LAPORAN KASUS KELOLAAN

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA KLIEN Tn.E DENGAN MASALAH UTAMA

GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI PENDENGARAN

DI WISMA MADRIM RSJD Dr. AMINO GONDHOUTOMO SEMARANG

Pengkajian

Tanggal pengkajian : 13 Juni 2017

Tanggal dirawat : 30-05-2017

I. Identitas klien Identitas penanggung jawab

Nama : Tn.E Nama : Tn.M
Umur : 50 tahun Umur : 85 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Status : Belum Menikah Status : Menikah
Alamat : Semarang Alamat : Semarang
Pendidikan : SLTA Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor CM : 00070937
Ruang rawat : Wisma Madrim

II. Alasan masuk rumah sakit

Pasien diantar ke RSJD Dr.Amino Gondhoutomo oleh keluarga karena pasien
tidak mau makan, curiga saat makan dan merasa makanannya bau orang.

III. Faktor predisposisi

Pasien pernah dirawat di RSJD Dr.Amino Gondhoutomo Semarang sebanyak
7 kali, terakhir dirawat tanggal 08 Februari 2017. Pengobatan sebelumnya
kurang berhasil karena selama 2 bulan pasien menolak untuk minum obat dan
 kontrol setiap bulan sekali. Dalam keluarga pasien, tidak ada anggota keluarga
yang menderita gangguan jiwa.
PENGALAMAN MASA LALU YANG TIDAK MENYENANGKAN

IV. Pemeriksaan fisik

1. Tanda tanda vital
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 84 x/ment
Suhu : 36,70C
Pernafasan : 20x/menit
2. BB : 71 kg TB : 170 cm
3. Keluhan fisik : Pasien menyampaikan tidak mengalami keluhan fisik

V. Psikososial
1. Genogram
Berdasarkan pengkajian,genogram keluarga Tn.E sebagai berikut:

Keterangan:
 : perempuan : pasien : laki-laki

: meninggal : menikah : tinggal serumah

Tn. R merupakan anak pertama dari tiga bersaudara. Pasien belum

menikah. Pasien mengatakan penopang kebutuhan hidup dan penentu

keputusan yaitu orangtua pasien. Pasien mengatakan paling dekat dirumah

dengan bapaknya.

