Dosis Waktu Penggunaan
1. ………………………………………. ………………….…………………. ………………………………………
2. ………………………………………. …………………………………….. ………………………………………
3. …………………………………........ ………………….…......………….. ………………………………………
4. …………………………………….… ………………………………..…… .………………………………………
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi Kencing Manis Jantung Asma Lainnya …………………………………………………

PENILAIAN NYERI
Nyeri : Tidak Ya: Lokasi: …………….……. Intensitas (0-10) ……

Jenis : Akut Kronis

Skor : ………………………………( Metode VAS/BPS/ NIPS/ FLACC)

TANDA-TANDA VITAL

Keadaan Umum : Baik Sedang Lemah Jelek, Gizi : Baik Kurang Buruk

GCS : E….... M….... V….….Tindakan Resusitasi: Ya Tidak


BB : ………… Kg TB:……… cm
Tensi: …………. mmHg, Nadi: …………. x/mnt
Respirasi: …….. x/mnt, Suhu Axila/Rektal: ………… OC/……………. OC

1/2
MR 3A-II/P.DALAM/RI/2015

RSK Dr. Tadjuddin Chalid Makassar


Jl. Pajjaiang/Paccerakkang No. 67 Daya Makassar
Telp. (0411) 512902, Faksimile : (0411) 511011

PENGKAJIAN AWAL RAWAT INAP MEDIS


PENYAKIT DALAM

PEMERIKSAAN FISIS

Mata :Anemis: Tidak Ada,Ikterus: Tidak Ada,Pupil: anisokor Isokor, diameter ........../.......... mm,
Udem Palpebrae : Tidak Ada
THT : Tonsil:…………………, Faring: ………………………, Lidah: ………………………., Bibir:…………......……......................
Leher : JVP: ………………….., Pembesaran KelenjarLimfe: Tidak Ada, ................................................
Kaku kuduk : Tidak Ada

Thoraks : Simetris Asimetris: ...................................................................................................................................


Cor : S1/S2 ……………………………. Reguler Ireguler, Murmur .......................................................................
Lain-lain :..............................................................................................................................................................................
Pulmo: Suara Nafas: ......................................, Ronchi: Tidak Ada ....................................................................
Wheezing : Tidak Ada, ............................................................................................................................

Abdomen : Distended: Tidak Ada, Meteorismus: Tidak Ada


Peristaltik : Normal Meningkat menurun Tidak ada, Asites: Tidak Ada
Nyeri Tekan: Tidak Ada, Lokasi: ...............................................................................................................
Hepar : .........................................................., Lien : ..........................................................................................
Extremitas : H akral Dingin Hangat Udem : Tidak Ada, .............................
Lain-Lain: ..............................................................................................................................................................
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOS KERJA/DIAGNOSA BANDING
1. Laboratorium:

TERAPI/TINDAKAN

2. EKG:

3. X-Ray:

RENCANA KERJA DISPOSISI

Boleh Pulang: Jam Keluar……….WITA Tanggal : ...............................


Kontrol Poliklinik : Ya; Tanggal: ............................................
Tidak

Dirawat di ruang: Intensif ............

Ruangan lain ……………………………….


DiReview oleh dokter yang merawat di Rawat Inap Tanda Tangan dan Nama Dokter
Makassar,
Tgl………………………………………………………

2/2