KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) DENGAN KEJADIAN

DIARE DI DESA PARDEDE ONAN KECAMATAN BALIGE TAHUN 2010

Kriteria Responden:
1. Apakah ibu mempunyai balita?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah sumber air bersih di rumah ibu?
a. Air PDAM
b. Air Sumur
c. Lainnya (air kemasan, air danau)
3. Apakah sumber air minum di rumah ibu?
a. Air PDAM
b. Air Sumur
c. Lainnya (air kemasan, air danau)
4. Apakah keluarga ibu mempunyai jamban?
a. Ya
b. Tidak

1. IDNTITAS RESPONDEN
1.Nomor Responden :
2.Nama :
3.Umur :
4.Pendidikan : 1. Tidak Sekolah
2. SD
3. SLTP
4. SLTA
5. Sarjana

5.Pekerjaan : 1. PNS
2. Wiraswasta
3. Petani
4. Ibu rumah tangga
6. Penghasilan : 1. < Rp 965.000
2. Rp 965.000 – Rp 1.500.000
3. > Rp 1.500.000 7.

7. Alamat :

II.PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

A.MENGGUNAKAN AIR BERSIH
1.Apakah sumber air bersih di rumah?
a. Air PDAM
b. Air Sumur
2. Jika sumber air berasal dari sumur, berapa jarak sumur dengan sumber pencemaran?
a. > 10 meter
b. < 10 meter
3. Jika sumber air berasal dari sumur, bagaimana keadaan sumur ?
a. Punya cincin dan lantainya kedap air
b. Tidak punya cincin dan air tergenang di lantai
4. Apakah air bersih yang digunakan memenuhi persyaratan fisik (tidak berbau, tidak berasa,
tidak berwarna) ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah ibu mencuci peralatan makan dan minum dengan sabun dan air bersih sebelum
digunakan?
a. Ya
b. Tidak