2. Konsep diri
a. Gambaran diri : Pasien mengatakan bersyukur tidak ada kecacatan di
tubuhnya.
b. Identitas diri : Pasien mengatakan seorang laki-laki yang belum
menikah.
c. Peran diri : Pasien mengatakan ikut berperan aktif dalam kegiatan
yang diadakan di bangsal misal mencuci piring, menyiram tanaman
dan mencuci kain pel.
d. Ideal diri : Pasien mengatakan ingin cepat sembuh, segera pulang
kerumah dan bekerja lagi di toko mebel orangtuanya.
e. Harga diri : Pasien mengatakan bahwa dirinya merasa senang di RSJ
karena banyak teman.
3. Hubungan sosial
Orang yang berarti untuk pasien yaitu bapak pasien. Pasien mengatakan
selama di masyarakat tidak aktif berperan dalam kegiatan gotong royong
ataupun yasinan. Hubungan sosial di bangsal baik, tidak ada hambatan
dalam berhubungan dengan teman-temannya dibuktikan pasien mengenal
dan mengingat nama semua temannya.
4. Nilai, keyakinan, spiritual
Pasien mengatakan sakit yang dialami karena sinting dan stres. Pasien
beragama islam. Kegiatan ibadah jarang dilakukan di rumah sakit.
VI. Status mental
1. Penampilan
Pasien berpenampilan cukup rapi, pasien tampak tenang. Pasien memakai
seragam RSJ. Rambut pasien pendek rapi, telinga pasien bersih, gigi
bersih.
2. Pembicaraan
Pembicaraan cukup cepat dan kurang jelas, nada suara pelan dan kurang
mampu memulai pembicaraan dengan orang lain. Saat menyendiri pasien
nampak bercakap-cakap sendiri tanpa suara. Pasien kurang mampu
memulai pembicaraan dengan teman-temannya dibangsal.
3. Aktifitas motorik
Aktifitas motorik aktif dalam kegiatan di bangsal biasa saja. Tidak banyak
kegiatan yang dilakukan pasien, hanya mengobrol dengan temannya dan
menonton TV.
4. Alam perasaan
Pasien mengatakan perasaannya senang dan gembira. Tampak raut muka
pasien datar tanpa ekspresi.
5. Afek dan emosi
Pasien saat dikaji termasuk afek tumpul yaitu diam dan hanya akan
melakukan kegiatan jika disuruh oleh perawat atau teman di bangsalnya.
6. Interaksi selama wawancara
Sikap pasien saat berinteraksi kooperatif, kontak mata ada tetapi mudah
beralih dengan melihat ke tempat lain, posisi duduk santai dilantai.
7. Persepsi sensori
Pasien mengalami halusinasi pendengaran. Pengkajian dari segi status
mental halusinasi didapatkan data persepsi halusinasi yaitu data subjektif
(DS) pasien mengatakan sering mendengar suara-suara orang laki-laki
mengajak sholat dan mengaji. Suara tersebut dapat muncul kapan saja.
Suara muncul pada saat pasien tidak melakukan aktivitas atau sedang tidak
diajak berinteraksi. Data objektif (DO) pasien kadang tampak berbicara,
 tertawa sendiri, berjalan mondar-mandir dan duduk diam menyendiri.
Pasien menunjukkan perilaku menggerakkan bibir tanpa suara.
8. Proses pikir
Pasien tidak terganggu proses pikirnya.
9. Isi pikir
Pasien tidak terganggu isi pikirnya.
10. Tingkat kedasaran
Pada saat interaksi pasien dalam keadaan sadar penuh (komposmentis),
orientasi terhadap waktu, orang dan tempat tepat. Pasien saat dikaji
mengatakan waktu siang hari, mengenal nama teman-teman dan perawat
yang merawat, dirawat di RSJ.
11. Memori
Memori jangka panjang pasien terganggu, dibuktikan dengan pasien tidak
mampu menceritakan pengalaman masa lalu yang dialaminya. Pasien
tidak mengalami gangguan memori jangka pendek karena pasien mampu
menceritakan kegiatan sehari-harinya di bangsal.
12. Tingkat konsentrasi berhitung
Pasien mampu berkonsentrasi dan berhitung sederhana. Pasien kadang
mengingkari halusinasi yang dialaminya. Pasien kooperatif selama
interaksi berlangsung, kontak mata ada tetapi mudah beralih dengan
melihat ke tempat lain.
13. Kemampuan penilaian
Saat dikaji pasien mengatakan halusinasi tidak dan harus dialihkan dengan
aktivitas seperti menyiram bunga, mencuci piring dan kain pel.
14. Daya tilik diri
Pasien tidak menyadari akan sakitnya. Pasien mengatakan dirinya sakit
stress dan kentir lalu dibawa ke RSJ Magelang.

VII. Kebutuhan persiapan pulang

1. Makan
 Berdasarkan pengkajian, pasien puas dengan pola makan sehari-hari. Saat
makan pasien bersama-sama dengan temannya dan sebelum sesudah
makan selalu berdoa bersama-sama. Frekuensi makan sehari 3x. Nafsu
makan meningkat. Saat makan nasi tidak berceceran dan pasien tidak
berbicara saat makan.
2. BAB/BAK
Pasien mengatakan BAB dan BAK di WC kamar mandi. Pasien tidak bau
pesing.
3. Mandi
Pasien mengatakan sehari mandi dua kali pagi hari bangun tidur dan sore
hari. Gosok gigi sesudah makan pagi dan sebelum tidur. Keramas
seminggu 2x. Memotong kuku 1 minggu sekali.
4. Berpakaian
Pasien terlihat rapi dalam berpakaian, mengambil pakaian tidak
berantakan, kancing dikancingkan rapi.
5. Istirahat dan tidur
Istirahat atau tidur pada malam hari pasien biasanya mulai tidur pukul
21.00 sampai dengan 04.30 WIB. Tidur pulas, tidak mimpi buruk dan
terbangun di malam hari.
6. Penggunaan obat
Pasien minum obat sehari dua kali, setelah makan pagi dan sesudah makan
malam. Obat yang diminum RPD, THP, Chlosapin, Asam folat.
7. Pemeliharaan kesehatan
Pasien dapat melakukan personal hygiene mulai dari mandi, toileting dan
berpakaian secara mandiri.
8. Aktivitas di dalam dan di luar rumah sakit
Aktivitas di bangsal pasien aktif dalam kegiatan di bangsal, misal
menyiapkan makan pagi hari, menyiram tanaman, mencuci piring dan kain
pel. Di luar bangsal pasien kurang mampu berinteraksi dan cenderung
diam.
 VIII. Mekanisme koping
Pasien kurang mampu mengawali pembicaraan dengan orang lain. Saat ini
pasien menyelesaikan masalahnya dengan meningkatkan aktifitas seperti
menyiram tanaman, mencuci piring dan kain pel, mengaji, melakukan jalan
pagi dan terapi aktifitas dibangsal.

IX. Aspek Medis

a. Diagnosis Medis: Skizofrenia Paranoid ( F 20.0)
b. Terapi: tanggal 02 September 2015
Risperidon (RPD) 2 mg/12 jam, Trihexyphenidyl (THP) 2 mg/12 jam,
Chlosapin 25 mg/24 jam, Asam folat 1/12 jam

X. Analisa data
Tgl/jam Data Diagnosis Paraf
02-09- DS : Pasien mengatakan sering mendengar Gangguan Persepsi
2015 suara-suara orang laki-laki mengajak solat dan Sensori :
11.00 mengaji. Suara tersebut dapat muncul kapan Halusinasi
saja. Suara muncul pada saat pasien tidak
melakukan aktivitas atau sedang tidak diajak
berinteraksi
DO : Pasien kadang tampak berbicara sendiri,
tertawa sendiri, berjalan mondar-mandir dan
duduk diam menyendiri. Pasien menunjukkan
perilaku menggerakkan bibir tanpa suara
02-09- DS : Keluarga mengatakan pasien mengamuk Resiko perilaku
2015 membunuh bapaknya sendiri kekerasan
11.00 DO : Terlihat tegang
XI. Pohon masalah

Resiko perilaku kekerasan

Halusinasi

Mekanisme koping tidak efektif

XII. Diagnosa keperawatan

1. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi
2. Resiko perilaku kekerasan
 XIII. Rencana tindakan keperawatan

Tgl/jam Diagnosis Tujuan Kriteria hasil Tindakan Rasional

02 Sep Gangguan TUM : Pasien Pasien - Bina hubungan 1. Agar pasien
2015 Persepsi dapat menunjukkan saling percaya menceritakan
11.00 Sensori : mengontrol tanda-tanda dengan semua
Halusinasi halusimasi yang percaya kepada menggunakan masalahnya tanpa
dialaminya. perawat : prinsip ada yang ditutupi
TUK 1 Ekspresi wajah komunikasi
1. Pasien dapat bersahabat, terapeutik
membina menunjukan
hubungan rasa senang, ada
saling kntak mata,
percaya mau berjabat
tangan,
menyebut
nama, duduk
bersebelahan,
bersedia
mengungkapka
n masalah yang
dihadapi
TUK 2 Pasien mampu - Diskusikan 1. Agar pasien
Pasien dapat menyebutkan dengan pasien mengetahui obat
memanfaatkan manfaat dan tentang apa yang
obat dengan baik kerugian minum manfaat dan diminum dan
obat, nama, kerugian tidak efeknya
warna, dosis, minum obat
 efek terapi dan - Pantau pasien 2. Memastikan obat
efek samping saat masuk dan tidak
obat penggunaan dibuang
obat 3. Memotivasi
- Beri pujian jika pasien untuk rajin
menggunakan minum obat
obat dengan
benar
TUK 3 dan 4 Pasien mampu - Adakan 1. Agar tercipta
Pasien dapat menyebutkan kontak sering hubungan BHSPP
mengenal isi, waktu, dan singkat yang saling kuat
halusinasinya, frekuensi, secara antara perawat
dapat situasi dan bertahap dan pasien
mengontrol kondisi yang - Observasi 2. Mengetahui
halusinasinya menimbulkan tingkah laku tingkah laku
halusinasi terkait dengan pasien
Pasien mampu halusinasinya
menyebutkan - Diskusikan 3. Mengetahui
tindakan untuk dengan pasien perasaan yang
mengendalikan apa yang dialami pasien
halusinasi, dirasakan jika saat halusinasi
mampu memilih terjadi muncul
dan halusinasi dan
memperagakan beri
cara mengontrol kesempatan
halusinasi, untuk
mampu mengungkapk
melaksanakan an
cara yang telah perasaannya
4. Mengetahui
dipilih, mampu - Diskusikan
mekanisme
mengikuti TAK dengan pasien
 apa yang koping pasien
dilakukan dalam
untuk menghadapi
mengatasi halusinasi
perasaan
tersebut
- Diskusikan 5. Membandingkan
tentang dampak baik dan
dampak yang buruk supaya
akan pasien memahami
dialaminya dampaknya
bila pasien
menikmati
halusinasinya
- Identifikasi 6. Melatih pasien
bersama pasien mengalihkan
cara/tindakan halusinasinya
yang dilakukan
jika terjadi
halusinasi
- Diskusikan 7. Agar pasien
cara baru untuk paham mengenaik
memutus/meng cara mengontrol
ontrol halusinasi
halusinya
dengan cara
menghardik
atau
mengalihkan
perhatian
- Bantu klien 8. Agar pasien dapat
 memilih cara menerapkan cara
yang sudah mengontrol
dianjurkan dan halusinasi sesuai
latih untuk kemampuan yang
mencobanya dimiliki
- Beri 9. Memberikan
kesempatan kesempatan
untuk pasien untuk
melakukan mencoba
cara yang
dipilih dan
dilatih
- Pantau 10. Memotivasi
pelaksanaan pasien untuk tetap
yang telah semangat
dipilih dan
dilatih jika
berhasil beri
pujian
- Anjurkan 11. Agar asien
pasien mengerti bahwa
mengikuti halusinasi hanya
terapi aktivitas suara yang tidak
kelompok, nyata sesuai
orientasi realita
realita, dan
stimulasi
presepsi
TUK 5 Keluarga setuju - Buat kontrak 1. Agar keluarga
Pasien dapat melakukan dengan tahu mengenai
dukungan dari pertemuan keluarga penyakit yang
 keluarga dalam dengan perawat untuk dialami pasien
mengontrol Keluarga paham pertemuan 2. Agar keluarga
halusinasinya mengenai - Diskusikan dapat
kondisi pasien dengan mengantisipasi
dan tindakan keluarga jika halunasinya
yang dilakukan mengenai muncul dirumah
saat kondisi pasien
halusinasinya
muncul
02 Sep Resiko TUM : pasien - Menunjukka - Bina hubungan 1. Agar pasien
2015 perilaku dapat n tanda-tanda saling percaya dapat
11.00 kekerasan mengontrol percaya mencerikatan
perilaku kepada secara terbuka
kekerasan perawat - Bantu pasien 2. Agar pasien
TUK 1 - Mampu mengungkapka merasa lega
1. Pasien dapat mencerikan n perasaan
membina penyebab marahnya
hubungan perilaku - Bantu pasien 3. Agar pasien
saling kekerasan mengungkapka mampu
percaya yang n tanda-tanda mengontrol
2. Pasien dapat dilakukan perilaku perilaku
mengidentifi - Mampu kekerasan yang kekerasan yang
kasi menceritakan dialaminya dialaminya
penyebab tanda-tanda - Diskusikan 4. Agar pasien
perilaku saat terjadi dengan pasien mampu
kekerasan perilaku perilaku mengontrol
yang kekerasan kekerasan yang perilaku
dilakukannya - Mampu dilakukannya kekerasan yang
3. Pasien dapat menjelaskan selama ini dialaminya
mengidentifi akibat tindak - Diskusikan 5. Agar pasien
kasi tanda- kekerasan dengan pasien mampu
 tanda yang akibat negative mengontrol
perilaku dilakukan (kerugian) perilaku
kekerasan - Mampu perilaku kekerasan yang
4. Pasien dapat menjelaskan kekerasan yang dialaminya
mengidentifi cara-cara dilakukannya
kasi jenis sehat - Diskusikan 6. Agar pasien
kekerasan mengungkap cara yang mampu
yang pernah nkan marah mungkin menghilangkan
dilakukannya - Mampu dipilih dan perilaku
5. Pasien dapat memperagak dianjurkan kekerasan yang
mengidentifi an cara pasien untuk dialaminya
kasi akibat mengontrol mengungkapka
perilaku perilaku n
kekerasan kekerasan kemarahannya
6. Pasien dapat - Keluarga - Latihlah pasien 7. Agar pasien
mengidentifi mampu memperagakan selalu mengingat
kasi cara merawat cara yang cara
konstruktif pasien sudaah menghilangkan
dalam dengan dipilihnya perilaku
mengungkap perilaku - Anjurkan kekerasan yang
kan kekerasan pasien dialaminya
kemarahan - Keluarga menggunakan 8. Agar pasien
7. Pasien dapat mampu cara yang mampu
mendemonstr mengungkap sudah dilatih menghilangkan
asikan cara kan rasa puas saat perilaku
mengontrol dalam marah/jengke kekerasan yang
perilaku merawat dialaminya
kekerasan klien - Diskusikan 9. Agar pasien
8. Pasien - Pasien pentingnya dapat memahami
mendapat mampu peran serta pentingnya
dukungan menjelaskan keluarga keluarga dalam
 keluarga dan sebagai proses
untuk menggunaka pendukung penyembuhan
mengontrol n obat sesuai pasien untuk
perilaku program mengatasi
kekerasan perilaku
9. Pasien dapat kekerasan
10. Agar keluarga
menggunaka - Diskusikan
dapat mengatasi
n obat sesuai potensi
perilaku
progam yang keluarga untuk
kekerasan yang
telah membantu
dilakukan oleh
ditetapkan pasien
pasien saat
mengatasi
berada di
perilaku
lingkungan
kekerasan
keluarga
- Jelaskan
11. Agar keluarga
pengertian,
pasien mampu
penyebab,
mengontrol
akibat, dan
perilaku
cara merawat
kekerasan yang
pasien perilaku
dialaminya
kekerasan yang
dapat
dilaksanakan
oleh keluarga
12. Supaya keluarga
- Peragakan cara
pasien paham
merawat pasien
dan mengerti
dengan
cara merawat
perilaku
pasien
kekerasan
13. Memvalidasi apa
- Berikan
yang telah
kesempatan
 keluarga untuk diperagakan
memeragakan
ulang
- Tanyakan 14. Mengetahui
perasaan respon perasaan
keluarga keluarga setelah
setelah diajarkan cara
mencoba cara menangani
yang dilatih perilaku
kekerasan
dirumah
- Jelaskan 15. Agar pasien
manfaat mengetahui
menggunakan pentingnya obat
obat secara
teratur dan
kerugian jika
tidak
menggunakan
obat
- Jelaskan pada 16. Agar pasien tahu
klien tentang obat dan manfaat,
jenis obat, efek samping
dosis yang obat yang
tepat, waktu dikonsumsi
pemakaian,
cara
pemakaian, dan
efek
sampingnya
 XIV. Catatan keperawatan
Tgl/jam Diagnosis Implementasi Evaluasi
02-09- Gangguan SP 1 S : Pasien mengatakan
2015 Persepsi 1. Mengidentifikasi jenis mendengara suara laki-laki
12.00 Sensori : halusinasi pasien mengajak mengaji
Halusinasi 2. Mengidentifikasi isi O: Pasien menunjukkan
halusinasi pasien perilaku menggerakkan bibir
3. Mengidentifikasi waktu tanpa suara dan cenderung
halusinasi pasien diam, kontak mata mudah
4. Mengidentifikasi frekuensi beralih
halusinasi pasien A : Pasien memiliki satu
5. Mengidentifikasi frekuensi kompetensi kontrol
halusinasi pasien halusinasi
6. Mengidentifikasi situasi P :
yang menimbulkan - Latihan bercakap-cakap
halusinasi dengan perawat
7. Mengidentifikasi respon -Ingatkan pasien cara kontrol
pasien terhadap halusinasi halusinasi dengan membaca
8. Melatih pasien cara kontrol koran
halusinasi dengan cara
menghardik
9. Membimbing pasien
memasukan dalam jadwal
harian
03-09- SP 2 S : Pasien mengatakan tidak
2015 1. Memvalidasi masalah dan mendengar suara
latihan sebelumnya O : Pasien dapat
2. Melatih pasien cara kontrol mengungkapkan perasaanya
 halusinasi dengan steelah diajak mengobrol,
berbincang dengan orang wajahnya tersenyum, muka
lain tidak terlihat tegang
3. Membimbing pasien A : Pasien memiliki dua
memasukan dalam jadwal kompetensi kontrol
harian halusinasi
P:
- Latihan pasien cara
kontrol halusinasi dengan
menghardik
- Ingatkan pasien bercakap-
cakap
04-09- SP 3 S : Pasien mengatakan sudah
2015 1. Memvalidasi masalah dan paham cara menghardik
latihan sebelumnya O : Terlihat paham, dapat
2. Melatih pasien cara kontrol mempraktekkan cara kontrol
halusinasi dengan kegiatan halusinasi dengan
yang biasa dilakukan menghardik
pasien A : Pasien memiliki tiga
3. Membimbing pasien kompetensi kontrol
memasukan dalam jadwal halusinasi
harian P:
- Melatih pasien minum
obat teratur
- Ingatkan pasien bercakap-
cakap dengan perawat atau
temannya
05-09- SP 4 S : Pasien mengatakan
2015 1. Memvalidasi masalah dan senang setelah bercakap-
10.00 latihan sebelumnya cakp, dan mengatakan obat
2. Menjelaskan cara kontrol biasa yang dikonsumsi yaitu
 halusinasi dengan teratur clozapin, RDP, THP dan
minum obat ( prinsip 5 haloperidol
benar obat) O:Paham mengenai obat
3. Membimbing pasien yang dikonsumsi, terlihat
memasukan dalam jadwal santai saat bercakap-cakap,
harian wajah tersenyum
A : Pasien memiliki empat
kompetensi kontrol
halusinasi
P:
- Ingatkan pasien cara
kontrol halusinasi dengan
kegiatan sesuai jadwal
harian
- Ingatkan pasien bercakap-
cakap
- Ingatkan pasien untuk
teratur minum obat